李毓軍

甘肅省隴西縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨外科，甘肅定西 748100

踝關(guān)節(jié)是人體的主要負(fù)重關(guān)節(jié)，是由脛骨、腓骨和距骨滑車共同組成。踝關(guān)節(jié)的前方由于覆蓋著脛骨前肌肌腱和拇長屈肌腱，后方有跟腱，所以很少發(fā)生軟組織損傷[1]。但是踝關(guān)節(jié)外側(cè)只有外側(cè)副韌帶和腓骨長短肌肌腱，內(nèi)側(cè)僅有三角韌帶，這兩處的肌腱相薄弱，受到外力時(shí)經(jīng)常發(fā)生損傷。踝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率較高，但是由于癥狀不嚴(yán)重，醫(yī)生和患者對其重視程度不夠，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)，后期容易發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[2]。該文選取2014年5月—2017年7月接診的內(nèi)外側(cè)韌帶損傷患者40例作為該次研究對象，分析臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2017年7月接診的內(nèi)外側(cè)韌帶損傷患者40例作為該次研究對象，回顧性分析所有患者的臨床資料，其中男性患者23例，女性患者17例，年齡 35～71 歲，平均年齡（49.8±10.2）歲。

1.2 研究方法

仔細(xì)詢問患者的受傷時(shí)間、損傷機(jī)制、既往病史、患側(cè)踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)能力以及治療情況。對患者進(jìn)行體格檢查和輔助檢查。根據(jù)損傷分級和實(shí)際情況選擇治療方式。

2 結(jié)果

該次研究中的40例患者均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)外傷，受傷原因主要為運(yùn)動(dòng)損傷14例、扭傷10例、車禍傷8例和高處墜落8例；通過X線片檢查發(fā)現(xiàn)骨折，經(jīng)CT、MRI確診，確診率為100%；根據(jù)患者的損傷程度分級，Ⅰ度18例，Ⅱ度14例，Ⅲ度8例，使用保守治療12例，手術(shù)治療28例，均取得良好效果。

3 討論

3.1 外側(cè)副韌帶的損傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療方式

踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)比外側(cè)短，所以外側(cè)副韌帶相對較為薄弱，足內(nèi)翻肌群的力量要高于外翻肌群，所以當(dāng)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行快速運(yùn)動(dòng)時(shí)，如果沒有及時(shí)協(xié)調(diào)足部的位置，容易發(fā)生內(nèi)翻、外旋、跖屈位著地，過強(qiáng)的張力會讓外側(cè)副韌帶發(fā)生損傷。發(fā)生外側(cè)副韌帶損傷后，踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍會逐漸減小，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶有特殊的運(yùn)動(dòng)感受器，出現(xiàn)損傷水腫后，運(yùn)動(dòng)感受器、脛骨前后肌和腓骨長短肌會相互協(xié)調(diào)控制踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，保證踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，也因此制約了踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍[3]。通常情況，韌帶損傷級別分為3種，Ⅰ度損傷時(shí)，踝關(guān)節(jié)的未定性沒有嚴(yán)重的影響，患者會出現(xiàn)外踝腫脹，運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺疼痛，經(jīng)X線檢查可見距骨傾斜＜15°，經(jīng)MRI確診后，治療使用彈力繃帶包扎制動(dòng)3周左右即可恢復(fù)。Ⅱ度和Ⅲ度韌帶損傷患者除了運(yùn)動(dòng)疼痛和外踝腫脹外，還有關(guān)節(jié)松動(dòng)的情況。對于Ⅱ度韌帶損傷的患者，檢查X線片，若距骨傾斜角在10～15°之間，可先進(jìn)行保守治療，給予石膏固定，若拆除石膏后仍感覺疼痛可采用外側(cè)副韌帶重建術(shù)。Ⅲ度韌帶損傷患者應(yīng)積極使用手術(shù)修復(fù)外側(cè)副韌帶治療，如果單純使用石膏固定，斷裂的韌帶會因回縮造形成局部瘢痕，不易愈合。另外，對于Ⅰ度急癥患者，可使用解剖修復(fù)法。對于副韌帶沒能及時(shí)修復(fù)的陳舊性損傷患者，可使用肌腱移植外側(cè)副韌帶重建法，通常情況下會選擇腓骨短肌肌腱進(jìn)行重建，將腓骨短肌肌腱劈下1/2，于跟骨、腓骨上打眼重建外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[4]。

該研究認(rèn)為外側(cè)副韌帶的修復(fù)方法較重建外側(cè)副韌帶相比，成功率更高，神經(jīng)受損的程度也相對較低。外側(cè)副韌帶的修復(fù)方法仍由原來的軟組織為踝關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定支持，能夠保證距下關(guān)節(jié)和距脛關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，術(shù)后恢復(fù)較快。外側(cè)副韌帶踝關(guān)節(jié)手術(shù)的適應(yīng)癥應(yīng)該是以治療后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和不發(fā)生頑固性踝關(guān)節(jié)疼痛為標(biāo)準(zhǔn)，并非是所有的韌帶完全斷裂患者才使用手術(shù)治療。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的X線檢查應(yīng)將患者的患肢加壓盡力跖屈、內(nèi)翻，拍攝踝關(guān)節(jié)正位片，該位置有利于測量關(guān)節(jié)面水平線和距骨上緣夾角。如果患者發(fā)生韌帶斷裂，踝關(guān)節(jié)外側(cè)的關(guān)節(jié)間隙就會變大，角度越大說明斷裂的越嚴(yán)重。MRI檢查：高分辨率的MRI能夠更清晰的顯示距腓前韌帶和跟腓韌帶，尤其是踝關(guān)節(jié)跖屈20°位時(shí)，這兩條韌帶顯示的最清楚[5]。

3.2 內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療方式

內(nèi)側(cè)副韌帶比外側(cè)副韌帶的堅(jiān)強(qiáng)很多，比較不容易發(fā)生斷裂，但仍有少數(shù)患者在外翻暴力下發(fā)生內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，多合并下脛腓聯(lián)合韌帶斷裂，使得下脛腓聯(lián)合分離，發(fā)生踝穴內(nèi)增寬，造成踝關(guān)節(jié)治療后不穩(wěn)定和骨性關(guān)節(jié)炎。發(fā)生踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，患者會出現(xiàn)外踝腫脹，按壓時(shí)有明顯疼痛，抽屜試驗(yàn)檢查結(jié)果為陽性，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯增加。對于疑似內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的患者，除拍攝常規(guī)X線正位片外，還可增加外翻應(yīng)力正位片，如果未發(fā)生踝穴增寬，距骨傾斜角的角度應(yīng)低于10°，但是如果存在關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，提示內(nèi)側(cè)副韌帶未完全斷裂，可能是淺層完全斷裂合并深層止點(diǎn)撕脫。如果未發(fā)生踝穴增寬，但距骨傾斜角大于10°，說明內(nèi)側(cè)副韌帶已經(jīng)完全斷裂，此時(shí)內(nèi)踝和距骨之間地記間隙應(yīng)超過6 mm，同時(shí)提示可能存在脛腓下聯(lián)合韌帶損傷[6]。

內(nèi)側(cè)副韌帶不完全斷裂的患者，可先使用石膏固定跖曲內(nèi)翻位6周左右。若患者的內(nèi)側(cè)副韌帶深淺層完全斷裂，則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。由于內(nèi)側(cè)副韌帶起于內(nèi)踝前后丘與后丘之間，止于距骨滑囊的脛骨面，對距骨的傾斜和移位有限制作用，所以對于合并存在脛腓下韌帶損傷的患者，可先使用加壓螺釘固定脛腓骨，然后恢復(fù)正常的踝穴結(jié)構(gòu)，術(shù)后8周左右開始負(fù)重練習(xí)，不可過早負(fù)重，避免發(fā)生脛腓二次分離。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶損傷的治療應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況決定，選擇合適的治療方式，幫助患者早日恢復(fù)健康。

[1]汪學(xué)松,邱貴興,翁習(xí)生,等.踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶損傷的診斷和治療[J].中國矯形外科雜志,2016,16(4):269-272.

[2]王敏,石仕元,賴震,等.踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的手術(shù)治療[J].中國骨傷,2017,23(7):522-523.

[3]徐向陽,劉津浩,朱淵,等.踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷及其病理機(jī)制初探[J].中華創(chuàng)傷雜志,2016,26(12):1073-1077.

[4]李洪軍,李正維,孫剛,等.三角韌帶損傷的手術(shù)治療[J].中國矯形外科雜志,2016,14(20):1548-1550.

[5]項(xiàng)輝,鄭曙翹,賈其余,等.伴三角韌帶損傷的外踝骨折的手術(shù)治療體會[J].安徽醫(yī)學(xué),2017,34(7):967-968.

[6]肖嵐,李素淑.高頻超聲診斷急性踝內(nèi)翻外側(cè)副韌帶損傷的臨床價(jià)值[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2016,31(6):62-64.