曹凱

有效的醫(yī)?？刭M(fèi)，不僅需要DRGs這種新的支付方式，從系統(tǒng)上建立起分級(jí)診療體系，更是迫在眉睫

醫(yī)保控費(fèi)越來(lái)越緊迫?；踞t(yī)保建立以后，中國(guó)醫(yī)療消費(fèi)空前釋放，政府在醫(yī)保上的財(cái)政投入水漲船高。2015年，醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼將近4300億元，這還不算在醫(yī)改和醫(yī)院建設(shè)方面的投入。

國(guó)民似乎也未受益很多，個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越高，看病難、看病貴的社會(huì)抱怨，未見(jiàn)明顯緩解。

全國(guó)醫(yī)保費(fèi)用支出連續(xù)多年超過(guò)兩位數(shù)增長(zhǎng)，部分年份竟然超過(guò)30%，這迫使北京、三明、金華等多地，開(kāi)始探索新的醫(yī)保支付方式。

然而，僅靠新的醫(yī)保支付方式不足以抑制飛速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，建立分級(jí)診療體系來(lái)配合控費(fèi)迫在眉睫。

美中不足的總額控制

在控費(fèi)壓力下，醫(yī)保給醫(yī)院加上一個(gè)“緊箍咒”——總額控制，患者的結(jié)算模式不變，但醫(yī)保給醫(yī)院設(shè)定年度醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)總額。

年終結(jié)算時(shí)，一旦醫(yī)院花錢(qián)超過(guò)設(shè)定的額度，醫(yī)保將會(huì)拒付超額部分，醫(yī)院自己承擔(dān)這部分“虧損”，醫(yī)保希望借此引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)控制過(guò)度醫(yī)療，節(jié)約醫(yī)保基金。

戴上這頂“緊箍咒”后，部分醫(yī)院常常把總額度分解到科室，科室再分解到醫(yī)生和患者頭上。因?yàn)轭~度層層分解，醫(yī)生一邊算賬一邊挑選患者，甚至不得不以各種理由婉拒部分患者入院，以維持費(fèi)用平衡。

總額控制的先鋒是上海。在執(zhí)行了三年后，2012年，上海市民秦嶺的父親治療癌癥過(guò)程中，遭遇強(qiáng)制被出院、不接收入院等痛苦的就醫(yī)經(jīng)歷，于是，他給上海市市委書(shū)記寫(xiě)了一封公開(kāi)信，引爆了對(duì)醫(yī)?？傤~控制的批評(píng)和反思。

當(dāng)醫(yī)院花完總額后，不得不婉拒住院患者，這樣的情況不僅僅在上海存在。

“醫(yī)保需要總額預(yù)算，這是沒(méi)有問(wèn)題的。不過(guò)，直接拿預(yù)算來(lái)支付，就是有問(wèn)題的?！北贬t(yī)三院醫(yī)保辦主任胡牧認(rèn)為，正是因?yàn)榭傤~控制太粗糙，各家醫(yī)院會(huì)對(duì)額度分配提出各種反對(duì)理由。

為了既留住患者，又控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，浙江金華的醫(yī)保系統(tǒng)引入新的方式——住院?jiǎn)未蜗揞~。

單次限額，根據(jù)醫(yī)院歷史住院均次費(fèi)用，測(cè)算未來(lái)一段時(shí)期內(nèi)的住院均次支付額度;而且不同醫(yī)院會(huì)有不同的單次限額?！拔覀冡t(yī)院?jiǎn)未巫≡合揞~是7500元?！苯鹑A當(dāng)?shù)匾患胰?jí)醫(yī)院醫(yī)生告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

7500元不夠一些危急重癥患者的住院費(fèi)，因此，金華醫(yī)保部門(mén)又和醫(yī)院協(xié)商，遴選出一些費(fèi)用較高的所謂“高額病種”，不受單次限額的限制。

盡管如此，還是有一些始料不及的特殊情況。一些患者雖然沒(méi)有達(dá)到“高額病種”標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用還是超過(guò)單次限額。權(quán)宜之計(jì)是，暫時(shí)安排患者先出院，過(guò)一段時(shí)間再入院。這給患者帶來(lái)諸多不便，患者不但會(huì)抱怨醫(yī)院，有時(shí)甚至直接去找醫(yī)保部門(mén)理論，讓各方十分為難。

總額控制和單次限額的“緊箍咒”，確實(shí)能激勵(lì)醫(yī)院控制醫(yī)生的診療行為，但在費(fèi)用分解過(guò)程中略顯粗糙，醫(yī)保支付需要新的方法。

分組管理的精細(xì)追求

在總額控制下，醫(yī)保支付需要用精細(xì)化的工具來(lái)測(cè)量和評(píng)估醫(yī)療服務(wù)，讓醫(yī)?；鸱峙溆袚?jù)可依。被寄予厚望完成這一使命的新的工具就是DRGs（Diagnosis Related Groups）。

DRGs是一種病例分組方法。它根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)等，將患者分組;在分組的基礎(chǔ)上，把病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)，同一組醫(yī)保支付相對(duì)固定的費(fèi)用給醫(yī)院。

如果醫(yī)院能夠通過(guò)改進(jìn)管理和診療流程，省下一部分費(fèi)用，就歸入醫(yī)院的盈利。

分組，使醫(yī)保費(fèi)用支付更精細(xì)。因?yàn)榉纸M之后，醫(yī)保結(jié)算時(shí)就能實(shí)現(xiàn)“同病同酬”。如臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)保把闌尾炎病例根據(jù)病情、治療方案、并發(fā)癥等分為八組，每組費(fèi)用定價(jià)不同。

盡管各地結(jié)算方法有差異，不過(guò)各地在測(cè)算每個(gè)病組的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，一般都是以病組歷史平均費(fèi)用為基礎(chǔ)。

北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院等北京六家大型三甲醫(yī)院DRGs支付試點(diǎn)中，選擇了108個(gè)病組。業(yè)內(nèi)人士稱(chēng)，這樣操作后，108個(gè)病組的醫(yī)療成本支出平均下降19%。

自2016年三明、金華等地將DRGs用于醫(yī)保支付后，金華醫(yī)保部門(mén)的資料顯示，同病組10天內(nèi)再住院比例從0.87%下降到0.72%，金華市第五醫(yī)院從2.76%下降到0.42%，認(rèn)為“分解住院現(xiàn)象有效降低”。

“DRGs是醫(yī)保支付改革方向，”浙江東陽(yáng)市人民醫(yī)院一位醫(yī)生告訴《財(cái)經(jīng)》記者，醫(yī)院希望員工早日習(xí)慣新的管理模式。不僅要求醫(yī)生按照DRGs要求填寫(xiě)病案，而且還增加編碼員等輔助人員。

金華將當(dāng)?shù)仄呒以圏c(diǎn)醫(yī)院18個(gè)月發(fā)生的20多萬(wàn)份住院病例，歸并成595個(gè)病組;在福建三明的DRGs分組探索中，醫(yī)保部門(mén)確定609個(gè)病組。兩地都相當(dāng)于建立起一個(gè)適合當(dāng)?shù)氐牟±纸M工具，在病例分組明確后，醫(yī)院將住院患者歸入病組。

兩地的特點(diǎn)是，在引入DRGs支付的同時(shí)，總額預(yù)算和預(yù)付制繼續(xù)保留，但總額預(yù)算在醫(yī)院間的分配是以DRGs分組來(lái)測(cè)量。

DRGs分組在執(zhí)行中，還是遭遇到一些特殊情況。以三明為例，精神科因?yàn)楸容^特殊，是按照床位日來(lái)支付。此外，三明醫(yī)保部門(mén)還允許存在一些無(wú)法歸入病組中的“變異”，但是要求控制變異率，“三級(jí)醫(yī)院各病種的變異率不得超過(guò)20%”。

金華也提出所謂“特病單議”規(guī)則。經(jīng)過(guò)醫(yī)院申請(qǐng)和雙方討論，醫(yī)保會(huì)對(duì)確實(shí)因病施治的復(fù)雜病例，按實(shí)支付超支的費(fèi)用。金華對(duì)醫(yī)院引入一些新技術(shù)持支持鼓勵(lì)的態(tài)度，新技術(shù)的費(fèi)用比較高，會(huì)通過(guò)協(xié)商機(jī)制按成本定價(jià)原則處理。

“疾病分組是一個(gè)動(dòng)態(tài)的體系。我們希望通過(guò)疾病分組，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，得到一個(gè)刻畫(huà)比較精準(zhǔn)的結(jié)果。DRGs分組還會(huì)周期性進(jìn)行調(diào)整。”金華市區(qū)醫(yī)保負(fù)責(zé)人說(shuō)。

對(duì)比臺(tái)灣DRGs多達(dá)1700多組，大陸試點(diǎn)醫(yī)院分組在六七百種左右，僅此衡量，國(guó)內(nèi)醫(yī)院DRGs的精細(xì)化管理，還有相當(dāng)長(zhǎng)一段路要走。

除了精細(xì)分組，另有一些漏洞要補(bǔ)。如簡(jiǎn)單手術(shù)病組，由于技術(shù)成熟，成本明確，手術(shù)費(fèi)用低，適用DRGs，但醫(yī)保定額偏低，醫(yī)院接太多這樣的手術(shù)，利潤(rùn)空間有限。醫(yī)保如何引導(dǎo)醫(yī)院將其分流，有待破解。

還有，一些危急重癥和大病，費(fèi)用高昂，醫(yī)保、醫(yī)院都頭疼，對(duì)這類(lèi)病種，醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo)的藥品和項(xiàng)目多，患者自費(fèi)比例很高，社會(huì)關(guān)注度高。這些病種可能還要部分保留按項(xiàng)目管理，醫(yī)保如何管理值得關(guān)注。

金華市中心醫(yī)院血液科和重癥醫(yī)學(xué)科恰好有不少類(lèi)似重病患者，前期運(yùn)行下來(lái)，醫(yī)生反映部分病例費(fèi)用存在超支。為此，金華醫(yī)保將在近期首次啟動(dòng)“特病單議”。

隨著試行逐步深入，中國(guó)的疾病分組和醫(yī)保管理將漸進(jìn)完善。

控費(fèi)需多管齊下

在DRGs之下，疾病歸類(lèi)分組涉及醫(yī)保分配的經(jīng)濟(jì)利益，以后勢(shì)必成為醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保博弈的新焦點(diǎn)。這場(chǎng)控費(fèi)博弈注定不會(huì)平順。

管理醫(yī)保基金一如烹小鮮，合理的費(fèi)用增長(zhǎng)和醫(yī)生自主性也應(yīng)尊重。如果醫(yī)保部門(mén)控費(fèi)力量過(guò)猛，會(huì)引發(fā)醫(yī)院和醫(yī)生反彈，這在其他國(guó)家和地區(qū)實(shí)施過(guò)程中，已經(jīng)有所暴露。

2016年，臺(tái)灣醫(yī)保部門(mén)打算推進(jìn)DRGs第三階段，最終實(shí)現(xiàn)全島覆蓋。盡管分組已經(jīng)比較細(xì)致，不過(guò)逐步加碼的控費(fèi)，引發(fā)醫(yī)生組織和醫(yī)院協(xié)會(huì)的全力抵制，至今仍然停滯。因?yàn)榕_(tái)灣醫(yī)保幾乎是唯一的服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者，議價(jià)優(yōu)勢(shì)大，控費(fèi)力度較大，引發(fā)行業(yè)的不安?！芭_(tái)灣醫(yī)生將到大陸就職”，臺(tái)灣醫(yī)療行業(yè)人士通過(guò)媒體渲染這一動(dòng)向，向醫(yī)保施壓。

合作與競(jìng)爭(zhēng)在DRGs問(wèn)題上交纏，臺(tái)灣的博弈還沒(méi)有完。

大陸醫(yī)院也可能發(fā)生類(lèi)似臺(tái)灣的問(wèn)題?！癉RGs不宜和收入直接完全掛鉤?！焙琳f(shuō)。

現(xiàn)在執(zhí)行DRGs的醫(yī)院，醫(yī)生的收入或多或少都與其緊密相連。為了在DRGs找到縫隙，醫(yī)生甚至可能“創(chuàng)造病例”。

比如，按DRGs考核，有手術(shù)難易度等指標(biāo)，醫(yī)生在病案填寫(xiě)時(shí)，如果把低難度診斷填成高難度診斷，就可以獲得更多考核分值，或者拿到更多醫(yī)保支付。因?yàn)椴课唤咏?jiǎn)單的眼科疾病可能被填成復(fù)雜的神經(jīng)科疾病，這被一些業(yè)內(nèi)人士稱(chēng)之為“高靠”。非專(zhuān)業(yè)人士難以發(fā)現(xiàn)其中的紕漏，即便是DRGs也不可能發(fā)現(xiàn)其中的誤差。

除了個(gè)人職業(yè)操守，在歐美，行業(yè)協(xié)會(huì)監(jiān)督、醫(yī)院管理等更加精細(xì)，可一定程度上避免這一問(wèn)題，中國(guó)缺乏這些聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

可見(jiàn)，中國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，固然可通過(guò)新的支付方式糾偏，但DRGs作為一種管理工具，難以承受博弈之重。

醫(yī)改需要的是系統(tǒng)變革。

DRGs能在歐美國(guó)家順暢運(yùn)行，依托于這些國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)體系，這是一種金字塔結(jié)構(gòu)體系：塔尖是大型醫(yī)療中心，中間是社區(qū)醫(yī)院，塔基是大量私營(yíng)診所和全科醫(yī)生。塔基的全科醫(yī)生是整個(gè)醫(yī)療體系的“守門(mén)人”，分流患者。

英國(guó)僅用10%的醫(yī)療費(fèi)用，支撐起80%以上的門(mén)急診業(yè)務(wù)（含大量日間手術(shù)），大部分的患者都在第一時(shí)間去找全科醫(yī)生看病，這樣小病都止于全科診所，節(jié)省醫(yī)院的資源，抑制了醫(yī)療費(fèi)用的攀升，其衛(wèi)生總費(fèi)用僅占GDP的8.5%。

中國(guó)醫(yī)療體系的問(wèn)題恰好是頭重腳輕，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有承擔(dān)起分診作用，患者習(xí)慣大病小病都直接奔赴大醫(yī)院。而且，基層衰弱還在持續(xù)。

2016年前11個(gè)月，中國(guó)三級(jí)醫(yī)院的門(mén)急診人次增加7.5%;而包括社區(qū)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所等在內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診人次反而下降了0.6%。

大病小病通吃的大型公立醫(yī)院，患有“大企業(yè)病”，內(nèi)部管理成本高，設(shè)備的配置也是最好的，本來(lái)這些設(shè)備是為了有較高難度的病癥，但患者小病也聚集在大醫(yī)院，類(lèi)似的行為都推高了中國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用。

因此，在引入DRGs的同時(shí)，還需要依靠分級(jí)診療體系建設(shè)，將大醫(yī)院患者分流出來(lái)，兩者結(jié)合才能一定程度上控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。