李卅立，范秋靈，趙潔，劉楠，王曦，姜奕，王力寧

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，沈陽(yáng)110001；2.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科，沈陽(yáng)110002）

·論著·

IgA腎病牛津分型與臨床指標(biāo)的相關(guān)性及危險(xiǎn)因素分析

李卅立1，2，范秋靈1，趙潔1，劉楠1，王曦1，姜奕1，王力寧1

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，沈陽(yáng)110001；2.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科，沈陽(yáng)110002）

目的研究IgA腎病牛津分型的4種主要病變：系膜細(xì)胞增生（M0/1）、內(nèi)皮細(xì)胞增生（E0/1）、節(jié)段性硬化或粘連（S0/1）、腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化（T0/1/2）與臨床指標(biāo)之間的相關(guān)性及危險(xiǎn)因素。方法收集2006年2月17日至2011年10月11日在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科經(jīng)腎活檢確診的514例18歲以上IgA腎病患者的臨床及病理資料。除外過(guò)敏性紫癜、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病等繼發(fā)性IgA腎病。采用χ2檢驗(yàn)、Spearman秩相關(guān)、二分類及多因素logistic回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果514例IgA腎病患者中，男女比例1.06∶1，平均年齡（35.70±11.99）歲，平均病程（18.31±30.42）個(gè)月。單純血尿組牛津分型以M0E0S0T0為主。慢性腎臟病腎功能分期、24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿IgG與M病變呈正相關(guān)；血清白蛋白、C3、血小板與M病變呈負(fù)相關(guān)。24 h尿蛋白定量和血小板升高是影響系膜細(xì)胞增生程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尿蛋白≥3.5 g的患者M(jìn)1的比例（67.5%）顯著高于非腎病范圍蛋白尿的患者。年齡、收縮壓、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿IgG與E病變呈正相關(guān)；病程、血清白蛋白與E病變呈負(fù)相關(guān)。年齡、病程長(zhǎng)是E病變加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。60歲以上患者E1的比例（73.3%）顯著高于60歲以下患者。CKD分期、收縮壓、24 h尿蛋白定量與S病變呈正相關(guān)。年齡、CKD腎功能分期、收縮壓、舒張壓、C4、甘油三酯、低密度脂蛋白、C反應(yīng)蛋白、血清纖維蛋白原、血尿酸、血胱抑素C、24 h尿蛋白定量、尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿IgG與T病變程度呈正相關(guān)，血紅蛋白、血清白蛋白、血IgG與T病變呈負(fù)相關(guān)。前驅(qū)感染史、舒張壓≥90 mmHg、低白蛋白血癥、高低密度脂蛋白血癥、貧血、高C反應(yīng)蛋白血癥是T病變加重的影響因素。結(jié)論24 h尿蛋白定量和血小板升高，高齡，病程長(zhǎng)，存在低白蛋白血癥、貧血、高脂血癥、前驅(qū)感染、舒張壓升高、高C反應(yīng)蛋白血癥是IgA腎病患者牛津分型病變嚴(yán)重的危險(xiǎn)因素，對(duì)存在上述因素的患者應(yīng)及時(shí)行腎活檢，明確病理分級(jí)，給予個(gè)體化治療，以改善預(yù)后。

IgA腎病；牛津分型；臨床指標(biāo)；危險(xiǎn)因素；相關(guān)分析

IgA腎病是我國(guó)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球腎炎，在腎活檢資料中約占原發(fā)性腎小球疾病的20%～58.2%，是我國(guó)導(dǎo)致終末期腎臟病的首位病因。2009年的牛津分型［1?2］是針對(duì)原有的WHO組織學(xué)分類方法、Hass分類法、Lee分級(jí)法的不足而產(chǎn)生的，雖然牛津分型彌補(bǔ)了既往病理分類方法的不足，但是在對(duì)疾病的診斷上是否優(yōu)于之前的分型，是否能獨(dú)立預(yù)測(cè)中國(guó)IgA腎病患者的預(yù)后，是否與臨床指標(biāo)之間存在相關(guān)性，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證［3?6］。本研究試圖探尋IgA腎病牛津分型中4種主要的病理改變：系膜細(xì)胞增生（M0/1）、內(nèi)皮細(xì)胞增生（E0/1）、節(jié)段性硬化或粘連（S0/1）、腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化（T0/1/2）分別與年齡、性別、病程、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、CKD分期、血清胱抑素C、尿蛋白定量、血壓、血脂、血尿酸、血紅蛋白、血小板、血清纖維蛋白原以及血免疫指標(biāo)之間的相關(guān)性，旨在為臨床上制定個(gè)體化治療方案和判斷預(yù)后提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2006年2月17日至2011年10月11日在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科經(jīng)光鏡與免疫病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性IgA腎病的514例患者的臨床及病理資料。除外過(guò)敏性紫癜、糖尿病、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎病毒感染、腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病等導(dǎo)致的繼發(fā)性IgA腎病。采用MDRD公式計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）進(jìn)行腎功能分期。

1.1.1 臨床指標(biāo)：包括性別、年齡、病程、肉眼血尿病史、高血壓病史、前驅(qū)感染史、24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞、血免疫球蛋白和補(bǔ)體水平、血IgA/C3比值、血胱抑素C、腎功能分期、收縮壓、舒張壓、血清白蛋白、血清總膽固醇、血清甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血尿酸、血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿IgG。

1.1.2 腎活檢：經(jīng)皮腎穿刺取得腎組織，石蠟包埋切片厚度2～3 μm，常規(guī)HE、PAS、PASM和Masson染色；冰凍切片厚度4～5 μm，直接免疫熒光法檢查IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、C1q、C4和纖維蛋白原；間接免疫熒光檢查HBsAg和HBcAg。

1.1.3 臨床病理診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷按照2009年的IgA腎病牛津分型。（1）系膜細(xì)胞增生（M0/ 1）：50%腎小球系膜區(qū)超過(guò)3個(gè)系膜細(xì)胞即為M1；（2）內(nèi)皮細(xì)胞增生（E0/1）無(wú)或有；（3）節(jié)段性硬化或粘連（S0/1）無(wú)或有；（4）腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化（T0/1/2）?！?5%為T(mén)0，＞25%～50%為T(mén)1，＞50%為T(mén)2［1?2］。臨床分型分為單純血尿、血尿伴蛋白尿、伴高血壓、大量蛋白尿（≥3.5 g/24 h）、惡性高血壓、腎功能不全（eGFR＜60 mL/min）。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

單因素分析應(yīng)用Spearman秩相關(guān)分析、χ2檢驗(yàn)，多因素分析應(yīng)用二分類和多分類logistic回歸分析。數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

514例IgA腎病患者男女比例1.06∶1。平均年齡（35.70±11.99）歲，平均病程（18.31±30.42）個(gè)月。占同期總腎活檢病例的32.9%，占原發(fā)性腎小球疾病的47.7%。

2.2 臨床類型分布

單純血尿21例（4.1%）；血尿伴蛋白尿210例（40.9%）；伴高血壓145例（28.2%）；大量蛋白尿123例（23.9%）；合并腎功能不全98例（19.1%）；惡性高血壓4例（0.1%）。

2.3 病理類型分布

牛津分型中，系膜細(xì)胞增生：M0 213例（42.4%），M1 301例（58.6%）；內(nèi)皮細(xì)胞增生：E0 378例（73.5%），E1 136例（26.5%）；節(jié)段性硬化或粘連：S0 303例（58.9%），S1 211例（41.1%）；腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化：T0 284例（55.2%），T1 152例（29.6%），T2 78例（15.2%）。

2.4 牛津分型在各種臨床分型中的分布

單純血尿患者牛津分型多為M0E0S0T0，T評(píng)分均為T(mén)0；大量蛋白尿分型中評(píng)分多為M1E0S1T1，T組評(píng)分T0、T1、T2比例較為相近；合并腎功能不全者除內(nèi)皮細(xì)胞病變外，病理分型較其他臨床類型更為嚴(yán)重，多為M1E0S1T2。見(jiàn)表1。

表1 各種臨床分型IgA腎病患者牛津分型情況［n（%）］Tab.1Characteristics of Oxford classification in patients with IgA nephropathy［n（%）］

2.5 牛津分型系膜細(xì)胞增生病變（M）與臨床指標(biāo)的關(guān)系

CKD腎功能分期、24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白和尿IgG水平與M病變呈正相關(guān)；血清白蛋白、C3、血小板與其呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表2。

多因素分析結(jié)果表明24 h尿蛋白定量和血小板增高可能是引起M病變的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

將24 h尿蛋白定量分為3個(gè)層次：24 h尿蛋白定量＜1.0 g的患者M(jìn)1和M2病變的比例大致相同，24 h尿蛋白定量1.0 g～＜3.5 g和≥3.5 g的患者以M1病變?yōu)橹?，分別占60.4%和67.5%。見(jiàn)表4。

表2 系膜細(xì)胞增生病變（M）與臨床指標(biāo)的單因素分析Tab.2Single factor analysis between mesangial hypercellularity（M）and clinical indicators

表3 系膜細(xì)胞增生病變（M）與臨床指標(biāo)的多因素分析Tab.3Multiple?factors analysis between mesangial hypercellularity（M）and clinical indicators

2.6 牛津分型內(nèi)皮細(xì)胞增生病變（E）與臨床指標(biāo)的關(guān)系

年齡、收縮壓、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h蛋白定量、尿微量白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白和尿IgG水平與E病變呈正相關(guān)；病程、血清白蛋白與其呈負(fù)相關(guān)，見(jiàn)表5。

多因素分析結(jié)果顯示，年齡大、病程長(zhǎng)可能是引起E病變的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表6。

將年齡分為3個(gè)層次：18～35歲和＞35～60歲以E0病變?yōu)橹鳎謩e占77.7%和71.7%，而＞60～70歲的患者以E1病變?yōu)橹鳎?3.3%。

表4 系膜細(xì)胞增生病變的分層分析［n（%）］Tab.4The stratification analysis of mesangial hypercellularity［n（%）］

表5 內(nèi)皮細(xì)胞增生病變（E）與臨床指標(biāo)的單因素分析Tab.5Single factor analysis between endocapillary prolifera?tion（E）and clinical indicators

2.7 牛津分型節(jié)段性硬化或粘連（S）與臨床指標(biāo)的關(guān)系

CKD腎功能分期、收縮壓、24 h尿蛋白定量與S病變呈正相關(guān)，見(jiàn)表8。多因素分析未得出與其相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

2.8 牛津分型腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化（T）與臨床指標(biāo)的關(guān)系

年齡、CKD腎功能分期、收縮壓、舒張壓、C4、甘油三酯、低密度脂蛋白、總膽固醇、C反應(yīng)蛋白、血清纖維蛋白原、血尿酸、血胱抑素?C、24 h尿蛋白定量、尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿IgG與T病變（T0/T1、T2）呈正相關(guān)，血紅蛋白、血清白蛋白、血IgG與其呈負(fù)相關(guān)。性別、反復(fù)肉眼血尿病史、HDL?C、IgA、IgM、IgA/C3、尿α1?MG與牛津分型中4種主要病變無(wú)相關(guān)關(guān)系。見(jiàn)表9。

表6 內(nèi)皮細(xì)胞增生病變（E）與臨床指標(biāo)的多因素分析Tab.6Multiple?factors analysis of the correlation between endocapillary proliferation（E）and clinical indicators

表7 內(nèi)皮細(xì)胞增生病變（E）的分層分析［n（%）］Tab.7The stratification analysis of endocapillary proliferation（E）［n（%）］

表8 節(jié)段性硬化或粘連（S）與臨床指標(biāo)的單因素分析Tab.8Single factor analysis between segmental sclerosis or adhesion（S）and clinical indicators

多因素分析顯示，將T組按T0和T1（T1+T2）分組后，得出增齡、CKD腎功能分期可能是引起T病變的危險(xiǎn)因素，血紅蛋白可能是保護(hù)因素（表10）。將T組按T0、T1、T2分組，得出前驅(qū)感染史、舒張壓≥90 mmHg、低白蛋白血癥、高低密度脂蛋白血癥、貧血、高C反應(yīng)蛋白水平是其加重的影響因素（表11）。

3 討論

IgA腎病是我國(guó)尿毒癥患者的主要原發(fā)病，只能依靠病理學(xué)檢查確診，迫切需要可準(zhǔn)確全面評(píng)估腎臟病理情況的病理分型。牛津分型雖然在一定程度上彌補(bǔ)了之前分型的共同缺點(diǎn)，但也有局限性，其有效性還需要在不同人群進(jìn)一步驗(yàn)證。

表9 腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化與臨床指標(biāo)的單因素分析Tab.9Single factor analysis between tubular atrophy/interstitial fibrosis and clinical indicators

目前文獻(xiàn)［3?5］報(bào)道支持腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化可獨(dú)立預(yù)測(cè)IgA腎病患者的預(yù)后，但對(duì)于內(nèi)皮細(xì)胞增生、系膜細(xì)胞增生和節(jié)段性硬化或粘連是否可預(yù)測(cè)IgA腎病患者的預(yù)后意見(jiàn)并不統(tǒng)一。

牛津分型與臨床指標(biāo)關(guān)系的研究［7?11］顯示：?jiǎn)渭冄蚝湍虻鞍锥繛橄的ぜ?xì)胞增生的危險(xiǎn)因素：高齡、高血壓和降低的eGFR為節(jié)段性硬化或粘連的危險(xiǎn)因素；升高的尿蛋白、高血壓、高尿酸血癥、高血和尿胱抑素C以及降低的eGFR是腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化的危險(xiǎn)因素［22?25］，而血紅蛋白是其保護(hù)因素。高尿酸血癥、高血壓合并高尿素血癥時(shí)可加重節(jié)段性硬化或粘連和腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化的病變程度［1，9，22?25］。血清IgA/C3比值越高，腎小球硬化、腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮越重［12］。此外，未透析患者的血清C反應(yīng)蛋白增高程度越大，肌酐清除率越低［13?14］，年齡（≥60歲）、蛋白尿、eGFR降低、扁桃體切除史可獨(dú)立預(yù)測(cè)腎功能喪失，評(píng)估eGFR的下降速度［20?21］。纖維蛋白原在腎小球沉積參與了IgA腎病的臨床病理過(guò)程，具有一定的致病作用，相比無(wú)纖維蛋白原沉積組，有纖維蛋白原沉積組的血漿纖維蛋白原升高［15］。

表10 腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化（T）的危險(xiǎn)因素分析Tab.10The independent risk factors analysis of tubular atrophy/interstitial fibrosis（T）

表11 腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化（T）的影響性因素Tab.11The influence factors of tubular atrophy/interstitial fibrosis（T）

既往本課題組Lee分級(jí)的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究［17?19］提示24 h尿蛋白定量增高及年齡大，CKD腎功能分期、貧血、高甘油三酯血癥、低蛋白血癥、高低密度脂蛋白血癥重，有前驅(qū)感染史、舒張壓≥90 mmHg，均可加重腎臟病理?yè)p害。不同的是血小板與Lee分級(jí)的嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性，但本研究提示血小板增高是系膜細(xì)胞增生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，入選患者已除外血液系統(tǒng)疾病，且無(wú)脾切除病史，考慮血小板增高為原發(fā)性血小板增高，血小板功能異常、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腎小球毛細(xì)血管微血栓都可加重系膜細(xì)胞增殖、損傷，應(yīng)用抗血小板聚集藥物可減少尿蛋白；Lee分級(jí)重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中不包括血清C反應(yīng)蛋白，但本研究提示高C反應(yīng)蛋白可影響腎小管或間質(zhì)纖維化病變程度。

在該研究過(guò)程中，根據(jù)查閱的既往本課題組的研究及相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果，逐步納入共30項(xiàng)臨床指標(biāo)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)方法的應(yīng)用條件，樣本含量至少為自變量的5～10倍，為避免由于樣本含量不足及部分病例中少量自變量數(shù)值缺失影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果，故將樣本量逐步擴(kuò)大至目前例數(shù)。本研究病例中，臨床表現(xiàn)以血尿伴蛋白尿型為主，其次是伴高血壓型、大量蛋白尿型、合并腎功能不全型、單純血尿型、惡性高血壓型。一部分患者因無(wú)明顯癥狀，于體檢中發(fā)現(xiàn)異常才就診，還有部分患者已知尿檢異常，但因?qū)Ρ静×私馍跎偾也粔蛑匾?，拖延診治時(shí)間，腎活檢時(shí)病理?yè)p傷較重已為不可逆性病變。建議定期行尿檢，以便盡早發(fā)現(xiàn)腎臟疾病，如懷疑本病者應(yīng)積極行腎活檢確診，盡早進(jìn)行正規(guī)治療。

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（編輯王又冬）

Risk Factors and Correlation Analysis between the Oxford Classification and Clinical Indicators of IgA Nephropathy

LI Sali1，2，F(xiàn)AN Qiuling1，ZHAO Jie1，LIU Nan1，WANG Xi1，JIANG Yi1，WANG Lining1
（1.Department of Nephrology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of Nephrology，The Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College，Shenyang 110002，China）

ObjectiveTo analyze the risk factors and correlation between clinical indicators and the four main pathological lesions of IgA ne?phropathyintheOxfordclassification：mesangialhypercellularity（M0/1），endocapillaryproliferation（E0/1），segmentalsclerosisoradhesion（S0/1），and tubular atrophy/interstitial fibrosis（T0/1/2）.MethodsClinical and pathological data were collected from 514 patients with biopsy?proven IgA nephropathy admitted in our hospital from February 17，2006 to October 11，2011.These patients were all above 18 years old.Cases with sec?ondary causes of mesangial IgA deposition were excluded，such as Henoch?chonlein purpura，ankylosing spondylitis and psoriasis et al.The inde?pendent risk factors affecting the pathological classification were analyzed by Spearman rank correlation analysis and two?category and multi?classi?fication logistic regression using SPSS 17.0 statistical software.ResultsIn 514 IgAN patients，the ratio of males to females was 1.06∶1.The aver?age age was 35.70±11.99 years，and the average disease duration was 18.31±30.42 months.M0E0S0T0 was the major pathologic classification of isolated hematuria.Chronic kidney disease（CKD）stage，24 hours proteinuria，albuminuria，urine transferrin and IgG levels were positively corre?lated with M lesion；serum albumin，C3 and PLT showed a negative correlation with M lesion.Twenty four hours proteinuria and blood platelet count were the independent risk factors for M lesion.As shown by stratified analysis，the proportion of M1 in cases with 24 hours proteinuria≥3.5 g/ d is much higher than that in cases with non?nephrotic range proteinuria.Age，systolic blood pressure，uRBC，24 hours proteinuria，albuminuria urine transferrin and IgG levels were positively correlated with E lesion，Duration，serum albumin showed a negative correlation with E lesion.Age and duration of nephritis were independent risk factors for E lesion.73.3%of patients that above 60 years old showed endothelial proliferation. CKD stage，24 hours proteinuria were positively correlated with S lesion.Age，CKD stage，systolic blood pressure，diastolic blood pressure，C4，TC，LDL?C，CRP，F(xiàn)ib，UA，Cys?C and 24 hours proteinuria，urine β2?microglobulin，albumin，transferrin and IgG levels were positively associated with T lesion；hemoglobin，serum albumin，serum IgG showed a negative correlation with T lesion.Infection history，high CRP levels，DBP more than 90 mmHg，hypoalbuminemia，high low density lipoproteinemia，and anemia were independent risk factors for T lesion.ConclusionTwenty four hours proteinuria，blood platelet count，age，duration of nephritis，hypoalbuminemia，anemia，hyperlipidemia，DBP≥90 mmHg and high CRP lev?els were risk factors for the Oxford classification of IgA nephropathy.Renal biopsy should be carried out in time to make clear the pathological clas?sification and individual treatment，so as to improve the prognosis.

IgA nephropathy；Oxford classification；clinical indicators；risk factor；correlation

R692.6

A

0258-4646（2017）01-0001-06

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.01.001

國(guó)家自然科學(xué)基金（81270808）；遼寧省高等學(xué)校重大科技平臺(tái)免疫皮膚病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室自主創(chuàng)新課題（201303）；沈陽(yáng)市科技計(jì)劃（F16?205?1?40）

李卅立（1985-），女，醫(yī)師，碩士研究生.

范秋靈，E-mail：cmufql@163.com

2016-04-20

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