袁曉丹，姚 平，劉 超，樓青青

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京 210028）

個體化行為干預(yù)對2型糖尿病患者1年效果評價

袁曉丹，姚 平，劉 超，樓青青

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京 210028）

目的 評價個體化行為干預(yù)對2型糖尿病患者血糖控制、自護(hù)行為、自我效能及授權(quán)能力的影響。方法 將108例2型糖尿病患者按隨機信封法分為觀察組55例與對照組53例。兩組患者入組時均接受糖尿病教育、每月1次的面訪或電話隨訪，對照組僅了解患者情況，給予適當(dāng)指導(dǎo)，不做具體行為干預(yù)；觀察組接受由糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)的個體化行為干預(yù)，根據(jù)患者的自身情況為其制定行為干預(yù)目標(biāo)，定期隨訪評價既定計劃實施情況，進(jìn)行下一步計劃的制定。在入組時、干預(yù)6個月和12個月時檢測患者糖化血紅蛋白，入組時及干預(yù)12個月后填寫糖尿病自我管理行為量表、糖尿病管理自我效能量表及糖尿病授權(quán)簡化量表，并進(jìn)行比較。結(jié)果 干預(yù)6個月、12個月觀察組患者糖化血紅蛋白較入組時均降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)6個月觀察組糖化血紅蛋白改善優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)12個月后，患者的糖尿病自我管理行為量表總分、糖尿病管理自我效能量表總分及糖尿病授權(quán)簡化量表總分，觀察組均優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 以行為干預(yù)為核心的個體化管理能改善2型糖尿病患者的血糖控制，提高患者的自我管理能力。

糖尿病；個體化；行為干預(yù)

糖化血紅蛋白（HbA1c）是評價長期血糖控制的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)檢測方法下的HbA1c正常值為4%～6%，HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)[1]。據(jù)我國2003年、2004年、2006年大中城市醫(yī)院門診的調(diào)查表明，僅有四分之一的糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)（＜6.5%）[2]。糖尿病教育可以增強患者治療的依從性，改善糖尿病控制狀況，提高患者的生存質(zhì)量[3]。目前，我國糖尿病教育仍存在缺乏持續(xù)支持，長期管理效果欠佳的問題[4]。多項研究表明，對糖尿病患者進(jìn)行個體化行為干預(yù)和管理后，可降低HbA1c[5-6]，減少醫(yī)療費用[7]，有效改善中老年患者的高血壓、高血脂及高血糖狀態(tài)，提高患者的自我管理能力[6，8-9]。本研究旨在結(jié)合我國國情，將以行為干預(yù)為核心的個體化管理應(yīng)用到2型糖尿病患者教育管理中，探索其對國內(nèi)2型糖尿病患者的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；年齡≥18歲；2型糖尿病病史≥3個月；無認(rèn)知和行為障礙，能進(jìn)行有效溝通；定點本院門診就診；自愿參加；排除患有嚴(yán)重的并發(fā)癥及合并疾病者和妊娠期患者。采用系統(tǒng)抽樣法，納入2012年4月至12月患者120例，采用隨機信封法分為觀察組和對照組各60例。研究過程中，觀察組脫落5例，對照組脫落7例，兩組脫落率之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例（%）

1.2 方法 患者入組時，均由獲得資質(zhì)認(rèn)證的糖尿病?？谱o(hù)士給予一對一糖尿病教育，內(nèi)容參照“中國糖尿病防治指南（2013年版）”[1]，包括飲食、運動、藥物、自我監(jiān)測、胰島素注射、低血糖的防治及并發(fā)癥等方面。對照組和觀察組分別由1名糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)隨訪。

1.2.1 對照組 糖尿病?？谱o(hù)士每月對患者進(jìn)行面訪或電話回訪，了解其體質(zhì)量變化、血糖控制情況、用藥情況、是否發(fā)生低血糖等，完成回訪記錄，并對患者所提的問題做出解答，不給予具體個體化行為干預(yù)，必要時轉(zhuǎn)診醫(yī)生。

1.2.2 觀察組 遵循行為干預(yù)流程（見圖1）。糖尿病?？谱o(hù)士每月面訪或電話回訪患者，發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，則根據(jù)不同患者的不同問題，遵循由主要到次要，由易到難的原則，從飲食、運動、用藥、監(jiān)測、心理等不同方面進(jìn)行個體化行為目標(biāo)設(shè)定及實施，必要時轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生、營養(yǎng)師、運動康復(fù)醫(yī)生及心理醫(yī)生處。

圖1 行為干預(yù)流程

1.2.2.1 系統(tǒng)評估 運用授權(quán)理念[10]，以患者為中心進(jìn)行溝通。由患者匯報其飲食、運動、自我監(jiān)測、用藥等情況，結(jié)合目前疾病控制情況，發(fā)現(xiàn)存在的問題，為行為目標(biāo)的制定提供個體化的依據(jù)。在此階段，患者出現(xiàn)的問題往往有2～3個以上，與患者一起討論，發(fā)現(xiàn)最主要的問題，針對最主要的問題設(shè)定第一步目標(biāo)計劃。

1.2.2.2 設(shè)定行為目標(biāo)并實施干預(yù) 行為目標(biāo)包括長期和短期目標(biāo)，長期目標(biāo)包括全年的診療計劃和達(dá)標(biāo)要求（每3個月檢測HbA1c，1年1次并發(fā)癥篩查等），短期目標(biāo)為根據(jù)患者存在的問題進(jìn)行干預(yù)時設(shè)定的目標(biāo)。干預(yù)過程中注重個體化、易被接受及可持續(xù)，并適當(dāng)運用易掌握的技巧。如漏服藥事件，原因可能為忘記服藥、未及時購藥及自己認(rèn)為用藥無效隨意停藥等，對不同的原因給予不同的干預(yù)。忘記服藥，指導(dǎo)使用小藥盒，分別標(biāo)注早、中、晚，將1周藥物放于小藥盒中，并將小藥盒置于最明顯處。未及時購藥的患者，根據(jù)患者用藥劑量，設(shè)定回訪時間，提醒購藥，逐步培養(yǎng)其提前購藥的意識及習(xí)慣。對于自己認(rèn)為用藥不能改變其血糖的患者，分析血糖控制不佳的原因，共同找出影響血糖的相關(guān)因素，予以干預(yù)。

1.2.2.3 評價反饋 隨訪評價患者既定計劃完成情況，如目標(biāo)達(dá)成則進(jìn)入下一個行為目標(biāo)的制定，未達(dá)成，幫助患者分析尋找原因，根據(jù)患者具體情況，修改制定下一步計劃及目標(biāo)。

1.3 效果評價

1.3.1 評價工具

1.3.1.1 糖尿病自我管理行為量表（Summary of Diabetes Self Care Action，SDSCA） 此量表由美國學(xué)者Deborah等于2000年修訂，用于評估糖尿病患者自我管理行為。萬巧琴等[11]對量表進(jìn)行了翻譯和修改，并進(jìn)行了信效度分析。翻譯后量表由11條目組成，反映患者飲食（4條目）、運動（2條目）、血糖監(jiān)測（2條目）、足部護(hù)理（2條目）及用藥依從性（1條目）5方面內(nèi)容。其中10條目為正向題，1條目為反向題，每條目按0～7分8級計分，總分0～77分，得分越高提示自我管理行為越好。量表整體的 Cronbach’s α系數(shù)為0.62，重測信度為0.83，表明SDSCA中文版具有較好的信、效度，適宜作為國內(nèi)2型糖尿病患者自我管理行為的評估工具。

1.3.1.2 糖尿病管理自我效能量表（Diabetes Management Self-efficacy Scale，DMSES） 此量表由德國Schwarzer等于1981年編制完成，測量個體應(yīng)對各種環(huán)境的挑戰(zhàn)或面對新事物時的自信心。量表共20條目，分飲食（11條目）、運動（2條目）、用藥（2條目）、監(jiān)測（5條目）4維度。每條目按0～10分11個等級評分，總分值0～200分，分?jǐn)?shù)越高代表自我效能越高。彭鑫等[12]對中文版量表進(jìn)行了信效度分析，得出 DMSES的Cronbach’s α系數(shù)為0.93，平均條目間的相關(guān)性為0.4，表明DMSES可以反映糖尿病患者的自我效能。

1.3.1.3 糖尿病授權(quán)簡化量表（Diabetes Empowerment Scale-Short Form，DES-SF） 此量表由Anderson等[13]研制，測量糖尿病患者在心理社會方面的自我效能。胡貝貝等[14]對某三級甲等醫(yī)院141例糖尿病住院患者進(jìn)行調(diào)查研究，得出DES-SF中文版Cronbach’s α系數(shù)為0.848，重測信度為0.817，表明該量表具有良好的信效度。量表包括8條目，條目1：在照顧我的糖尿病時，我清楚自己在哪些方面做得不夠好（例如，在飲食控制、體育鍛煉、用藥、監(jiān)測血糖等方面）；條目2：我能夠?qū)⒖刂铺悄虿〉哪繕?biāo)變成行得通的具體計劃；條目3：為了實現(xiàn)控制糖尿病的目標(biāo)，我會嘗試不同的辦法克服所遇到的困難；條目4：面對患糖尿病這一事實，我仍能想辦法保持樂觀心態(tài)；條目5：我知道一些好的辦法以減輕糖尿病帶來的壓力；條目6：在需要的時候，我會尋求幫助和支持以更好地照顧自己的糖尿?。粭l目7：我知道支持自己照顧糖尿病的信念與動力是什么（如為了長壽，為了減輕家庭負(fù)擔(dān)，為了看到孫子結(jié)婚等）；條目8：我對于自己有充分的了解，知道選擇適合自己的方式來照顧我的糖尿病。采用Likert 5級評分法，“非常不同意、有些不同意、中立、有些同意、非常同意”分別計“1分、2分、3分、4分、5分”。量表總分為8個條目得分的總分；分值越高，授權(quán)能力越高。

1.3.1.4 HbA1c HbA1c通?？梢苑从郴颊呓?～12周的血糖控制情況。部分國家將其作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。本研究采用高壓液相法檢測。標(biāo)準(zhǔn)檢測方法下的HbA1c正常值為4%～6%，在治療之初建議每3個月檢測1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個月檢查1次[1]。

1.3.2 評價方法 在入組時、干預(yù)6個月及12個月后各檢測HbA1c 1次。入組時及干預(yù)12個月后分別測評SDSCA、DMSES和DES-SF，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放調(diào)查表及測評量表，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，向患者講解填寫量表的意義和目的，指導(dǎo)填寫方法，填寫完成由調(diào)查員統(tǒng)一收回。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0對錄入資料進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。用Shapiro-Wilk法對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，對一般資料進(jìn)行單因素分析，若變量為正態(tài)分布，則用t檢驗或方差分析；非正態(tài)分布，采用Mann-Whitney U檢驗或 Kruskal-Wallis H檢驗。對DES-SF、DMSES及SDSCA量表得分，代謝指標(biāo)進(jìn)行分析，若變量為正態(tài)分布，組內(nèi)采用配對t檢驗，組間采取獨立樣本t檢驗；若為非正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗。以α=0.05作為檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者HbA1c值比較 兩組患者各時段HbA1c值見表2；兩組間各時段差值比較見表3。

表2 兩組患者各時段HbA1c值%

表3 兩組間各時段HbA1c差值比較 %

2.2 干預(yù)前及干預(yù)12個月后兩組患者SDSCA評分 見表4。

表4 干預(yù)前及干預(yù)12個月后兩組患者SDSCA評分 分

2.3 干預(yù)前及干預(yù)12個月后兩組患者DMSES評分 見表5。

表5 干預(yù)前及干預(yù)12個月后兩組患者DMSES評分 分

2.4 干預(yù)前及干預(yù)12個月后兩組患者DES-SF評分 見表6。

表6 干預(yù)前及干預(yù)12個月后兩組患者DES-SF評分比較 分

3 討 論

3.1 個體化行為干預(yù)可以改善血糖控制 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月時，觀察組HbA1c較入組時降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組HbA1c反較入組時稍有升高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)12個月后，兩組患者HbA1c均較入組時下降，觀察組組內(nèi)比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組組內(nèi)比較無統(tǒng)計學(xué)意義。在干預(yù)6個月時，觀察組與對照組HbA1c變化進(jìn)行組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組；干預(yù)12個月時，兩組HbA1c變化組間比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組HbA1c值進(jìn)一步下降。說明觀察組患者HbA1c的改善優(yōu)于對照組，與國外研究結(jié)果一致[5-6]。這與個體化行為干預(yù)實施后患者對待疾病的態(tài)度改善及有效行為改變有關(guān)，患者對疾病的認(rèn)識增加且更加客觀，在應(yīng)對疾病時信心度增加；而對照組患者對疾病的態(tài)度從教育后短時間重視，長時間后又逐漸淡漠，忽視疾病的控制，導(dǎo)致控制不佳有關(guān)。兩組患者6個月至12個月階段HbA1c變化值的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.614），這可能與研究過程中每月予對照組隨訪，雖然沒有給予個體化行為干預(yù)方案，但對患者卻是一種提醒，使得患者對疾病的關(guān)注度提高，間接促進(jìn)患者自我管理行為的改變，從而改善其血糖控制情況有關(guān)。

3.2 個體化行為干預(yù)促進(jìn)自我管理行為的改變目前糖尿病患者普遍存在疾病得到控制后便放松警惕，不注意行為改變的維持，導(dǎo)致血糖反反復(fù)復(fù)，疾病控制不佳。以行為干預(yù)為核心的個體化管理重視定期的隨訪、互動，以保證計劃的實施，幫助患者識別和避免容易導(dǎo)致血糖升高的不良行為，同時根據(jù)病情的變化及時調(diào)整方案，促進(jìn)患者的心理和行為發(fā)生真正的改變，從而更好地提高其自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12個月后觀察組SDSCA總分、飲食、運動、足部護(hù)理、用藥依從性評分均高于干預(yù)前，也高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組僅足部護(hù)理評分優(yōu)于干預(yù)前，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。12個月后，觀察組患者自我管理行為能力明顯優(yōu)于對照組，這與國內(nèi)外關(guān)于糖尿病教育的研究效果相一致[4]。血糖監(jiān)測方面，兩組患者監(jiān)測頻率均有所下降，這可能與患者接受糖尿病教育管理后，血糖較前改善，故而減少監(jiān)測頻率。

3.3 個體化行為干預(yù)增強糖尿病患者自我效能與傳統(tǒng)糖尿病照護(hù)方式相比，個體化行為干預(yù)在為患者制定行為目標(biāo)時注重以患者為中心，制定的計劃是患者自己認(rèn)為可行的，且為糖尿病患者提供持續(xù)的、動態(tài)的管理，提高了患者的自信心和依從性，也提高了患者控制疾病的意識，增強其自我效能。自我效能是健康行為改變的最佳預(yù)測因子，對兩組患者DMSES各個維度評分進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，觀察組DMSES總分及飲食、運動、用藥及監(jiān)測維度評分、對照組DMSES總分及飲食、用藥及監(jiān)測維度評分均高于干預(yù)前，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且觀察組的改善優(yōu)于對照組，除用藥維度外，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。研究結(jié)果中兩組患者用藥維度得分均較干預(yù)前提高，組間相比沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.115），表明患者在糖尿病管理方面更注重用藥。

3.4 個體化行為干預(yù)提高糖尿病患者授權(quán)能力國內(nèi)研究[15]表明，授權(quán)教育可促進(jìn)患者自己主動改變生活方式、明顯改善自我管理行為，降低HbA1c。胡貝貝[14]等人在對住院糖尿病患者授權(quán)能力調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者在盡力面對患病事實、尋求支持能力較好，在評價自我管理不足的方面及制訂具體的行為改變計劃時能力較差，這與本研究結(jié)果相似。本研究中，在對患者進(jìn)行評估階段運用了授權(quán)的理念，注重發(fā)現(xiàn)和發(fā)展患者內(nèi)在潛力，讓患者自己發(fā)現(xiàn)存在的問題，發(fā)現(xiàn)自己改善疾病控制的能力。干預(yù)12個月后，兩組患者DES－SF評分總分均較干預(yù)前有提高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組第1、2、3、4、6條目評分均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明觀察患者不僅知道自己做的不夠好的方面和支持自己照顧糖尿病的信念與動力，在制定目標(biāo)，并為了達(dá)到目標(biāo)改變不良行為方面意識較強，說明了個體化行為干預(yù)更能激發(fā)患者的內(nèi)在潛力，促進(jìn)其發(fā)現(xiàn)問題并想辦法解決問題。

3.5 局限性 本研究研究對象較局限，僅限于在一個醫(yī)院就診的糖尿病患者，且研究時間較短，未能對并發(fā)癥情況進(jìn)行追蹤分析。今后將與多家醫(yī)院合作，進(jìn)行長期的干預(yù)及隨訪，進(jìn)一步觀察個體化行為干預(yù)對糖尿病患者的干預(yù)效果。

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One year's effect evaluation on individualized behavioral intervention for patients with type 2 diabetes

Yuan Xiaodan, Yao Ping, Liu Chao, Lou Qingqing

Affiliated hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing Jiangsu 210028, China

Objective To evaluate the effect of individualized behavioral intervention on blood glucose control,self-protection behavior,self-efficacy and authorization capabilities for patients with type 2 diabetes.Method Divide 108 patients with type 2 diabetes into observation group and control group equally by random envelope method.Patients in observation group receive diabetes education and follow-up interview face to face or on phone once a month.Patients in control group only receive some guidance according to their situations without any intervention.Patients in observation group receive individualized behavioral intervention charged by diabetes nurses.Set goals for patients according to their individual situation.Evaluate the implementation situation by regular follow-up interview and make further plan.Test patients'glycosylated hemoglobin at the beginning and after 6 months',12 months'intervention.Evaluate patients by Summary of Diabetes Self Care Activities (SDSCA),General Self-Efficacy Scale(GSES)and Diabetes Empowerment Scale-Short Form（DES-SF）and make comparison at the beginning and after 12 months'intervention.Result Patients'glycosylated hemoglobin in two groups all reduce after 6 months'and 12 months'intervention.The difference is significant.Observation group has better improvement than control group on glycosylated hemoglobin after 6 months'intervention.The difference is significant.Total score on SDSCA,GSES and DES-SF are all higher in observation group than in control group after 12 months'intervention.The difference is significant.Conclusion Individualized management with the core of behavioral intervention can improve blood glucose control and self-management ability for patients with type 2 diabetes.

diabetes;individualization;behavioral intervention

R473.58

A

1671-9875（2017）03-0212-06

袁曉丹（1981-），女，本科，主管護(hù)師

2016－11－29

樓青青，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.003