劉翠霞

【中圖分類號】R473.6 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）03--02

膽囊結(jié)石是一種常見的疾病，近年來隨著營養(yǎng)、衛(wèi)生狀況的改善，膽囊結(jié)石的比率逐年增加。膽石按所含成分分為3類：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合結(jié)石。膽囊結(jié)石在臨床上分為3期，為無癥狀期、癥狀期和伴并發(fā)癥期。目前，臨床上治療方法較多，有溶石療法、體外震波碎石法、經(jīng)皮膽囊切開取石術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、傳統(tǒng)膽囊切除等。

1.護理評估

1.1 健康史。了解病人的飲食習(xí)慣，既往有無反酸、噯氣、上腹飽脹和類似發(fā)作史，家族中有無類似疾病史。

1.2 臨床表現(xiàn)?？梢蚪Y(jié)石的大小、部位、性質(zhì)，有無梗阻、感染等而不同。僅在體檢、手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石，稱為靜止性膽囊結(jié)石。單純性膽囊結(jié)石、無梗阻和感染時，常無臨床癥狀或僅有輕微的消化系統(tǒng)癥狀。當(dāng)結(jié)石嵌頓時，可出現(xiàn)下列癥狀和體征。

（1）腹痛：常發(fā)生于進油膩飲食后，膽囊收縮，結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，膽汁排空受阻，膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊強力收縮而出現(xiàn)右上腹部突發(fā)劇烈絞痛。疼痛為陣發(fā)性，可向右肩胛部或背部放射，伴有惡心、嘔吐和發(fā)熱。病人右上腹部有壓痛和肌緊張。有時可在右上腹部觸及腫大而有觸痛的膽囊。若膽囊穿孔，疼痛程度加重。右上腹部肌緊張范圍擴大，有明顯壓痛、反跳痛。檢查者將左手平放于病人的右肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人慢慢深吸氣，使肝臟下移，若因拇指觸及腫大膽囊發(fā)生疼痛而突然屏氣，稱為Murphy征陽性。

（2）消化道癥狀：常伴有惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹部不適等非特異性消化道癥狀。

（3）Mirizzi綜合征：較大的結(jié)石長時間嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，尤其膽囊管與膽總管平行時，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎和梗阻性黃疸。

（4）中毒癥狀：隨膽囊炎癥反應(yīng)程度，病人表現(xiàn)出不同程度的體溫升高、脈搏加速等感染征象，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性中毒癥狀。

2.輔助檢查

（1）B超檢查：重點了解膽囊大小、壁的光滑度、與周圍臟器組織的關(guān)系、結(jié)石是否充滿膽囊，以估計膽囊手術(shù)的難度，特別是對膽囊壁的測量。膽囊壁的厚度間接反映膽囊的炎癥程度，膽囊壁超過0.4cm就說明膽囊炎癥較重。

（2）膽管系統(tǒng)相關(guān)檢查及血生化檢查，口服膽道造影可證實膽囊結(jié)石。

3.治療原則

（1）手術(shù)治療：切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法，但對無癥狀的膽囊結(jié)石，一般無須立即手術(shù)切除膽囊，只需觀察和隨診。適應(yīng)證：①結(jié)石直徑超過2cm。②膽囊萎縮或瓷樣膽囊。③B超提示膽囊局限性增厚。④病程超過5年，年齡在50歲以上的女性病人。⑤結(jié)石嵌頓于膽囊頸部。根據(jù)病情選擇經(jīng)腹或腹腔鏡做膽囊切除術(shù)。

腹鏡膽囊切除術(shù)（LC）是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3～4個小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點，已得到迅速普及。其手術(shù)適應(yīng)證與開腹膽囊切除術(shù)基本相同，但還不能完全替代開腹膽囊切除術(shù)，尤其當(dāng)腹腔鏡探察發(fā)現(xiàn)膽囊周圍嚴(yán)重粘連時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。禁忌證有：①不能排除膽囊癌變者。②合并膽管狹窄。③腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染。④凝血功能障礙及出血傾向。⑤合并妊娠。⑥既往有腹部手術(shù)史，疑有腹腔廣泛粘連者。

（2）非手術(shù)治療：對合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人，可采取對癥處理。

4.護理措施

術(shù)前知道病人清潔腹部皮膚，修剪指甲，避免抓傷皮膚，常規(guī)備皮更衣，并以精活松節(jié)油擦洗臍部至干部無污垢；2.向病人宣教切口感染的臨床表（紅、腫、熱、痛、滲血、滲液）；.向病人介紹引流管的目的及重要性，并正確護理腹部引流管，（妥善固定，防止扭曲，脫出；按時擠壓引流管，并觀察引流液的量、色、質(zhì)，引流袋不宜超過腹平面）；

4.1 術(shù)前護理：測定T.P.R.BP觀察腹部體征及有無寒戰(zhàn)高熱。進清淡、易化的飲食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行飲食，避免暴飲暴食。配合術(shù)前準(zhǔn)備。

4.2 術(shù)后緩解疼痛

（1）加強觀察，觀察疼痛的程度、性質(zhì)；發(fā)作的時間、誘因及緩解的相關(guān)因素；與飲食、體位、睡眠的關(guān)系；腹膜刺激征及Murphy征是否陽性等，為進一步治療和護理提供依據(jù)。

（2）針對病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、誘因、緩解和加重的因素，有針對性地采取措施以緩解疼痛。先用非藥物緩解疼痛的方法止痛，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，并評估其效果。

（3）指導(dǎo)病人臥床休息，采取舒適臥位。指導(dǎo)其有節(jié)律地深呼吸，達到放松和減輕疼痛的效果。

4.3 改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)

（1）入院后即準(zhǔn)備手術(shù)者，禁食、休息，并積極補充液體和電解質(zhì)，以維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

（2）非手術(shù)治療者根據(jù)病情決定飲食種類。營養(yǎng)不良會影響術(shù)后傷口愈合，應(yīng)給予高蛋白、高糖、高維生素、低脂的普通飲食或半流質(zhì)飲食。不能經(jīng)口進食或進食不足者，可經(jīng)胃腸外途徑補充，以維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。

5.小結(jié)

注意休息，半月后從事輕體力勞動，一月后恢復(fù)正常勞動，避免重體力勞動；養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，以清淡、易消化。少脂肪為宜，還應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，不能暴飲暴食，晚餐不宜進食過多油膩音頻，不要生食海鮮。在學(xué)習(xí)膽囊結(jié)石患者護理病例中，我們更多的不是在于如何治療膽囊結(jié)石，而是如何預(yù)防膽囊結(jié)合，隨著生活條件的改善，人們飲食越來越好，結(jié)石的發(fā)病率也不斷上升，健康宣教變的尤為重要。預(yù)防結(jié)石最重要的就是飲食要有規(guī)律，不能暴飲暴食活饑一頓。不要食過多高脂食品，防止肥胖，注意飲食衛(wèi)生。

參考文獻

[1]陸以佳主編.外科護理學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：338.

[2]曹偉新，李樂之.外科護理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，306-305.