莊 兢，林根輝，鄭清健

( 福建省立醫(yī)院整形外科，福建 福州 350001)

脛后動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合VSD治療踝部骨折內(nèi)固定術(shù)后鋼板外露

莊 兢，林根輝，鄭清健

( 福建省立醫(yī)院整形外科，福建 福州 350001)

目的探討利用小腿后側(cè)脛后動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)，治療踝部骨折內(nèi)固定術(shù)后鋼板外露的臨床療效。方法2015年11月至2016年9月，對9例踝部骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)不同范圍鋼板外露的患者，術(shù)前采用持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面準(zhǔn)備，并設(shè)計(jì)脛后動(dòng)脈穿支皮瓣，旋轉(zhuǎn)覆蓋鋼板外露區(qū)。結(jié)果9例患者術(shù)后均獲得6個(gè)月——1年的隨訪，其中8例創(chuàng)面一期愈合，其中1例術(shù)后2周出現(xiàn)皮瓣邊緣裂開，經(jīng)負(fù)壓引流10天后，傷口愈合，且隨訪8個(gè)月無復(fù)發(fā)。結(jié)論小腿后側(cè)脛后動(dòng)脈穿支皮瓣結(jié)合持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)治療踝部骨折內(nèi)固定術(shù)后鋼板外露，方法簡單可靠、創(chuàng)傷小、療效確切，值得推廣。

脛后動(dòng)脈穿支皮瓣；持續(xù)負(fù)壓吸引；鋼板外露

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通工具的多樣化，車禍外傷導(dǎo)致的全身多發(fā)性損傷、骨折的數(shù)量也隨之增加，其中開放性或閉合性脛腓骨骨折在外傷所致骨折中較為常見，尤其有相當(dāng)一部分病例其骨折部位位于踝部，損傷類型復(fù)雜，同時(shí)伴有局部感染、嚴(yán)重的皮膚軟組織挫傷及擠壓傷[1,2]，從而導(dǎo)致此處供應(yīng)皮膚軟組織的淺表動(dòng)靜脈系統(tǒng)均遭到不同程度的損傷，又因踝部周圍皮下軟組織少，皮膚薄弱，往往在予骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后，常常出現(xiàn)傷口愈合不佳、鋼板外露感染，創(chuàng)面修復(fù)困難，導(dǎo)致病程延長，長久不愈，甚至面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)，給病人帶來極大痛苦。利用小腿后側(cè)脛后動(dòng)脈穿支皮瓣結(jié)合持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)修復(fù)鋼板外露創(chuàng)面可以用最小的創(chuàng)傷最大程度挽救損傷肢體，恢復(fù)肢體功能。

1 資料與方法

1.1一般資料

2015.11 -2016.9我科收治的小腿中下段脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后患者共9例，其中男性7例，女性2例，年齡27-52歲，平均39歲，均為車禍致傷，均在骨科或急診外科行骨折復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后12-18天，傷口裂開、鋼板外露伴感染轉(zhuǎn)入我科治療，創(chuàng)面均位于外踝上2cm至4cm處，創(chuàng)面范圍：2.5cm×2cm-7cm×5cm，平均4cm×3cm，鋼板外露范圍：1.5cm×1.5cm-5cm×2cm，平均3cm×2cm。

1.2 材 料

封閉式負(fù)壓引流海棉（廣州快康醫(yī)療器械有限公司威通一次性負(fù)壓護(hù)創(chuàng)無菌海綿），生物半透性薄膜（A型醫(yī)用愈膚膜商品名“圣納”），吸引管為22號胃管，沖洗管為頭皮針管或延長管，可調(diào)負(fù)壓源接中心負(fù)壓。

1.3 治療方法

13.1 全身治療 創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感結(jié)果靜脈使用抗生素；擴(kuò)血管、促進(jìn)血運(yùn)，改善微循環(huán)治療，加強(qiáng)全身營養(yǎng)。

1.3.2 術(shù)前創(chuàng)面準(zhǔn)備 清創(chuàng)+創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引充分評估全身情況后，床邊予雙氧水、生理鹽水、碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面后，將VSD海棉敷料剪一細(xì)條狀，填塞入鋼板外露部分上下端的潛行腔隙及鋼板周圍腔隙內(nèi)，作為壓力傳導(dǎo)，再剪裁一塊與創(chuàng)面大小相符的海綿，覆蓋于創(chuàng)面上，使其與創(chuàng)面充分接觸，生物半透膜封閉創(chuàng)面，接負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓調(diào)節(jié)于15-25KPA（112-187mmhg），嚴(yán)密觀察負(fù)壓裝置是否漏氣，負(fù)壓是否有效。

1.3.3 手術(shù) 皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)前多普勒超聲輔助定位內(nèi)踝上約5-7cm處脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支動(dòng)脈穿支點(diǎn)，根據(jù)創(chuàng)面大小，在內(nèi)踝上小腿后、外側(cè)設(shè)計(jì)面積約大于創(chuàng)面面積20%范圍皮瓣，以定位的穿支點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸心，蒂部寬約2cm，切開達(dá)深筋膜下，暴露比目魚肌、脛后肌、趾長屈肌，在肌間隔處探查穿支血管，使其皮支供應(yīng)血管包含于皮瓣內(nèi)，皮瓣逆行跨過脛前（明道），覆蓋于外踝創(chuàng)面，皮瓣下留置負(fù)壓引流管，供區(qū)植皮[3]。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理 抬高患肢，烤燈保暖，靜脈使用擴(kuò)血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)血運(yùn)、預(yù)防感染治療，局部定期換藥，根據(jù)引流量及引流液性狀每隔3天退管1cm，10-14天拔管。

2 結(jié) 果

8例創(chuàng)面均一期愈合，經(jīng)術(shù)后6個(gè)月——1年隨訪，創(chuàng)緣無裂開，鋼板無外露。其中1例術(shù)后2周出現(xiàn)皮瓣頂端與創(chuàng)緣縫合處裂開，經(jīng)負(fù)壓引流10天后，傷口愈合，且隨訪8個(gè)月無復(fù)發(fā)。

2.1 典型病例

患者男 48歲，車禍致左腓骨下段開放性粉碎性骨折急診行“左腓骨骨折復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后3周出現(xiàn)傷口裂開，鋼板感染、外露轉(zhuǎn)入我科，清創(chuàng)，VSD20天后，行小腿后側(cè)內(nèi)踝上帶蒂脛后動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)后傷口無感染，一期愈合。

3 討 論

小腿中下段踝部皮下組織少，缺乏肌肉軟組織覆蓋保護(hù)，車禍等高能量外傷導(dǎo)致此處脛腓骨骨折的發(fā)生率高，無論是開放性或閉合性損傷，其必然伴發(fā)嚴(yán)重的軟組織、神經(jīng)、血管損傷。在急診外科或骨科一期骨折復(fù)位及鋼板內(nèi)固定后，往往在術(shù)后數(shù)日出現(xiàn)切口裂開、鋼板外露感染的情況，其原因主要為踝部皮膚張力大，血管、神經(jīng)破壞后，局部血液供應(yīng)差及失神經(jīng)營養(yǎng)。

以往我們常用來修復(fù)內(nèi)踝部創(chuàng)面的方法有脛后動(dòng)脈皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣等。但此兩種皮瓣均存在一定的缺點(diǎn)。脛后動(dòng)脈皮瓣雖其血供可靠，質(zhì)地良好，但必須犧牲一條主要血管，在同側(cè)肢體存在嚴(yán)重血管損傷時(shí)往往“得不償失”。游離股前外側(cè)皮瓣可切取面積大，血管蒂粗，皮瓣成活率高，但手術(shù)術(shù)者需要較高的顯微外科操作技術(shù)[4]，且皮瓣皮下組織厚，外形臃腫，無法獲得滿意的外觀效果。

治療過程中應(yīng)注意：1、在鋼板外露時(shí)間較長，創(chuàng)面感染較嚴(yán)重的情況下，如何進(jìn)行創(chuàng)面準(zhǔn)備對二期皮瓣修復(fù)手術(shù)的成功選擇至關(guān)重要，我們認(rèn)為，創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引是一確切、有效方法，VSD敷料作為代皮膚材料覆蓋創(chuàng)面，封閉持續(xù)負(fù)壓引流能清除創(chuàng)面內(nèi)尤其是鋼板周圍及釘?shù)纼?nèi)滲液，防止創(chuàng)面附近血管床發(fā)生感染、痙攣甚至閉塞，同時(shí)促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)新鮮肉芽生長，相較普通換藥，更為高效，縮短皮瓣修復(fù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，減小患者痛苦。提供最佳的皮瓣修復(fù)手術(shù)所需的創(chuàng)面條件。2、脛后動(dòng)脈小腿后外側(cè)內(nèi)踝上穿支皮瓣穿支血管恒定，變異少[6]，術(shù)前彩色多普勒檢查進(jìn)一步明確血管穿支部位及穿支血管的質(zhì)量、血流情況[7,8]，對于術(shù)中血管蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的定位有重要的指導(dǎo)作用，大大提高皮瓣成活機(jī)率，提高手術(shù)成功率。3、切取皮瓣操作過程較為簡單，因其血管穿支部位表淺，不易損傷脛后動(dòng)脈，完整保留小腿主要的供血血管[9]。雖蒂部只帶穿支血管，但分離皮瓣蒂部時(shí)仍應(yīng)充分，減少蒂部的組織含量，才能保證最大限度旋轉(zhuǎn)且避免卡壓，造成皮瓣血運(yùn)障礙，同時(shí)，在探查并確認(rèn)有穿支血管進(jìn)入深筋膜后方可切取皮瓣。4、在切取皮瓣時(shí)，注意保護(hù)動(dòng)脈伴隨靜脈及淺靜脈，將其包含于皮瓣內(nèi)，保證皮瓣靜脈回流。5、此皮瓣相對較薄，術(shù)后色澤良好，外形不臃腫，但我們認(rèn)為皮瓣設(shè)計(jì)仍應(yīng)常規(guī)較創(chuàng)面大 2 0 %，較為肥胖、皮下脂肪多的患者需更大一些，才能保證皮瓣邊緣的無張力縫合，同時(shí)術(shù)后皮瓣區(qū)應(yīng)予烤燈保暖，以減少術(shù)后皮瓣腫脹的張力導(dǎo)致的皮瓣邊緣裂開，以及低溫引起血管痙攣導(dǎo)致血運(yùn)障礙，最終影響皮瓣成活。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

[1]孟朝暉，梁 鋼，孫建平.不同節(jié)段的穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)下肢缺損[J].中國骨傷,2013，26（8）：631-633.

[2]麻文謙，董 暉，楊曉東，等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行修復(fù)跟骨骨折術(shù)后小面積骨鋼板外露[J].中國組織工程研究，2014，7（2）：178-179.

[3]張功林，甄 平，陳克明，等.脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損[J]. 實(shí)用骨科雜志，2014，20（9）：803-805.

[4]趙風(fēng)景，張興群，姚建民，等.游離脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手、足背皮膚缺損[J].中華整形外科雜志.2011 27( 6)：418—420 ．

[5]Akinbingol G，Boman H，Maral T，et al.Wound healing at adaptation zones of skin flaps harvested from acute burned skin[J].Burns，2013，39（6）：1206-1211.

[6]安 靜，田 勇，劉 成，等. 脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)下肢軟組織缺損[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（1）：48-49.

[7]Schaverien MV，Hamilton SA，F(xiàn)airburn N，et al. Lowerlimb reconstruction using the islanded posterior tibial artery perforator flap [J].PlastReconstrSurg，2010，125（6）：1735-1743.

[8]黃繼鋒，王增濤，郭德亮，李主江.脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣的解剖及 臨床應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志.2000(04)：217-219.

[9]唐洪濤，李采寧，王沖，等。帶蒂脛骨皮瓣移植修復(fù)小腿創(chuàng)傷性感染性骨和軟組織缺損[J]。中華顯微外科雜志，2015，38（5）：428-431.

Posterior tibial artery perforator fl ap combined with VSD for plate exposure areasafter ankle fracture fi xation

ZHUANG Jing，LIN Gen-hui，ZHENG Qing-jian
( Department of plastic surgery，F(xiàn)ujian ProvinceHospitals，F(xiàn)ujian Province,350001，China)

ObjectiveTo investigate the treatment on posterior tibial artery perforator fl ap of the back of calf combined withVSD for plate exposure areas after ankle fracture fi xation.MethodsFrom Nov. 2015 to Sep. 2016，Nine patients with plate exposure after ankle fracture fi xationat different range were treated. After the prepared woundby VSD technology，designed posterior tibial artery perforator fl ap to rotating coverthe plate exposure areas.Results9 cases were followed up for 6 months to 1 years. Primary wound healing and satisfactory result was achieved in 8 cases except for one with partial fl apedge splittreated by ten days-VSD after operation.ConclusionThe method forthe treatment of plate exposure after ankle fracture fi xationwith posterior tibial artery perforator fl ap of the back of calfand VSDis simple，little injury，and effective.

posterior tibial artery perforator fl ap；VSD；plate exposure