溫新如+范利+嚴(yán)希寬+劉其柱

[摘要] 目的 分析腹腔鏡技術(shù)在小腸病變急腹癥中的具體應(yīng)用。方法 從該院2014年1月—2015年12月收治的患者中，方便選取68例采用腹腔鏡技術(shù)治療小腸病變急腹癥患者為研究對(duì)象，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 通過(guò)腹腔鏡技術(shù)探查分析，68例患者中有16例腹內(nèi)疝、17例十二指腸球潰穿孔、5例憩室伴異物穿孔、9例異物穿孔、21例粘連性腸梗阻。其中13例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，55例采用腹腔鏡技術(shù)直接完成手術(shù)。患者的平均住院時(shí)間為（5.3±1.2）d，手術(shù)平均時(shí)間為（45.3±12.3）min，患者出血量平均為（31.5±6.2）mL。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，能夠縮短患者的平均手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少患者的術(shù)中出血量，對(duì)小腸病變急腹癥有明顯的改善作用，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；小腸病變；急腹癥

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）02（b）-0041-03

[Abstract] Objective To analyze the specific application of laparoscopic technique i patients with pathological changes in small intestine acute abdomen. Methods 68 cases of patients with pathological changes in small intestine acute abdomen treated with laparoscopic technique in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and the clinical data were retrospectively analyzed. Results In the 68 cases of patients， there were 16 cases with abdominal internal hernia， 17 cases with duodenal bulb Perforation， 5 cases with diverticulum Perforation， 9 cases with foreign matter perforation， 21 cases with adhesive ileus， and 13 cases were converted to the open surgery， and 55 cases adopted the laparoscopic technique to directly finish the operation， and the average length of stay was（5.3±1.2）d， and the average operation time was （45.3±12.3）min， and the average bleeding amount was （31.5±6.2）mL. Conclusion The laparoscopic technique is a minimally invasive surgery， which can shorten the average operation time and length of stay of patients， reduce the intraoperative bleeding amount and obviously improve the pathological changes in small intestine acute abdomen， which is of higher clinical application value.

[Key words] Laparoscopic； Pathological changes in small intestine； Acute abdomen

急腹癥是一種突發(fā)性的腹部急癥，小腸疾病是導(dǎo)致急腹癥的主要原因，具有病情重、進(jìn)展快、起病急等特征，容易給患者造成較大的痛苦。腹腔鏡技術(shù)相比于傳統(tǒng)的普外科手術(shù)相比，手術(shù)切口具有開(kāi)放性，可以有效減少對(duì)患者肌肉、血管、神經(jīng)的傷害，同時(shí)可以降低創(chuàng)傷部位感染、腹壁切口疝的發(fā)生率，對(duì)患者的機(jī)體損失也較小，可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥及臟器粘連的發(fā)生率[1]。該文對(duì)該院2014年1月—2015年12月收治的68例小腸急腹癥患者采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行治療，取得了很好的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院收治的患者中方便選取68例采用腹腔鏡技術(shù)治療小腸病變急腹癥患者為研究對(duì)象，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中對(duì)照組中男37例，女31例；年齡23～60歲，平均（43.6±4.7）歲。所有患者均符合小腸病變急腹癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均自愿參與該次研究?；颊咴贑T檢查中的具體表現(xiàn)為小腸腸管積液、積氣，正常的小腸腸管與小腸的擴(kuò)張區(qū)域有明顯可見(jiàn)的移行段；小腸內(nèi)可以看見(jiàn)高密度異物影，腹腔內(nèi)的積液及游離氣體清晰可見(jiàn)。所有患者均經(jīng)腹腔鏡探查，其中有16例腹內(nèi)疝、17例十二指腸球潰穿孔、5例憩室伴異物穿孔、9例異物穿孔、21例粘連性腸梗阻。

1.2 方法

首先要為患者提供一個(gè)舒適、整潔的環(huán)境，室內(nèi)濕度控制在50%左右，室內(nèi)溫度保持在22～25℃，每周要對(duì)室內(nèi)空氣菌落數(shù)進(jìn)行1次監(jiān)測(cè)，同時(shí)為了保證空氣質(zhì)量要定期為房間通風(fēng)由于患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)切口和疾病的并發(fā)癥狀會(huì)給患者帶來(lái)極大的痛苦[2]。為了幫助患者緩解疼痛，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要保持輕柔，避免動(dòng)作過(guò)大加劇患者的痛苦。護(hù)理人員可以根據(jù)醫(yī)療檢測(cè)的結(jié)果，對(duì)患者的臥床體位、呼吸方式加以指導(dǎo)，達(dá)到降低患者疼痛程度的目標(biāo)。

所有患者均采用全身麻醉的方法，在患者的肚臍上緣切開(kāi)1個(gè)弧形的手術(shù)創(chuàng)口作為觀察孔，為了避免患者出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)該對(duì)患者的氣管進(jìn)行插管[3]，呼吸機(jī)輔助呼吸。通過(guò)觀察孔，可以建立氣腹，成人的氣腹壓力通常維持在12～14 mmHg，如果患者的年齡偏小，可以適當(dāng)?shù)慕档? mmHg。然后根據(jù)觀察孔探視的具體情況選擇部位開(kāi)操作孔，兩個(gè)孔盡量不要太接近，以免相互干擾[4]。

腹內(nèi)疝患者的粘連帶主要呈環(huán)形狀態(tài)，小腸會(huì)與粘連帶相連，為了保持患者的血液循環(huán)，可以采用超聲刀切斷粘連帶，注意動(dòng)作輕柔，超聲刀功能面遠(yuǎn)離腸管，使小腸得到松解。十二指腸球部潰瘍穿孔患者應(yīng)該根據(jù)其穿孔的具體情況，來(lái)決定腸壁全層間斷縫合方式，在穿孔修補(bǔ)處可以采用大網(wǎng)膜覆蓋，并用生物膠將其固定[5]。憩室伴異物穿孔比較常見(jiàn)的原因是魚(yú)刺造成，患者的術(shù)前并沒(méi)有明顯的腹膜炎體征，所以只需手術(shù)將異物取出后，再切除憩室，最后全層縫合小腸壁。粘連性腸梗主要是因?yàn)槟c管被束帶懸吊于腸管與壁腹膜上?？梢岳贸暤对诟骨荤R下切斷束帶，松解粘連腸襻[6-7]。

手術(shù)結(jié)束后，護(hù)理人員要向患者及其家屬耐心介紹手術(shù)的注意事項(xiàng)及相關(guān)知識(shí)，具體內(nèi)容包括患者當(dāng)前的病情、臨床癥狀的表現(xiàn)、疾病發(fā)病的因素、疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)化、疾病的護(hù)理等。對(duì)于患者需要服用的藥物，護(hù)理人員要耐心為其講解藥物的療效、具體的服用方法、不良反應(yīng)等。

2 結(jié)果

通過(guò)腹腔鏡技術(shù)探查分析，68例患者中有13例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，55例采用腹腔鏡技術(shù)直接完成手術(shù)?；颊叩钠骄≡簳r(shí)間為（5.3±1.2）d，手術(shù)平均時(shí)間為（45.3±12.3）min，患者平均出血量為（31.5±6.2）mL，見(jiàn)表1。術(shù)后沒(méi)有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，且都痊愈出院。

3 討論

急腹癥是臨床中常見(jiàn)的多發(fā)病，其具有病情變化快、進(jìn)展快、病因復(fù)雜等特征，如果不及時(shí)采取有效的治療措施，容易延誤病情，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，給患者造成極大的傷害。小腸疾病是急腹癥的主要并發(fā)原因，其在確診前具有很高的不明確性，采用傳統(tǒng)的剖腹探查術(shù)具有盲目性，也不好確定切口的位置及切口大小，會(huì)給患者帶來(lái)不必要的痛苦。腹腔鏡技術(shù)相比于傳統(tǒng)的普外科手術(shù)相比，手術(shù)切口具有開(kāi)放性，可以有效減少對(duì)患者肌肉、血管、神經(jīng)的傷害，同時(shí)減少創(chuàng)面的操作接觸，可以降低創(chuàng)傷部位感染、腹壁切口疝的發(fā)生率[8]。腹腔鏡技術(shù)對(duì)臟器的干擾和體表的創(chuàng)傷都有明顯的改善作用，對(duì)患者的機(jī)體損失也較小，可以降低術(shù)后并發(fā)癥及臟器粘連的發(fā)生率。

由小腸疾病引起的急腹癥，選擇腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行探查的主要原因有以下幾種：①為了避免患者的腸管受到較大損傷，可以采用直視下小切口進(jìn)腹，盡量不選擇患者的上腹部進(jìn)行手術(shù)；②患者在影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查中不能確定病因；③患者無(wú)嚴(yán)重出血傾向；④患者的心功能無(wú)明顯障礙，患者依從性好、病程短、體型偏瘦及年齡較輕，對(duì)麻醉具有耐受力；⑤急腹癥癥狀明顯，通過(guò)輔助檢查、體格檢查、病史，高度懷疑病變來(lái)源于小腸。

對(duì)患者的體壁神經(jīng)而言，傳統(tǒng)的普外科開(kāi)放性手術(shù)具有嚴(yán)重的傷害性。腹腔鏡技術(shù)采用腹壁的戳孔取代了原有的開(kāi)放性手術(shù)切口，有效的避免了治療過(guò)程中對(duì)肌肉、血管及體壁神經(jīng)的損傷，大大降低了腹壁切口疝的可能性，也可以有效抑制積血、感染等并發(fā)癥[9]。據(jù)國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究表明，腹腔鏡技術(shù)因?yàn)槠湮?chuàng)的優(yōu)點(diǎn)可以治療腸梗阻及慢性疼痛，且術(shù)后發(fā)生再粘連的機(jī)會(huì)較少。腹腔鏡下實(shí)施小腸治療手術(shù)具有很多優(yōu)勢(shì)，首先是降低手術(shù)本身對(duì)患者肝臟功能與免疫功能的影響和干擾，另一方面，術(shù)后恢復(fù)速度快。其也存在許多風(fēng)險(xiǎn)因素，除了并發(fā)癥外，實(shí)施腹腔鏡術(shù)的肝臟切除患者還要面臨高腹壓CO2氣腹所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)與小腸病變急腹癥患者而言，由于需要繼續(xù)進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)，對(duì)患者的身體健康的影響程度較大。在患者進(jìn)行手術(shù)之前，可以通過(guò)ES或ERCP簡(jiǎn)化腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)步驟，有利于將手術(shù)時(shí)間縮短。腹腔鏡下的膽管探查和小腸切除術(shù)具有徹底性、一次性，可以有效降低治療費(fèi)用，縮短治療時(shí)間，緩解患者的痛苦程度。但是腹腔鏡技術(shù)的要求很高，如果進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)師技術(shù)不精就容易導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)。相關(guān)研究表明[10]，腹腔鏡術(shù)者的操作熟練度越高，并發(fā)癥的發(fā)生率就會(huì)越少。另一方面，護(hù)理工作的精細(xì)程度也是影響并發(fā)癥的重要因素。為了有效控制腹腔鏡并發(fā)癥的發(fā)生率，護(hù)理人員需要對(duì)手術(shù)的步驟進(jìn)行深入了解，并對(duì)患者術(shù)后的護(hù)理流程做到了然于胸。由于腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后觀察范圍小、手術(shù)切口小而深等特征，一些并發(fā)癥的并發(fā)先兆容易被忽視，往往需要對(duì)錄像進(jìn)行仔細(xì)辨別才可以發(fā)現(xiàn)。腹腔鏡技術(shù)具有視野小的缺陷，手術(shù)過(guò)程中容易造成腹腔內(nèi)腸管出現(xiàn)損傷。所以在術(shù)后的24 h內(nèi)，一定要密切觀察患者是否出現(xiàn)肛門(mén)排氣、腹脹、腹痛等癥狀。一旦患者有腹膜炎、腸麻痹等癥狀，主治醫(yī)生要盡快安排患者進(jìn)行檢查，以及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，如果是術(shù)中造成的腸管損傷，應(yīng)立即采取手術(shù)治療。

腹腔鏡創(chuàng)口具有靈活機(jī)動(dòng)、創(chuàng)口小等特點(diǎn)，對(duì)于具有多病體質(zhì)的患者而言，可以在一次麻醉實(shí)施全方位的診斷、檢查，進(jìn)而實(shí)施聯(lián)合治療，促進(jìn)效果的提升。對(duì)患者的體壁神經(jīng)而言，傳統(tǒng)的普外科開(kāi)放性手術(shù)具有嚴(yán)重的傷害性。腹腔鏡技術(shù)采用腹壁的戳孔取代了原有的開(kāi)放性手術(shù)切口，有效的避免了治療過(guò)程中對(duì)肌肉、血管及體壁神經(jīng)的損傷，大大降低了腹壁切口疝的可能性，也可以有效抑制積血、感染等并發(fā)癥。該文對(duì)從該院2014年1月—2015年12月收治的患者中，選取68例采用腹腔鏡技術(shù)治療小腸病變急腹癥患者為研究對(duì)象，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中有16例腹內(nèi)疝、17例十二指腸球潰穿孔、5例憩室伴異物穿孔、9例異物穿孔、21例粘連性腸梗阻，通過(guò)手術(shù)觀察，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)小腸病變急腹癥都需先分離腹腔粘連，再進(jìn)行粘連帶松解術(shù)，最后在腹腔內(nèi)放入防粘連制劑。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，能夠應(yīng)對(duì)腹內(nèi)疝、十二指腸球潰穿孔、憩室伴異物穿孔、異物穿孔、粘結(jié)性腸梗阻等不同類型的小腸病變急腹癥均能夠起到較好的治療效果，對(duì)小腸病變急腹癥有明顯的改善作用，減少手術(shù)創(chuàng)傷，有效改善術(shù)后疼痛及止痛藥物的動(dòng)用，術(shù)中出血量少、患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間少，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2016-11-14）