崔昊昱，劉志宇，王梁，戴志紅，于洋，高玉仁，王睿驍，王鎮(zhèn)偉，孫香友，董相權

（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科，遼寧大連116023）

腹腔鏡腹膜外前列腺癌根治術臨床療效分析

崔昊昱，劉志宇，王梁，戴志紅，于洋，高玉仁，王睿驍，王鎮(zhèn)偉，孫香友，董相權

（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科，遼寧大連116023）

目的評價腹腔鏡腹膜外前列腺癌根治術（ELRP）的臨床療效并總結手術經驗。方法回顧性分析2010年1月至2015年6月我院同一術者完成的50例ELRP手術患者的臨床資料。結果50例均在腹腔鏡下順利完成手術，平均手術時間238.8 min，平均手術出血量409.1 mL，術中或術后輸血6例（12%）；術后平均留置導尿時間23.7 d；術后平均住院15 d。術后恢復進食時間2～4 d，離床活動時間1～3 d。術后淋巴結陽性3例（6%），切緣陽性7例（14%）。出現手術相關并發(fā)癥共9例（18%）。術后隨訪6～58個月，平均12.5個月。生化復發(fā)1例（2%），術后無瘤生存率達84%。至隨訪終點未出現尿失禁病例，尿控率達100%。結論ELRP的臨床應用安全有效，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，手術適應證越來越廣泛，但對于高危前列腺癌患者術后的腫瘤學效果仍需大樣本及長時間隨訪研究。

前列腺癌；前列腺癌根治術；腹膜外途徑；并發(fā)癥

前列腺癌根治術（radical prostatectomy，RP）是治愈早期局限性前列腺癌最有效的方法之一。而腹腔鏡腹膜外前列腺癌根治術（extraperitoneal lapa? roscopic radical prostatectomy，ELRP）腹腔相關并發(fā)癥少，暴露Retzius間隙容易，手術時間短，并適用于一些有腹盆腔手術史的患者，已被越來越多國內外學者及醫(yī)學中心采用［1?4］。我科自2009年開始開展ELRP，目前已積累了50例ELRP手術經驗。本研究通過回顧性分析我院同一術者完成的50例ELRP的臨床資料，評價ELRP的臨床療效并總結手術經驗。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月至2015年6月在我科行ELRP的患者50例。年齡60～85歲，平均72.8歲。術前均經前列腺穿刺活檢或經尿道前列腺電切術（trans?urethral resection of prostate，TUR?P）病理確診為前列腺腺癌。臨床分期T1期14例，T2期34例，T3期2例。前列腺特異性抗原（prostate?specific antigen，PSA）2.99～95.55 ng/mL，術前Gleason評分4～9分。既往腹盆腔手術史3例，其中，行闌尾炎手術1例，行雙側腹股溝疝修補術1例，行左半結腸癌根治術1例。所有患者術前均行全身骨顯像及前列腺MRI檢查，除外遠處轉移?；颊咝g前一般資料見表1。

表1 患者術前一般資料Tab.1Preoperative characteristics of patients

1.2 手術方法

全麻后，取30°頭低腳高仰臥位。留置F18導尿管。于臍部下緣縱行切開約3 cm，分別于雙側腹直肌外緣臍水平下2 cm處置入12 mm Trocar，于臍部切口置入12 mm Trocar，建立腹膜外氣腹。直視下于雙側髂前上棘內側3～4 cm置入5 mm Trocar。先行盆腔淋巴結清掃，常規(guī)行雙側髂外血管及閉孔淋巴清掃。分離前列腺表面及盆底筋膜脂肪及疏松組織，打開兩側盆筋膜及恥骨前列腺韌帶，縫扎處理背深靜脈復合體。游離并充分顯露膀胱頸部，離斷膀胱頸，避免損傷雙側輸尿管口。游離雙側輸精管及精囊，提起精囊及輸精管，打開迪氏筋膜，沿直腸前間隙游離至前列腺尖部，分別游離前列腺側后韌帶，以Hemolok夾閉后離斷。緊貼前列腺包膜離斷背深靜脈復合體和尖部尿道。3?0薇橋線連續(xù)縫合膀胱頸及尿道6針（2，4，6，8，10，12點）。膀胱內留置Fr20導尿管，左右側腹部切口處留置盆腔引流管2枚。取出標本。

1.3 統計學分析

分析50例患者一般情況、手術時間、術中出血量、術中或術后輸血率、術中或術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間、隨訪終點無瘤生存率及尿控率等指標。

2 結果

50例手術均在腹腔鏡下順利完成，無一例中轉開放。平均手術時間（238.8±100.3）min；平均手術出血（409.1±631.3）mL；術中或術后輸血6例（12%）；隨著手術例數的積累，手術時間及術中出血均明顯減少（圖1）。術后平均留置導尿時間23.7（17～38）d；術后平均住院15（10～34）d。術后恢復進食時間2～4 d，離床活動時間1～3 d。見表2、3。

表2 患者圍手術期資料Tab.2Perioperative information of patients

術后淋巴結陽性3例（6%），切緣陽性7例（14%）。出現手術相關并發(fā)癥9例（18%），包括淋巴漏1例，吻合口漏4例，下肢靜脈血栓2例，尿道狹窄2例（見表4、5）。淋巴漏經低脂膳食、通暢引流的保守方法治愈；吻合口漏經間斷低張力牽引導尿管并延遲留置導尿時間，術后1個月內均愈合；下肢靜脈血栓經制動、抗凝治療后治愈；尿道狹窄經擴張尿道后治愈。術后隨訪6～58個月，平均12.5個月。生化復發(fā)1例（2%），術后無瘤生存率達84%。至隨訪終點，未出現尿失禁病例，尿控率達100%。

3 討論

前列腺癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一，在美國其發(fā)病率已躍居男性惡性腫瘤的首位，死亡率僅次于肺癌［5］。我國前列腺癌的發(fā)病率雖遠低于歐美國家，但近幾年其發(fā)病率及死亡率呈逐步上升趨勢［6］。我國近年來通過PSA檢測、直腸指檢及超聲等檢查對前列腺癌的篩查越來越普遍，臨床早期局限性前列腺癌檢出率越來越高，使這部分患者可以獲得根治性手術的機會。同時，新確診的前列腺癌患者中，中晚期高?；颊呷哉驾^大比例。文獻［7］報道，歐洲超過12%，美國13%～29%新診斷的前列腺癌為高危。國內報道［8］新確診的高危患者達35.8%。本組患者術前臨床分期≥T2c或PSA＞20 ng/mL或Gleason評分＞7的高危患者占84%。

表32010 ?2015年手術時間與術中出血量的變化Tab.3Changes of operation time and blood loss from 2010 to 2015

表4 術后病理資料Tab.4Postoperative pathology

過去認為局限性前列腺癌是RP手術的最佳適應證，但目前研究報道術前臨床分期與術后病理分期不一致率為35.4%，并且有學者［9］報道術前臨床分期為T3期的患者中有26%術后病理分期為T2期，如果術前診斷為高危的患者選擇放棄手術治療，將有相當一部分局限性前列腺癌患者失去獲得根治性治療的機會。隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展，越來越多的研究［7，9?11］報道，RP手術是高危前列腺癌患者治療的第一步，術后輔助內分泌治療或輔助放療或聯合治療手段可提高患者總生存率。

表5 手術并發(fā)癥［n（%）］Tab.5Postoperative complications［n（%）］

外科切緣陽性是評價RP手術預后的1個重要的獨立預測指標，切緣陽性局部或遠處復發(fā)率較高，顯著影響術后長期存活率［12?13］。文獻［14］報道腹腔鏡前列腺癌根治術（1aparoseopic radical prostatec?tom，LRP）術后腫瘤切緣陽性率為9.0%～38.8%，高?；颊吡馨徒Y清掃陽性率為23.7%［15］。雖本組高危患者比例較高，但術后切緣陽性率為14%，較文獻報道無明顯增加。術后淋巴結陽性率為6%，較文獻報道偏低，可能原因為本組常規(guī)行雙側髂外血管及閉孔淋巴清掃，而對于高?；颊呶墨I［16］推薦行擴大盆腔淋巴結清掃。目前針對RP術后的輔助治療尚無統一意見，我國專家共識建議術后淋巴結陽性的患者應接受即刻輔助內分泌治療，對于切緣陽性和精囊侵犯的患者尚存在一定爭議，多數專家認為需即刻內分泌治療［17］。本組切緣陽性（7例）和淋巴結陽性（3例）患者均采取即刻輔助內分泌治療，平均隨訪12.5個月，其中1例術后10個月首次出現PSA＞0.2 ng/mL，其余患者PSA均控制滿意，術后無瘤生存率達84%。不足之處是本組病例少，隨訪時間短，對于高危患者行RP的腫瘤學效果，仍需大樣本及長時間的隨訪研究。

術中出血是RP圍手術期常見并發(fā)癥，是影響手術效果的主要因素之一。ROZET等［1］報道600例ELRP，手術出血20～3 500 mL，平均380 mL。本研究中，術中出血好發(fā)部位有盆筋膜切開處、游離恥骨前列腺韌帶處、處理背深靜脈復合體處、離斷膀胱頸及游離精囊后平面處。其中，對背深靜脈復合體的正確處理是術中控制出血的關鍵。文獻［18］報道對背深靜脈復合體的處理常用縫扎的方法，對減少術中出血效果確切。我科早期開展腹腔鏡時因對背深靜脈復合體處理不嫻熟，術中出血較多，最多出血達3 000 mL，導致視野及解剖層次不清楚，給手術帶來諸多困難。通過文獻復習及自身技術和經驗積累，后期手術出血減少至最多200 mL，手術時間最少100 min。對減少術中出血的主要體會如下：（1）切開盆筋膜時應沿盆筋膜與肛提肌交界處切開，并遠離前列腺包膜3～5 mm，避免損傷背深靜脈復合體側面分支；（2）游離恥骨前列腺韌帶時，緊貼恥骨聯合，避免切開過深，以免傷及背深靜脈淺支；（3）對背深靜脈復合體處理采用“8”字序貫縫合的縫扎方法，首先應充分打開盆筋膜，游離并離斷前列腺韌帶，尋找在前列腺尖部與尿道之間的凹點，即黃金點［18?19］。從此處一側進針，對側出針，縫扎背深靜脈復合體較容易出針，出血少，同時注意進針深度、持針角度；（4）分離精囊尖部時應靠近精囊，避免損傷神經血管束；留心其外側蒂，避免損傷精囊動脈；（5）本組2例前列腺突入膀胱腔，術中識別膀胱頸困難，導致誤切入前列腺，出血較多，并且識別輸尿管口困難，術中唯恐損傷輸尿管口，手術時間明顯延長。結合文獻［20］，突入膀胱的前列腺增加手術難度，對尋找輸尿管口困難者，術中可留置輸尿管支架管或靜脈注射速尿，電灼輸尿管口下方膀胱黏膜留作標記。

文獻［2］報道ELRP手術相關并發(fā)癥發(fā)生率為2%～17%。常見并發(fā)癥有勃起功能障礙，吻合口漏、尿失禁、直腸損傷及尿道狹窄等［3，21］。本組術后早期并發(fā)癥以吻合口漏最多見，文獻［22］報道吻合漏發(fā)生率為0.3%～15.4%，本組發(fā)生率為8%，經間斷低張力牽引尿管的保守方法治愈。尿失禁是影響患者術后生活質量的主要因素之一，本組3例患者術后早期出現尿失禁，經提肛及盆底肌肉鍛煉，術后12個月恢復尿控率達100%。對減少術后吻合口漏及尿失禁的體會如下：（1）盡可能保留膀胱頸和保護括約肌，膀胱頸口過大需縮窄頸口，注意縫合張力及縫合邊距，避免撕脫，并加強后壁縫合；（2）注意神經血管束的保護，離斷前列腺側韌帶時盡量避免使用電凝、超聲刀等引起熱損傷的設備；（3）在保證腫瘤根治切除效果的前提下，盡可能多保留功能尿道。離斷尿道時先縱行剪斷背深靜脈復合體，向下前行1 cm，向遠端剝離，充分暴露尿道，功能尿流保留1 cm左右，既有利于吻合，又有利于尿控。

直腸損傷是RP術后少見并發(fā)癥，多發(fā)生在前列腺與直腸粘連的晚期前列腺癌患者，本組尚無直腸損傷的病例，分析原因為術前均經前列腺MRI及肛診評估前列腺與直腸間隙，間隙不明顯的2例T3期患者經3個月的新輔助內分泌治療后前列腺體積明顯縮小，可分辨出明顯間隙。術中體會應充分打開狄氏筋膜，以直腸前方的脂肪組織為標志，鈍性分離前列腺及直腸之間的間隙，可避免直腸損傷。

總之，ELRP的臨床應用安全有效，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，手術適應證也越來越廣泛。但RP對于高危前列腺癌患者的腫瘤學效果仍需大樣本及長時間隨訪研究。

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（編輯王又冬）

Clinical Outcome of Extraperitoneal Laparoscopic Radical Prostatectomy for Prostate Cancer

CUI Haoyu，LIU Zhiyu，WANG Liang，DAI Zhihong，YU Yang，GAO Yuren，WANG Ruixiao，WANG Zhenwei，SUN Xiangyou，DONG Xiangquan
（Department of Urology，The Second Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116023，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy（ELRP）for prostate cancer patients，and to summarize the experience of surgical treatment.MethodsThe clinical data of 50 prostate cancer patients who underwent ELRP by the same performer from January 2010 to June 2015 were retrospectively reviewed.ResultsAll cases were all successfully completed，no case was converted to open surgery.The average operation time was 238.8 min，average operative blood loss was 409.1 mL，and intraoperative or postopera?tive blood transfusion was 6（12%）.The mean postoperative catheterization time was 23.7（17?38）d.The mean postoperative hospital stay was 15（10?34）d.The postoperative recovery time of eating was 2?4 d，and the ambulation time was 1?3 d.Totally 3 cases（6%）had lymph node metasta?sis，and 7 cases（14%）had positive surgical margin.Totally 9 cases（18%）had surgery?related complication.Patients were followed up for 6 to 58 months，with an average of 12.5 months.One case（2%）had biochemical recurrence，and the tumor?free survival rate was 84%.At the end of fol?low?up，all of the patients were continent.ConclusionELRP is safe and effective for the treatment of prostate cancer.With the development of minimally invasive techniques，the applications of RP are increasingly widespread.However，large?scale and long?term follow?up studies are still needed for high?risk prostate cancer patients.

prostate cancer；radical prostatectomy；extraperitoneal approach；complication

R737.25

A

0258-4646（2017）01-0028-05

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.01.006

遼寧省科學技術計劃（2015020289）

崔昊昱（1991-），男，碩士研究生.

劉志宇，E-mail：lzydoct@163.com

2016-04-05

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