韋振飛，羅 任，李 旭，邱紅生

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院骨科二區(qū)，廣西 欽州 535099）

簡述對股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折進(jìn)行診斷及治療的研究進(jìn)展

韋振飛，羅 任，李 旭，邱紅生

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院骨科二區(qū)，廣西 欽州 535099）

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折多由高空墜落及交通事故等原因所致。該病患者常伴有其他的肢體性骨折、顱腦損傷或胸腹部器官損傷，大大地增加了其臨床診斷和治療的難度。而且，由于股骨頸骨折的部位較深，故易發(fā)生誤診和漏診。本文對股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的發(fā)生原因、發(fā)病機(jī)制、臨床體征、漏診、誤診原因及對策、手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方法的選擇進(jìn)行簡要的分析，以期提高對該病進(jìn)行診斷的準(zhǔn)確率和治療效果。

股骨干骨折；股骨頸骨折；診斷；治療；研究進(jìn)展

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折是外科臨床上常見的骨折類型。據(jù)相關(guān)資料顯示，該病的發(fā)生率占股骨干骨折總發(fā)生率的10%左右。高空墜落及交通事故等是導(dǎo)致該病發(fā)生的常見原因。近年來，隨著我國交通事業(yè)的快速發(fā)展，由車禍所致的股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的發(fā)病率逐漸升高。這類患者常伴有其他的肢體骨折、顱腦損傷或胸腹部器官損傷，從而大大地增加了其臨床診斷和治療的難度。而且，由于股骨頸骨折屬于嵌插骨折和無移位骨折，其發(fā)生的部位較深，故易被股骨干骨折所掩蓋，導(dǎo)致誤診及漏診的發(fā)生。誤診和漏診可導(dǎo)致患者的骨折部位發(fā)生移位，不僅延誤其治療的時間，增加其治療的難度，而且會給其帶來極大的痛苦[1-2]。為了提高股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者診斷的準(zhǔn)確率和治療的效果，本文就該病的發(fā)生原因、發(fā)病機(jī)制、臨床體征、漏診、誤診原因、對策、手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方法的選擇進(jìn)行簡要的闡述。

1 發(fā)生原因、發(fā)病機(jī)制及臨床體征

臨床數(shù)據(jù)顯示，在發(fā)生股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的患者中，有79%的患者是由交通事故所致，有9%的患者是由高空墜落所致，有12%的患者是由其他原因所致。絕大多數(shù)的該病患者都合并其他系統(tǒng)的損傷。該病的發(fā)生機(jī)制為：人體在處于屈膝及屈髖的體位時，其膝關(guān)節(jié)前方若受到高能量的撞擊（例如車禍），外力可沿其股骨干向上傳導(dǎo)，并在其髖部釋放，從而對其髖部造成損傷，引起髖部骨折，甚至胸部和頭部損傷[3-4]。該病患者主要的臨床體征包括明顯的肢體活動障礙或肢體畸形、股骨干骨折處出現(xiàn)骨摩擦音、髖部和同側(cè)大腿出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀。

2 誤診、漏診的原因及對策

目前，臨床上一般根據(jù)股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者的臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果對其病情進(jìn)行診斷。對股骨干骨折進(jìn)行影像學(xué)檢查的結(jié)果十分清晰，幾乎不會出現(xiàn)漏診或誤診的情況。而對股骨頸骨折進(jìn)行影像學(xué)檢查的誤診率及漏診率較高。其原因在于：1）股骨頸骨折發(fā)生的部位較深，且骨折處一般無移位，其癥狀及體征易被股骨干骨折的病情所掩蓋，導(dǎo)致漏診或誤診發(fā)生。2）患者進(jìn)行X線檢查的結(jié)果可受其體位、身體肥胖及拍攝范圍不足等因素的影響，出現(xiàn)成像質(zhì)量差、不能很好地顯示其股骨頸的基底和隱匿的骨折線的現(xiàn)象，導(dǎo)致漏診發(fā)生。3）臨床醫(yī)生對該型骨折的認(rèn)知不足，僅靠癥狀及體征來判斷患者的病情。而股骨頸骨折無明顯的移位，其骨折線隱匿，易被漏診。4）該型骨折多由交通事故及高空墜落等高能量撞擊所致，患者的病情通常較為嚴(yán)重和復(fù)雜，且常伴有其他系統(tǒng)的損傷。臨床醫(yī)生在對該型骨折患者進(jìn)行診治時，往往將重點(diǎn)放在搶救其生命方面，而忽略了對其骨折病情的診治。

臨床上可通過采用多種方法對股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者進(jìn)行檢查來提高其診斷的準(zhǔn)確率。其中，最有效的方式是進(jìn)行CT檢查和MRI檢查。螺旋CT掃描可直觀、多角度地對該型骨折患者的骨折碎片和股骨頭旋轉(zhuǎn)的方向等情況進(jìn)行觀察，其診斷的效果要優(yōu)于進(jìn)行X線檢查的效果[5-6]。對于用CT檢查未能檢出的股骨頸骨折患者，臨床上還可采用MRI檢查對其進(jìn)行診斷，從而最大限度地降低股骨頸骨折的漏診率。

3 手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方法的選擇

3.1 手術(shù)時機(jī)的選擇

大多數(shù)的臨床醫(yī)生都認(rèn)為，由于股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者的病情不穩(wěn)定，故在其入院后，應(yīng)盡早對其進(jìn)行手術(shù)治療。這不僅有利于降低患者骨折相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，而且有利于其進(jìn)行早期功能鍛煉。部分學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)在患者入院后的8 h內(nèi)對其進(jìn)行手術(shù)治療，以降低其股骨頭壞死和股骨頸不連等并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8]。然而，由于股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折多由交通事故產(chǎn)生的劇烈撞擊和高空墜落所致，患者往往存在其他部位的骨折和嚴(yán)重的內(nèi)部臟器損傷，故大多數(shù)患者并不適合盡早進(jìn)行手術(shù)治療。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體病情來確定其手術(shù)的時機(jī)。具體而言，患者若合并其他臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先搶救其生命，待其病情好轉(zhuǎn)、無生命危險后，再根據(jù)其情況為其進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療?；颊呷魞H發(fā)生了股骨干骨折合并股骨頸骨折，則應(yīng)及時對其進(jìn)行手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)方法的選擇

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折屬于不穩(wěn)定型骨折。該病患者發(fā)生骨折的部位至少為2處，故其治療的難度較大。目前，臨床上用于治療該型骨折的手術(shù)方法大約有60多種[9-11]。這些手術(shù)方法大致可分為兩類，即用兩種內(nèi)固定物分別固定股骨頸和股骨干、用一種內(nèi)固定物同時固定股骨干和股骨頸[12-14]。這兩類內(nèi)固定法的具體內(nèi)容及適用范圍如下。

3.2.1 用兩種內(nèi)固定物分別固定股骨頸和股骨干的內(nèi)固定法 這類手術(shù)的常見術(shù)式一般包括：逆行髓內(nèi)釘固定股骨干加空心釘固定股骨頸術(shù)、順行髓內(nèi)釘固定股骨干加空心釘固定股骨頸術(shù)、鋼板系統(tǒng)固定股骨干加空心釘固定股骨頸術(shù)、空心螺釘加股骨髁解剖鋼板術(shù)等。其中，空心螺釘加動力加壓鋼板術(shù)是臨床上最常用的術(shù)式。該手術(shù)具有使用范圍廣、操作簡單、效果好、失誤率低等優(yōu)點(diǎn)[15-16]。臨床上在進(jìn)行該手術(shù)時，要注意以下幾點(diǎn)：1）應(yīng)盡可能地使用閉合復(fù)位的方式固定股骨頸骨折。2）該手術(shù)適用于股骨干骨折部位創(chuàng)傷較小的患者。3）進(jìn)行手術(shù)的過程應(yīng)盡可能地避免損傷患者股骨頸周圍的血運(yùn)，以降低其股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。4）應(yīng)盡可能地實(shí)現(xiàn)骨折部位的解剖復(fù)位，使患者能早期進(jìn)行功能鍛煉。5）在固定股骨頸骨折時，患者的骨折部位若發(fā)生較大的移位，應(yīng)使用其他的方式對其進(jìn)行內(nèi)固定治療。

3.2.2 用一種內(nèi)固定物同時固定股骨干骨折和股骨頸骨折的內(nèi)固定法 這類手術(shù)的常見術(shù)式一般包括：加長Gamma釘內(nèi)固定術(shù)、股骨重建髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)及長柄動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)等。其中，股骨重建髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是臨床上最常用的術(shù)式[17-18]。該手術(shù)具有以下的優(yōu)勢：1）不會破壞患者的骨外膜和股骨干骨折部位周圍的軟組織，從而可促進(jìn)其骨折部位愈合。2）固定牢固，患者可在術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，故可促進(jìn)其關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，避免其發(fā)生關(guān)節(jié)粘連及血管栓塞等并發(fā)癥。3）可同時對兩處骨折部位進(jìn)行閉合復(fù)位及固定，具有微創(chuàng)、切口小、患者出血少、固定效果可靠等優(yōu)點(diǎn)，且可有效降低患者感染的發(fā)生率。4）用拉力螺釘將股骨頸與股骨干牢固地固定在一起，確保了股骨干的軸向穩(wěn)定，且可防止股骨頭旋轉(zhuǎn)、畸形、移位，從而降低內(nèi)固定物斷裂的風(fēng)險。臨床上在進(jìn)行該手術(shù)時，要注意以下幾個方面：1）應(yīng)根據(jù)患者骨折的具體情況為其選擇內(nèi)固定的方法。具體而言，患者若發(fā)生了股骨橫行骨折，應(yīng)為其采用動力固定的方法；患者若發(fā)生了股骨螺旋形或斜形骨折，應(yīng)為其采用靜力固定的方法。2）在術(shù)中復(fù)位股骨頸骨折時，應(yīng)先使用2枚克氏釘對骨折部位進(jìn)行臨時固定，以避免在插入主釘時股骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)和移位。3）應(yīng)從股骨近端外側(cè)沿前側(cè)皮質(zhì)向股骨頭頸方向鉆入2枚克氏釘，以免妨礙主釘?shù)牟迦?。在插入主釘前，?yīng)將髓腔直徑擴(kuò)至11mm，使主釘直徑比髓腔直徑小1 mm，并將主釘釘點(diǎn)的位置選在梨狀窩。4）應(yīng)在股骨頸中下方1/3處的正位放置近端拉力螺釘，使釘尖與股骨頭關(guān)節(jié)面的距離保持在8 mm。5）對于合并骨質(zhì)疏松癥或股骨頸骨折延遲愈合的患者，在其手術(shù)成功、但股骨頸骨折未愈合之前，應(yīng)囑其減少功能訓(xùn)練，且不可負(fù)重行走，以免導(dǎo)致螺釘切割股骨頭。另外，對于股骨頸發(fā)生粉碎性骨折且移位嚴(yán)重的患者，或受傷時間超過2周的陳舊性骨折患者，應(yīng)采用有限切開復(fù)位法對其股骨頸骨折進(jìn)行治療，同時盡量使用閉合復(fù)位的方法對其股骨干骨折進(jìn)行固定。

4 討論

為了降低股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者誤診及漏診的發(fā)生率，臨床醫(yī)生應(yīng)在實(shí)施X線檢查的基礎(chǔ)上對其進(jìn)行CT檢查。對于病情復(fù)雜、經(jīng)X線及CT檢查仍無法確診的患者，可對其進(jìn)行MRI檢查，以確保其診斷的準(zhǔn)確性?？招穆葆斅?lián)合動力加壓鋼板術(shù)是目前臨床上治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折使用最廣泛的手術(shù)方法，特別是股骨頸骨折移位較嚴(yán)重的患者和股骨頸粉碎性骨折患者。股骨重建髓內(nèi)釘手術(shù)更適用于股骨干橫行骨折和短斜行骨折?？傊R床上應(yīng)結(jié)合該病患者具體的病情為其選擇合適的手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方法。

[1] 張功林,甄平.同側(cè)股骨頸與股骨干骨折治療進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志,2016,22(8).711-714.

[2] 王浩,劉智.股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折治療現(xiàn)狀[J].實(shí)用骨科雜志,2015,21(1):54-56.

[3] 宋立鋒,徐雷,李占良,等.股骨干骨折合并股骨頸骨折三例漏診報告[J].臨床誤診誤治,2014,27(8):34-36.

[4] 董有海,楊文成,錢光,等.股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(2):128-131.

[5] 關(guān)宏業(yè),趙新建,廖緒強(qiáng),等.股骨干合并股骨近段骨折手術(shù)方式的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(12):1182-1183.

[6] 杜晨光,張英澤,陳偉.股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的診治進(jìn)展[J].中華外科雜志,2016,54(7):553-557.

[7] 王丙剛,劉娜,楊佐明,等.股骨干骨折合并同側(cè)股骨近端骨折內(nèi)固定方式選擇探討[J].實(shí)用骨科雜志,2015,21(10):933-937.

[8] 袁亞兵,謝楊,劉延輝,等.股骨干骨折髓內(nèi)固定術(shù)后合并股骨頸骨折的原因及治療分析[J].實(shí)用骨科雜志,2012,18(12):1121-1124.

[9] 張帆,羅曉東,葉茂,等.PFNA與Gamma釘治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨近端骨折的比較研究[J].疑難病雜志,2012,11(9):687-689.

[10] 王浩,李連華,劉智,等.重建釘治療股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折[J].中國骨傷,2015,28(9):808-810.

[11] 萬文國,曾文輝,黃武能,等.不同內(nèi)固定方法治療股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折的臨床療效分析[J].西部醫(yī)學(xué),2012,24(8):1519-1520.

[12] 汪金平,楊天府,寧建君,等.兩種髓內(nèi)釘固定股骨干骨折合并同側(cè)髖部骨折的療效比較[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2012,26(8):905-909.

[13] 張建政,劉智,孫天勝,等.逆行髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定在股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折治療中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2013,25(5):33-36.

[14] 曹成明.加長型ITST髓內(nèi)釘治療股骨干多段骨折合并同側(cè)股骨頸骨折臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2015,37(18):2823-2824.

[15] 李曉明.股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的手術(shù)治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2015, 15(24):165.

[16] 冼敬鋒,錢軍.股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折52例[J].中國老年學(xué)雜志,2013, 33(3):701-702.

[17] 姚懿,張晶晶,孫少華.應(yīng)用髓內(nèi)針治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的臨床研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013(26):42-43.

[18] 李英昌,王強(qiáng),左海明.股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折漏診原因分析及防范措施[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2012,19(6):951-952.

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