曾遠 鄭臣校 陳嘉怡

·論著·

兩種克氏針固定方法治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效比較

曾遠 鄭臣校 陳嘉怡

目的 比較采用閉合復位經(jīng)皮外側(cè)穿針固定和內(nèi)外側(cè)交叉穿針固定方法治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的臨床療效。方法 34例Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折患兒, 按治療方式不同分為外側(cè)穿針組(18例)和交叉穿針組(16例)。外側(cè)穿針組采用經(jīng)皮外側(cè)穿針固定治療, 交叉穿針組采用內(nèi)外側(cè)交叉穿針固定治療。對兩種手術方式的臨床療效進行對比, 包括手術時間、透視次數(shù)、Flynn肘關節(jié)功能評分、骨折穩(wěn)定性和醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。結(jié)果 外側(cè)穿針組手術時間、正位透視次數(shù)及側(cè)位透視次數(shù)分別為(47.44±9.02)min、(4.28±1.02)次、(3.67±0.77)次, 與交叉穿針組的(48.13±9.80)min、(4.38±0.96)次、(3.69±0.79)次比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后3個月外側(cè)穿針組Flynn肘關節(jié)功能與交叉穿針組比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后6個月外側(cè)穿針組Flynn肘關節(jié)功能與交叉穿針組比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。外側(cè)穿針組尺神經(jīng)損傷發(fā)生率為5.56%, 低于交叉穿針組的37.50%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。外側(cè)穿針組骨折再移位發(fā)生率與交叉穿針組比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論 兩種克氏針固定方法治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折均取得了較好的臨床療效, 經(jīng)皮外側(cè)穿針固定能減少尺神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生, 是增加骨折穩(wěn)定性的有效方法, 值得臨床推廣。

閉合復位；經(jīng)皮外側(cè)穿針固定；交叉穿針固定；肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是兒童常見的損傷, 在肘部損傷住院患兒中, 67%是肱骨髁上骨折, 占所有兒童骨折的17%［1］。臨床上常用的Gartland分型：Ⅰ型：無移位骨折；Ⅱ型： 有移位,但后側(cè)結(jié)構連續(xù)的伸直型損傷；Ⅲ型：完全移位骨折, 多由較大暴力引起, 骨折不穩(wěn)定, 復位固定困難, 易發(fā)生骨筋膜間室綜合征、Volkmann肌缺血攣縮、肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。對于Gartland Ⅰ型骨折, 臨床上常使用非手術治療的方法, 包括石膏或夾板固定［2］。對于Gartland Ⅱ、Ⅲ型骨折首選麻醉下閉合復位、經(jīng)皮克氏針固定, 即使是合并血管、神經(jīng)損傷的患兒［3］。近年來對于經(jīng)皮外側(cè)穿針固定和內(nèi)外側(cè)交叉穿針固定的手術方式仍存在爭議, 主要是內(nèi)固定穩(wěn)定性的問題。本研究總結(jié)了本科2014年7月～2016年9月采用經(jīng)皮外側(cè)穿針固定或內(nèi)外側(cè)交叉穿針固定治療并獲得隨訪的34例Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折患兒的臨床資料, 對兩種手術方法的過程和臨床療效進行對比和分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月～2016年9月在本院治療的34例Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折患兒作為研究對象, 納入標準：年齡≤14歲的Gartland Ⅲ肱骨髁上骨折, 采用經(jīng)皮外側(cè)穿針固定或內(nèi)外側(cè)交叉穿針固定的手術方式, 并記錄詳細隨訪資料的。排除標準：年齡＞15歲、切開復位或GartlandⅠ型及Ⅱ型肱骨髁上骨折。具體分型根據(jù)術前X線片、三維CT及術中探查進行Gartland分型。34例患兒中男16例, 女18例, 年齡6～12歲, 平均年齡(9.25±1.21)歲。將患兒按治療方式不同分為外側(cè)穿針組(18例)和交叉穿針組(16例)。兩組患兒年齡、性別等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較(±s, n)

表1 兩組患兒一般資料比較(±s, n)

注：與交叉穿針組比較,aP＞0.05

組別例數(shù)年齡(歲)性別患側(cè)男女左右外側(cè)穿針組187.94±2.36a9a9a8a10a交叉穿針組168.38±2.007997 P 0.5730.7440.732

1.2 治療方法 急診或擇期手術, 全身麻醉或臂叢麻醉后,患兒仰臥位, 先在C臂機引導下行手法復位。以伸直型為例,術者一手捏住骨折遠端內(nèi)外髁, 一手握住骨折近端依骨折旋轉(zhuǎn)方向做反向旋轉(zhuǎn), 先矯正旋轉(zhuǎn)移位, 后在助手牽引下矯正側(cè)方移位, 并在持續(xù)牽引下矯正重疊移位。此時極度屈曲肘關節(jié), 術者四指在前將骨折近端向后推, 拇指在后將骨折遠端向前推, 當聽到清脆的骨擦音示已復位。屈曲型的整復手法則同上相反。透視下, 當側(cè)位顯示肱骨前線通過肱骨小頭中間1/3, 前后位Baumann角正常(64～81°, 平均75°), 可認為復位滿意。經(jīng)皮由外側(cè)穿針固定(外側(cè)3枚克氏針)或內(nèi)外側(cè)交叉穿針固定(內(nèi)側(cè)1枚, 外側(cè)2枚)。根據(jù)患兒體型選擇l.5～2 mm的克氏針, 所有針尖要穿出對側(cè)皮質(zhì)骨1～2 mm。外側(cè)穿針組固定采用3枚克氏針, 呈放射狀或平行狀；交叉穿針組固定時外側(cè)2枚克氏針呈放射狀或平行狀, 內(nèi)側(cè)克氏針穿過內(nèi)側(cè)柱并且交叉點在骨折線之上。在鉆入內(nèi)側(cè)克氏針時, 以拇指觸及內(nèi)上髁, 稍向后觸及尺神經(jīng)并將其推向后方,需將肘關節(jié)伸展至屈曲20～30°, 在拇指前方經(jīng)內(nèi)上髁穿入克氏針, 針尾留于皮外折彎。術后肘關節(jié)及前臂制動, 用石膏托固定于曲肘45～60°, 3～4周根據(jù)復查X線結(jié)果拔除克氏針并移除石膏, 可行肘關節(jié)屈伸活動。6周后恢復正常關節(jié)運動。

1.3 觀察指標及評定標準 比較兩組手術時間、透視次數(shù)、Flynn肘關節(jié)功能評分、骨折穩(wěn)定性和醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。手術時間和透視次數(shù)根據(jù)電腦數(shù)據(jù)庫中麻醉記錄單進行提取, 手術時間精確到分鐘, 透視分為正位和側(cè)位的透視。并發(fā)癥包括常見的骨筋膜間室綜合征、Volkmann肌缺血攣縮、神經(jīng)或血管損傷。肘關節(jié)功能恢復采用Flynn肘關節(jié)評分標準評定［4］：優(yōu)：提攜角減小0～5°, 關節(jié)活動度減少0～5°；良：提攜角減小5～10°, 關節(jié)活動度減少5～10°；可：提攜角減小10～15°, 關節(jié)活動度減少10～15°；差：提攜角減?。?5°, 關節(jié)活動度減少＞15°, 觀察時間為術后3個月和6個月。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗, 等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術時間和術中透視次數(shù)比較 外側(cè)穿針組手術時間、正位透視次數(shù)及側(cè)位透視次數(shù)分別為(47.44±9.02)min、(4.28±1.02)次、(3.67±0.77)次, 與交叉穿針組的(48.13±9.80)min、(4.38±0.96)次、(3.69±0.79)次比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組患兒術后3個月Flynn肘關節(jié)功能評分比較 術后3個月外側(cè)穿針組Flynn肘關節(jié)功能與交叉穿針組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組患兒手術時間和術中透視次數(shù)比較(±s)

表2 兩組患兒手術時間和術中透視次數(shù)比較(±s)

注：與交叉穿針組比較,aP＞0.05

組別例數(shù)手術時間(min)正位透視次數(shù)(次)側(cè)位透視次數(shù)(次)外側(cè)穿針組1847.44±9.02a4.28±1.02a3.67±0.77a交叉穿針組1648.13±9.804.38±0.963.69±0.79 P 0.8340.7770.938

表3 兩組患兒術后3個月Flynn肘關節(jié)功能評分比較(n)

2.3 兩組患兒術后6個月Flynn肘關節(jié)功能評分比較 術后6個月外側(cè)穿針組Flynn肘關節(jié)功能與交叉穿針組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

2.4 兩組患兒在醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷方面的比較 外側(cè)穿針組尺神經(jīng)損傷發(fā)生率為5.56%, 低于交叉穿針組的37.50%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

2.5 兩組患兒術后骨折再移位情況比較 外側(cè)穿針組骨折再移位發(fā)生率與交叉穿針組比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表6。

表4 兩組患兒術后6個月Flynn肘關節(jié)功能評分比較(n)

表5 兩組患兒醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷方面的比較(n, %)

表6 兩組患兒術后骨折再移位率比較(n, %)

3 討論

3.1 手術方式的選擇 移位的Gartland Ⅲ肱骨髁上骨折是不穩(wěn)定的骨折, 閉合復位比較困難, 而且復位后可能出現(xiàn)再移位, 因此臨床建議手術治療。內(nèi)外側(cè)交叉穿針固定作為常見有效的手術方式得到臨床的廣泛應用, 但由于手術時傷肢腫脹, 內(nèi)上髁觸摸困難, 臨床有誤傷尺神經(jīng)的可能［5］。本研究中, 交叉穿針固定組出現(xiàn)2例尺神經(jīng)癥狀, 出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀后即時拔出內(nèi)側(cè)克氏針, 外側(cè)穿針組出現(xiàn)1例尺神經(jīng)癥狀,未處理自行恢復, 考慮術中牽拉造成, 因此臨床應考慮更安全的方法。既往有文獻報道［6］, 從生物力學角度分析經(jīng)皮外側(cè)穿針固定和內(nèi)外側(cè)交叉穿針固定在控制骨折處內(nèi)外翻的穩(wěn)定等方面無明顯差異, 而在軸向旋轉(zhuǎn)中交叉穿針固定更穩(wěn)定。但軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性可由石膏支具提供。相比之下, 尺神經(jīng)損傷更讓臨床醫(yī)生感到棘手。一旦對神經(jīng)造成離斷性傷害, 帶來的后果會比骨折移位嚴重。同時通過加強患兒術后的隨訪,對骨折移位的防范可做到較好。因此, 外側(cè)進針會是避免尺神經(jīng)損傷并保持骨折穩(wěn)定的最好方法［7,8］。

3.2 術中注意要點 在手術過程中, 可根據(jù)患兒的體型選擇適當?shù)目耸厢?。無論哪種固定方法, 需在C臂機下確定所有針尖穿出對側(cè)皮質(zhì)骨1～2 mm, 這樣可保證骨折端的穩(wěn)定性。經(jīng)外側(cè)穿針固定的需采用3枚克氏針, 呈放射狀或平行狀。而交叉穿針固定在內(nèi)側(cè)進針是需將肘關節(jié)維持在屈曲20～30°, 外側(cè)兩2枚克氏針呈放射狀或平行狀, 內(nèi)側(cè)克氏針穿過內(nèi)側(cè)柱并且保證交叉點在骨折線之上。針尾留于皮外折彎, 以便日后在體外直接拔出。

3.3 術后功能鍛煉的影響 肘關節(jié)屈伸功能障礙或肘關節(jié)強直是兒童肱骨髁上骨折術后功能鍛煉時常見的并發(fā)癥, 因患兒常不能較好的配合術后康復的進程［9］。但采用克氏針固定的骨折術后功能鍛煉需在克氏針拔除后去石膏的情況下進行, 因此兩種克氏針固定方法的康復時間不會有明顯差異。文獻報道［10］通過開放性復位交叉克氏針或外側(cè)平行克氏針固定的肱骨髁上骨折, 在術后患兒的肘關節(jié)均獲得滿意的活動度。

綜上所述, 手術治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折,經(jīng)外側(cè)穿針固定和交叉穿針固定在治療效果上無明顯差異,但經(jīng)外側(cè)穿針固定是兼顧減少并發(fā)癥和增加骨折穩(wěn)定性的有效方法, 值得臨床推廣。

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Comparison on clinical effect of two kinds of gram needle fixation methods for the treatment of children with supracondylar fracture of humerus

ZENG Yuan, ZHENG Chen-xiao, CHEN Jia-yi.
Department Two of Orthopaedics, Guangdong Province Zhongshan City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zhongshan 528400, China

Objective To compare clinical effect of closed replacement percutaneous lateral pinning fixation and inside and outside cross pinning fixation in the treatment of children with Gartland type Ⅲ of supracondylar fracture of humerus. Methods A total of 34 children with Gartland type Ⅲ of supracondylar fracture of humerus were divided by different treatment methods into outside pinning group (18 cases) and cross pinning group (16 cases). Outside pinning group received percutaneous lateral pinning fixation treatment, and the cross pinning group received inside and outside cross pinning fixation treatment. Comparison were made on clinical effects in two operation methods, including operation time, number of perspective, Flynn mayo elbow performance score, fractures instability and iatrogenic ulnar nerve injury. Results The outside pinning group had operation time, number of normal perspective and oblique perspective respectively as (47.44±9.02) min, (4.28±1.02) times, and (3.67±0.77) times, while (48.13±9.80) min, (4.38±0.96) times and (3.69±0.79) times in the cross pinning group. There were no statistically significant difference in two groups (P＞0.05). The outside pinning group had no statistically significant difference in Flynn mayo elbow performance score in postoperative 3 months, compared with cross pinning group (P＞0.05). The outside pinning group had no statistically significant difference in Flynn mayo elbow performance score in postoperative 6 months, compared with cross pinning group (P＞0.05). The outside pinning group had incidence of ulnar nerve injury as 5.56%, which was lower than 37.50% in cross pinning group, and the difference had statistical significance (P＜0.05). The outside pinning group had no statistically significant difference in incidence of fracture redisplacement compared with cross pinning group (P＞0.05). Conclusion Both two kinds of gram needle fixation methods show excellent clinical effect for the treatment of children with Gartland type Ⅲ of supracondylar fracture of humerus, while percutaneous lateral pinning fixation can reduce occurrence of complications of ulnar nerve injury. As an effective method in enhancing fracture stability, it is worth clinical promotion.

Closed replacement; Percutaneous lateral pinning fixation; Cross pinning fixation; Supracondylar fracture of humerus

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.02.001

2016-12-19］

528400 廣東省中山市中醫(yī)院骨二科