李潔++梁堯

【中圖分類號】G424 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2017）10-0239-02

我國大部分醫(yī)學院校均實行“先基礎后臨床”教育模式，學生長期接受“填鴨式”教育，缺乏主動發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力和積極性，對傳統(tǒng)的LBL（ Lecture - Based Learning） 醫(yī)學教育模式具有一定依賴性。近年伴隨教育體制的改革和創(chuàng)新，以“學生為中心、教師為主導”為核心思想的多元化理論教學理念正逐步滲透至臨床教學中。PBL（problem-Based Learning） 也稱作問題式學習，是指將學習者置于復雜、真實的問題情境中，以小組合作的方式共同探討以解決問題，并提高自主學習和團體合作等能力的教學法。重點培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)、解決問題及自主學習的能力。PBL最早是20世紀60年代中期由美國神經(jīng)學教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學提出， 80年代后PBL教學模式在北美獲得了較快發(fā)展。1986年，上海第二醫(yī)科大學和西安醫(yī)科大學最早引進并試行。如今PBL教學在我國各醫(yī)學院校開始廣泛開展。

急診醫(yī)學是一門跨多個專業(yè)和學科的綜合性學科，覆蓋現(xiàn)場急救、創(chuàng)傷急診和急性中毒等多種急癥，具有患者發(fā)病急，變化快；疾病譜廣，病情復雜等特點。既往急診教學很多內(nèi)容和內(nèi)、外科的章節(jié)重復，學生普遍覺得學習單調(diào)乏味，所學無法適應現(xiàn)代急診醫(yī)學的實際需求。進入臨床實習的學生，已在校進行了基礎的各科理論學習，部分對案例為基礎（Case—Based Learning，CBL）的教學模式也有一定的適應。筆者在輪轉急診的臨床教學中，針對急診科特點，進行了一些嘗試。結合CBL的教學模式，聯(lián)合模擬教學法，融入PBL模式的特點，對不同階段包括研究生、本科生、?？粕鹊膶嵙晫W生進行了多次教學，均反映所學理論與實踐能更好結合，自主學習能力、解決問題能力、團隊合作能力得到更好的提高。下面以急性腹痛為例作一簡單介紹。

第一部分為準備階段。教師編寫病例，課前一周發(fā)給學生。我們在編寫病例和設計問題時，要貼近臨床，涉及發(fā)病機制、臨床癥狀、診斷與鑒別診斷、疾病預后、治療進展等等各方面。提供的病例不能過于典型，完全根據(jù)教科書內(nèi)容編寫的典型病例易產(chǎn)生沒有爭議的討論局面，不利于問題的引申學習。而過于復雜，學生學習過程中會望而生畏，容易停滯不前，達不到學習目的。我們選擇了一主訴為突發(fā)腹痛3小時，既往有膽囊結石、慢性胃炎病史，最終診斷考慮急性胰腺炎的病例。討論目的在于幫助學生掌握急診以突發(fā)腹痛為主訴就診病人的正確處理思路。我們預先提出了例如：人體有什么系統(tǒng)的疾病可出現(xiàn)急性腹痛的臨床癥狀？消化系統(tǒng)有什么疾病可出現(xiàn)急性腹痛的表現(xiàn)？急性胰腺炎的診斷依據(jù)有哪些？治療有哪些方法？ 最新的指南有哪些？ 等一系列的問題。指導學生查閱相關資料，包括教科書、各類參考書和文獻，鼓勵學生在查閱資料過程中繼續(xù)提出相關問題并解答記錄，或者制作PPT，預備在課堂討論上匯報。

第二部分為情境模擬及病例討論階段。學生每組6-8人為宜。選擇配合的腹痛留觀患者，學生采集病史并進行體格檢查，上述過程限定時間為10-15分鐘。初步的病史收集和體格檢查結束后，進行第一次匯報討論。（此處選用真實患者進行病史收集和體格檢查能更好地模擬急診實戰(zhàn)，而討論是根據(jù)之前編寫的腹痛病例內(nèi)容進行）。討論的內(nèi)容包括目前需要給予的輔助檢查（包括抽血及心電圖、影像學等）、需要的緊急處理、目前診斷考慮的大致范圍等。此處討論可選1名學生代表匯報。第二次討論再選另一名學生匯報所實習的病例發(fā)病機制、診斷依據(jù)及鑒別、進一步的治療計劃、最新的研究進展等。每次匯報后同組的其他成員可予以補充，或者提出不同意見并進行相互討論。討論圍繞預先提出的問題進行，學生也可進一步提出疑問進行討論。整個討論過程時間為20-25分鐘。討論過程中教師對時間盡量嚴格控制以體現(xiàn)急診特色。以引導為主，保證學生作為討論的主體，當學生討論偏離主題時方可打斷，允許討論過程中出現(xiàn)處理措施錯誤或遺漏重要診斷依據(jù)等的可能。在討論過程中，教師要注意傾聽學生的發(fā)言討論并記錄，要關注幫助個別因緊張或害羞而不善言辭的學生，確保每個學生都發(fā)言。

第三部分為總結階段。教師對討論結果進行點評分析， 對疑難問題進行講解、歸納總結，指出不足之處，給出最終答案， 向大家講授此類病例急診室處理的正確流程和思路?？偨Y要引導學生學習急診臨床思維方法，認真領會急診科醫(yī)療工作是“治癥優(yōu)先于治病”。教會學生認識臨床危急值，發(fā)現(xiàn)病人潛在的風險。同時使學生認識到“同癥異病，同病異癥”，培養(yǎng)學生從接觸臨床即建立綜合分析、注重鑒別診斷的思維方法。要讓醫(yī)學生明白，在現(xiàn)實環(huán)境中他們將面臨更多的責任和不確定性，提高獲取和甄別可靠信息的能力以及養(yǎng)成批判性思維的習慣就顯得尤其重要。最后，還要讓學生身臨其境體會急診具有急危重患者多、工作強度大、診斷不易明確的特點，具有較高醫(yī)療風險，易發(fā)生醫(yī)療糾紛，要注重對學生進行醫(yī)學人文教育，掌握良好溝通技巧的同時要增強自我保護意識。整個總結階段過程約需30分鐘。

總而言之，PBL 的原則比方法本身更重要。PBL 教學的原則就是堅持主動的、合作的、情境的、引導的學習方式。在臨床教學中要不斷加強PBL教學的研究，根據(jù)學生及學科的特點進行具體實施細節(jié)的調(diào)整，以達到最佳的教學效果，逐步建立科學的評估體系并探索出具有特色的醫(yī)學教學模式。

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