高建興，陳 娟

（解放軍第三二三醫(yī)院感染科，陜西 西安 710054）

早期誤診為猩紅熱的葡萄球菌性皮膚燙傷樣綜合征1例

高建興，陳 娟

（解放軍第三二三醫(yī)院感染科，陜西 西安 710054）

4 S綜合征；誤診；猩紅熱；早期

1 臨床資料

患者，男，5歲。因“高熱4天，伴皮疹2天”于2014-12-9至本院就診。患者于12月5日發(fā)病，無明顯誘因發(fā)熱，最高體溫39.4度，無寒戰(zhàn)，給予服“布洛芬混懸劑”體溫可降至正常。伴有咽痛，無咳嗽及流涕，發(fā)病次日，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予靜脈滴注抗菌藥物“頭孢替安”3天，發(fā)病第3天，面部及頸部皮膚潮紅，無明顯瘙癢，給予服“撲爾敏片”后，無明顯減輕，伴有少量黃鼻涕，單聲咳嗽，無痰。因持續(xù)高熱，咽痛較前加重，于12月9日以“猩紅熱？”收住院。入院查體：T 38.7℃，P 102次/分，R 24次/分，BP 110/70 mmHg，體質(zhì)量20 kg。神志清晰，精神差，雙側(cè)面頰部，頸部及前胸部皮膚彌漫充血，皮膚皺褶處未見巴氏線，無抓痕，皮疹處皮膚無觸痛。鼻腔少量黃色分泌物，扁桃體2度腫大，表面未見膿性分泌物，口腔黏膜光滑，口唇黏膜干燥，無脫皮及皸裂，無紫紺。心、肺、腹未見異常。入院查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.0×109/L，中性粒細(xì)胞比例80.5%。考慮診斷猩紅熱，給予青霉素400萬U/天，分次靜滴3天，患者皮疹較前增多，背部彌漫性充血。右耳輪、右側(cè)頸部、腹部皮膚泛發(fā)水皰，綠豆及黃豆大，大小不等，口周放射狀水皰伴黃色痂皮，部分糜爛，有少量滲液。雙鼻腔較多黏稠分泌物,最高體溫波動(dòng)于38.6℃～40.2℃,考慮診斷：金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）?？谥馨捳罴梆杵は聺B液細(xì)菌養(yǎng)，同時(shí)換用抗菌藥物頭孢曲松鈉1.5 g/d，分2次靜脈滴注。用藥3 d，體溫仍然呈馳張高熱，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.0×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比80.0%。給予換用抗菌藥物為萬古霉素 0.6 g/d，分2次靜脈滴注，用藥后次日最高體溫較前下降，用藥5 d，體溫恢復(fù)正常。腹部皮膚片狀脫皮，創(chuàng)面無滲液，口周皰疹結(jié)痂，干燥無滲液，自行坐起玩耍?？谥芷つw痂皮滲液細(xì)菌培養(yǎng)為MARS金黃色葡萄球菌，對(duì)萬古霉素敏感。住院2周，痊愈出院。

2 討論

金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征（staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS）又稱剝脫性皮炎或金黃色葡萄球菌型中毒性表皮松解癥（Exfoliative dermatitis or staphylococcaltoxic Epidermal Necrolysis,STEN）。是由噬菌體Ⅱ組（3A、3B、3C、55及71型）金黃色葡萄球菌引起，是一種以全身泛發(fā)性紅斑、松弛性大皰及大片表皮剝脫為特征的急性皮膚病。本病多發(fā)見于出生后1～5周的嬰兒，偶可見于成人。起病突然，常有膿皰瘡、上呼吸道感染或葡萄球菌皮膚感染史。首先在頭面部發(fā)生紅斑，2～3 d后迅速蔓延至全身，觸痛明顯，紅斑上常見表皮層起皺褶或?yàn)樗沙谛源蟀?，皮損處尼氏征陽性，外觀未受累處皮膚亦呈陽性，稍摩擦表皮即脫落，露出鮮紅色糜爛面，似燙傷樣。手、足皮膚似手套或襪子樣剝脫。病后口周痂皮脫落，可見放射狀皸裂?？谇弧⒈丘つ?、眼結(jié)膜亦可受累。可伴發(fā)熱等全身癥狀。一般1～2周內(nèi)痊愈。病情重者可繼發(fā)敗血癥、支氣管肺炎而導(dǎo)致死亡[1]。

本例患者以高熱、咽痛、面頸胸部皮膚彌漫性充血為始發(fā)表現(xiàn)，結(jié)合血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例高，考慮診斷為猩紅熱。經(jīng)抗感染治療后，高熱持續(xù)不退，皮疹增多，當(dāng)出現(xiàn)多部位密集的皰疹，口周皮膚有黃水瘡樣結(jié)痂及滲液時(shí)，考慮診斷為葡萄球菌皮膚燙傷樣綜合。經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢三代類藥物后，無明顯效果，換用萬古霉素，效果明顯。皮膚滲液培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)一步支持診斷。本病早期誤診為猩紅熱，考慮原因：（1）發(fā)病1周內(nèi)，皮疹表現(xiàn)類似于猩紅熱，皮疹處皮膚無觸痛，皰疹出現(xiàn)較晚；（2）早期未對(duì)鼻腔或咽分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)；（3）臨床中未開展一些早期診斷方法，如皮損處滲液葡萄球菌表皮剝脫毒素（ET）的PCR基因片段檢測(cè)、血清葡萄球菌表皮剝脫毒素A（ETA）的檢測(cè)。

由于葡萄球菌性皮膚燙傷樣綜合征是少見病，患者多就診于兒科或皮膚科，感染科醫(yī)師遇到該病的幾率較小，兒童的病死率為3%～4%。所以對(duì)于該病早期診斷及合理用藥更應(yīng)引起注意?；仡櫿麄€(gè)診治過程，體會(huì)如下：（1）診斷考慮猩紅熱，治療效果不佳時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查其他原因。猩紅熱病原菌為溶血性鏈球菌，目前多數(shù)對(duì)青霉素仍較敏感，治療首選青霉素，經(jīng)治療后皮疹大多數(shù)于2～3天內(nèi)完全消退。按猩紅熱治療后，體溫不退，皮疹增加，應(yīng)對(duì)診斷是否正確進(jìn)一步考量，另外，臨床表現(xiàn)為猩紅熱樣皮疹時(shí)，應(yīng)與藥疹、麻疹、川崎病等相鑒別。（2）對(duì)于可疑患者，在細(xì)菌培養(yǎng)出報(bào)告之前，根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況,經(jīng)驗(yàn)性選用敏感抗菌藥物是治療的關(guān)鍵，然后根據(jù)藥敏結(jié)果，采用降階治療可能更安全[2]。（3）國(guó)外認(rèn)為系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素會(huì)加重病情并增加病死率,應(yīng)禁忌。國(guó)內(nèi)對(duì)糖皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)用尚不統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)有學(xué)者[3]主張短期合用糖皮質(zhì)激素有利于緩解病情。本例未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，二周病愈出院，預(yù)后良好。故在使用強(qiáng)效抗菌藥物同時(shí),短期聯(lián)合使用激素以減輕發(fā)熱中毒癥狀、縮短病程值得進(jìn)一步償試及探討。

[1]吳志華.皮膚性病學(xué)[M].6版.廣州:廣東科技出版社,2008: 113-114.

[2]李明勇，邱林，魏光輝，等.新生兒葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征十年臨床分析[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2011，23（7）：650-652.

[3]趙俊英，王曉彥.葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征的研究進(jìn)展[J].中國(guó)感染控制雜志，2012，11（6）：476-478.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.04.071