趙志國(guó)，孫寒雪，張力平

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院1.口腔頜面外科；2.病理科，沈陽(yáng)110004）

76例頭頸部淋巴瘤的臨床病理回顧性分析

Retrospective Analysis of Clinical Pathology of 76 Cases of Head and Neck Lymphoma

趙志國(guó)1，孫寒雪2，張力平1

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院1.口腔頜面外科；2.病理科，沈陽(yáng)110004）

收集76例頭頸部淋巴瘤患者的病歷資料，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性研究，總結(jié)頭頸部淋巴瘤發(fā)病情況、構(gòu)成特點(diǎn)、臨床檢查及診斷方法。頭頸部淋巴瘤中，非霍奇金淋巴瘤發(fā)病多于霍奇金淋巴瘤，非霍奇金淋巴瘤中以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤多見。淋巴瘤發(fā)病率男高于女，起病部位以頸部淋巴結(jié)為多。頭頸部淋巴瘤臨床表現(xiàn)多樣，確診依靠病理學(xué)診斷，PET?CT是術(shù)前診斷淋巴瘤一項(xiàng)重要的影像學(xué)檢查。

淋巴瘤；頭頸部；流行病學(xué)；回顧性分析

淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)或其他器官中淋巴組織的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，可發(fā)生于全身任何部位。我國(guó)男性和女性淋巴瘤發(fā)病率分別為1.39/10萬和0.84/10萬［1］。淋巴瘤是一大類疾病的統(tǒng)稱，根據(jù)其病理特點(diǎn)將其分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類，有數(shù)十種分型，各種分型的發(fā)病率、臨床特征、治療方法、預(yù)后有顯著差異且該類疾病的首診確診率較低。由于頭頸部有豐富的淋巴組織和富含淋巴組織的器官，是淋巴瘤第二大好發(fā)部位，占全身淋巴瘤的8%～27%［2?3］。近年來，頭頸部淋巴瘤發(fā)病率上升較快，占頭頸部腫瘤的3%［4］。本研究收集中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院口腔頜面外科和耳鼻喉科2010年1月至2015年12月期間經(jīng)病理確診的76例頭頸部淋巴瘤，分析其臨床和病理學(xué)特征以及影響臨床及病理診斷準(zhǔn)確率的相關(guān)因素，總結(jié)頭頸部淋巴瘤患者的臨床流行病學(xué)相關(guān)內(nèi)容，為臨床診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 病歷資料來源

收集2010年1月至2015年12月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院口腔頜面外科和耳鼻喉科收治的76例淋巴瘤患者的資料。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入在我院口腔頜面外科和耳鼻喉科首診，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為淋巴瘤的患者。臨床病理資料不全者、手術(shù)記錄不詳者、病理結(jié)果不確定者排除不計(jì)。

1.3 研究方法

回顧76例頭頸部淋巴瘤患者的病歷資料，對(duì)其年齡、性別、腫瘤部位、臨床表現(xiàn)和病理類型等進(jìn)行分析；病理診斷以中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院病理科術(shù)后病理結(jié)果為準(zhǔn)，病理診斷參照WHO（2008版）造血與淋巴組織腫瘤分類［5］進(jìn)行分型。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病特點(diǎn)

2.1.1 年齡與性別分布情況：76例頭頸部淋巴瘤患者中男性46例（60.53%），女性30例（39.47%），男女之比1.53∶1。年齡為3～82歲，中位年齡為56歲?？偟膩砜矗?1～70歲年齡段為淋巴瘤高發(fā)階段，其構(gòu)成比為71.05%（54/76）。見表1。

2.1.2 發(fā)病部位與癥狀：本組76例患者中，發(fā)病部位依次為頸部及頜下46例，腮腺區(qū)7例，牙齦4例，腭部2例，舌1例，扁桃體6例，鼻腔7例，鼻竇3例。本組患者中46例均以頸部及頜下區(qū)淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，其中43例為無痛性淋巴結(jié)腫大，3例淋巴結(jié)腫大伴疼痛。7例以腮腺區(qū)腫物為首發(fā)癥狀。4例以牙齦腫物伴潰破及疼痛為首發(fā)癥狀。2例以腭部潰瘍?yōu)槭装l(fā)癥狀。1例以舌根部異物感為首發(fā)癥狀。10例以鼻塞、鼻出血、膿涕及發(fā)熱等為首發(fā)癥狀，體征主要表現(xiàn)為鼻腔新生物、鼻腔黏膜充血糜爛及面部腫脹等。

表176 例頭頸部淋巴瘤的發(fā)病年齡分布

2.2 檢查診斷方法

常規(guī)檢查方法主要為B超、CT和MRI，結(jié)合臨床表現(xiàn)，術(shù)前懷疑淋巴瘤者21例，臨床初診準(zhǔn)確率為27.63%（21/76），其中9例患者術(shù)前行PET?CT檢查，8例提示全身多處FDG代謝增高淋巴結(jié)，符合淋巴瘤改變，最終病理確診皆為淋巴瘤。術(shù)后通過1次病理診斷確診63例，1次確診率82.89%（63/76），其余13例通過選用適當(dāng)?shù)目贵w，補(bǔ)做免疫組織化學(xué)染色，最終確診。

2.3 淋巴瘤中不同病理類型的構(gòu)成

本組中，非霍奇金淋巴瘤69例，霍奇金淋巴瘤7例。非霍奇金淋巴瘤中居第1位的是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（36例），第2位為濾泡性淋巴瘤（12例）?；羝娼鹆馨土鲋幸越?jīng)典型霍奇金淋巴瘤為主（6例）。病理類型及構(gòu)成比見表2。

表276 例頭頸部淋巴瘤的病理類型

3 討論

3.1 頭頸部淋巴瘤的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)

淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)或其他器官中淋巴組織的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，目前病因尚不清楚。淋巴瘤作為常見腫瘤，近年來發(fā)病率在全球范圍內(nèi)明顯升高，占惡性腫瘤的3%～4%［6］。國(guó)內(nèi)淋巴瘤發(fā)病率和病死率居所有惡性腫瘤的第9位［7］。淋巴瘤可分為兩大類：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，其中非霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤總數(shù)的80%～90%［8］。頭頸部淋巴瘤可發(fā)生于頸部、牙齦、腭、頰、頜骨等部位，多為非霍奇金淋巴瘤［9］。B細(xì)胞淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤的首位，主要為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，是成人中最常見的一種淋巴瘤類型［10］。由于淋巴系統(tǒng)的分布特點(diǎn)，使得淋巴瘤屬于全身性疾病，幾乎可以侵犯到全身任何組織和器官。因此，淋巴瘤的臨床表現(xiàn)既有一定的共同特點(diǎn)，同時(shí)按照不同的病理類型、受侵部位和范圍又存在著很大的差異，具體到頭頸部，多表現(xiàn)為頸部淺表及深部淋巴結(jié)腫大，多為無痛，表面光滑，捫之質(zhì)韌，早期活動(dòng)度好，晚期則相互融合，與皮膚粘連，不活動(dòng)。口腔內(nèi)黏膜如牙齦、頰黏膜、腭黏膜等主要表現(xiàn)為局部黏膜腫脹破潰伴有疼痛。由口咽、舌根、扁桃體和鼻咽黏膜和黏膜下淋巴組織組成的咽淋巴環(huán)，又稱韋氏環(huán)，也是淋巴瘤的好發(fā)部位，其主要表現(xiàn)為咽部吞咽痛、吞咽異物感、聲音嘶啞或單側(cè)扁桃體腫大伴表面潰瘍。此外，原發(fā)鼻腔惡性淋巴瘤首發(fā)癥狀以鼻塞、膿性鼻涕為主。鼻竇惡性淋巴瘤以面部腫脹、隆起、麻木、脹痛等面部癥狀為主。

3.2 輔助檢查

頭頸部淋巴瘤臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，臨床上不易確診，易漏診誤診，因此口腔頜面外科和耳鼻喉?？漆t(yī)生對(duì)于頭頸部的無痛包塊、炎癥及黏膜潰瘍經(jīng)常規(guī)治療效果不佳者應(yīng)提高警惕，絕不能忽視淋巴瘤的可能。本組病例臨床初診準(zhǔn)確率僅為27.63%（21/76），其余皆誤診為炎癥、腫瘤、潰瘍等病變，與侯衛(wèi)峰等［11］報(bào)道的70.6%的誤診率相近。

應(yīng)完成的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、乳酸脫氫酶、β2微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒檢測(cè)以及骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)和/或活檢等。對(duì)于存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵危險(xiǎn)的患者應(yīng)進(jìn)行腰穿，予以腦脊液生化、常規(guī)和細(xì)胞學(xué)等檢查。對(duì)于懷疑NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者，應(yīng)進(jìn)行外周血EB病毒DNA滴度檢測(cè)。近年來隨著PET?CT在臨床的應(yīng)用，其對(duì)于了解患者疾病情況優(yōu)勢(shì)明顯，一方面在初診時(shí)能檢查到在傳統(tǒng)影像學(xué)檢查中容易被忽視或無法檢查到的病變，另一方面在治療后評(píng)估中，PET?CT可以有效地區(qū)分殘余的纖維化包塊或是腫瘤組織。除此之外，初診時(shí)的一些PET?CT數(shù)據(jù)如腫瘤代謝體積，對(duì)評(píng)價(jià)預(yù)后也有著一定的作用［12］。目前PET?CT已經(jīng)被血液內(nèi)科整合到反應(yīng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，初治時(shí)的PET?CT對(duì)治療反應(yīng)評(píng)價(jià)至關(guān)重要。本組76例患者中9例術(shù)前行PET?CT檢查，有8例提示全身多處FDG代謝增高淋巴結(jié)，符合淋巴瘤改變，術(shù)后病理8例均確診為淋巴瘤，符合率高達(dá)88.9%。PET?CT已經(jīng)成為術(shù)前診斷淋巴瘤的一項(xiàng)重要影像學(xué)檢查。

3.3 診斷方式

淋巴瘤確診必須通過病理診斷，淋巴結(jié)活檢是最常用的取得標(biāo)本的手段。需要說明的是，細(xì)針或粗針穿刺活檢并不適合初發(fā)淋巴瘤的診斷，常無法得出準(zhǔn)確診斷。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：（1）切取組織量要足夠，對(duì)于有壞死、潰瘍區(qū)域，最好是在病變周圍切取包括正常和病變的組織，以便病理學(xué)對(duì)照；（2）由于疾病常使淋巴結(jié)的脆性增加，因此切取可疑淋巴結(jié)時(shí)動(dòng)作要輕柔，保持淋巴結(jié)的完整性，避免擠壓；（3）如果局部有多個(gè)腫大淋巴結(jié)，要選取較大、位置較深的淋巴結(jié)，因?yàn)闇\表的或較小的淋巴結(jié)往往無病變或有較少病變；（4）取檢后的組織放入10%的中性甲醛溶液中固定，盡快做相應(yīng)的免疫組織化學(xué)檢查，進(jìn)一步明確組織類型。

淋巴瘤的病理診斷需綜合應(yīng)用形態(tài)學(xué)、免疫組化、遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等技術(shù)，尚無一種技術(shù)可以單獨(dú)定義為金標(biāo)準(zhǔn)。（1）形態(tài)學(xué)：非常重要，不同類型的淋巴瘤具有特征性、診斷性的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。（2）免疫組化：可用于鑒別淋巴瘤細(xì)胞的免疫表型，如B或NK/T細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞的分化及成熟程度等。通過組合相關(guān)的免疫組化標(biāo)志物，進(jìn)行不同病理亞型的鑒別診斷。目前建議進(jìn)行的免疫組化指標(biāo)包括CD20、CD3、CD5、CD10、CD45、Bcl?2、Bcl?6、Ki?67、IRF4/MUM1等，部分病例還需進(jìn)行Cyclin D1、kappa/lambda輕鏈、CD30、CD138、EBER?ISH、堿性磷酸酶和人類皰疹病毒的免疫組化檢查來進(jìn)一步明確診斷［13］。（3）熒光原位雜交：可以發(fā)現(xiàn)特異的染色體斷裂、易位、擴(kuò)增等異常，輔助診斷與特異性染色體異常相關(guān)的淋巴瘤，如Burkitt淋巴瘤相關(guān)的t（8；14）易位、濾泡性淋巴瘤相關(guān)的t（14；18）易位以及套細(xì)胞淋巴瘤相關(guān)的t（11；14）易位等。（4）淋巴細(xì)胞抗原受體基因重排檢測(cè)技術(shù)：淋巴細(xì)胞受體基因單克隆性重排是淋巴瘤細(xì)胞的主要特征，可用于協(xié)助鑒別淋巴細(xì)胞增殖的單克隆性與多克隆性以及無法通過免疫組化方法來鑒別的淋巴瘤，是對(duì)形態(tài)學(xué)檢查和免疫組化方法的重要補(bǔ)充。（5）原位雜交：如EB病毒編碼小RNA檢測(cè)等。

3.4 治療

淋巴瘤是全身疾病，即使在疾病早期，切除原發(fā)病灶也不能治愈。手術(shù)的主要目的是取得活檢標(biāo)本，明確病理類型，解除頸部呼吸道壓迫等癥狀。明確診斷后，口腔外科和耳鼻喉醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)與血液內(nèi)科或腫瘤內(nèi)科醫(yī)生溝通，指導(dǎo)患者進(jìn)行后續(xù)治療。目前指南推薦基于危險(xiǎn)分層的治療策略，需要有完善的病理活檢和全身檢查來確定危險(xiǎn)分層并擬定治療方案，治療主要依靠聯(lián)合化療［14］。WHO已經(jīng)將彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤歸為可治愈的腫瘤，濾泡性淋巴瘤是惰性淋巴瘤，雖屬于不可治愈淋巴瘤，且大部分濾泡性淋巴瘤確診時(shí)即為晚期，但疾病進(jìn)展十分緩慢，患者仍能長(zhǎng)期生存，中位生存時(shí)間7～10年?？梢哉雇氖?，隨著“精準(zhǔn)醫(yī)療”的推廣，從而精確找到各型淋巴瘤的原因和治療的靶點(diǎn)，并對(duì)不同類型淋巴瘤的不同狀態(tài)和過程進(jìn)行精確分類，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)于疾病和特定患者進(jìn)行個(gè)性化精準(zhǔn)治療的目的，提高淋巴瘤的診治水平。

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（編輯陳姜）

R739.91

A

0258-4646（2017）01-0075-04

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.01.017

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃（2011225020）

趙志國(guó)（1980-），男，主治醫(yī)師，博士研究生.

張力平，E-mail：471535881@qq.com

2016-06-06

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