王賽甫

（江蘇省南京市棲霞區(qū)醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210046）

觀察控制性降壓在骨科手術(shù)患者中的應(yīng)用

王賽甫

（江蘇省南京市棲霞區(qū)醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210046）

目的 觀察和評價應(yīng)用控制性降壓于骨科手術(shù)的臨床效果和安全性。方法 將行骨科手術(shù)60例患者隨機分為觀察組和對照組，各30例。觀察組麻醉后于術(shù)中泵注丙泊酚、瑞芬太尼行控制性降壓，并維持平均動脈壓為60～80 mmHg，降幅不超過基礎(chǔ)血壓的20%～25%。結(jié)果 術(shù)后，兩組患者的心率及平均動脈壓均顯著降低，不過在術(shù)中相同時間點，觀察組患者的心率(61.2±5.7)次/min、（57.3±6.5）次/min及平均動脈壓(69.2±5.2)mmHg、（71.8±6.5）mmHg與對照組比較明顯要低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在拔管后的半小時，兩組心率及平均動脈壓數(shù)值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 骨科手術(shù)的患者通過控制性降壓技術(shù)對于減少患者術(shù)中失血量十分有效，同時降低了術(shù)中輸血的幾率，且安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

控制性降壓；骨科手術(shù)；輸血量

骨科手術(shù)的部位主要包括脊柱、四肢骨胳和肌肉系統(tǒng)。因骨科手術(shù)具有病種復(fù)雜、術(shù)式多變、手術(shù)繁簡不一等特點，對麻醉的要求也具有其特殊性。骨科手術(shù)通常伴有顯著失血，特別是創(chuàng)傷外科、多節(jié)段脊柱手術(shù)、關(guān)節(jié)翻修術(shù)以及不能應(yīng)用止血帶的手術(shù)[1]。由于脊柱及關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，大量松質(zhì)骨表面被暴露出來，松質(zhì)骨的出血不容易通過諸如血管結(jié)扎或燒灼這樣的標準外科技術(shù)止血，因此手術(shù)中失血是一個特別需要關(guān)注的問題[2]。控制性降壓是應(yīng)用降壓藥物及技術(shù)等方式人為地將患者平均動脈壓降低至基礎(chǔ)血壓的70%或?qū)⑹湛s壓降低至80～90 mmHg，利于手術(shù)操作或減少出血，并對重要器官不產(chǎn)生缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可迅速回復(fù)至正常水平的臨床技術(shù)[3]。為減少異體血輸入，本研究對60擇期行骨科手術(shù)患者采用控制性降壓，觀察是否減少術(shù)中失血量和患者的安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2011年7月～2015年3月60例擇期行骨科手術(shù)患者隨機分為觀察組和對照組，各30例，其中觀察組男18例，女12例，年齡45～75歲，平均（54.3±3.8）歲。其中行胸腰椎骨折手術(shù)14例，股骨近端骨折手術(shù)16例。對照組男19例，女11例，年齡46～74歲，平均（55.6±3.5）歲。其中行胸腰椎骨折13例，股骨近端骨折手術(shù)17例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 兩組患者入室后均開放靜脈，橈動脈穿刺置管測壓，觀察組麻醉誘導(dǎo)后行控制性降壓，術(shù)中給予患者泵注2～3 mg/（kg·h）丙泊酚、0.5～1μg/(kg·min)瑞芬太尼；術(shù)中維持患者MAP降至基礎(chǔ)血壓的70%，不過不少于60 mmHg，直至患者手術(shù)必要步驟完成。如果患者在術(shù)中的心率在50次/min，應(yīng)用給予患者0.3 mg的阿托品；如果患者在控制性降壓過程中，當出現(xiàn)血壓急驟下降時，及時尋找原因處理。

1.3 觀察指標 分別于術(shù)前（T1）、術(shù)畢（T2）、術(shù)后1 d（T3）采血測定各項指標；監(jiān)測術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢、拔管后30 min的平均動脈壓（MAP）、HR，記錄失血量、輸注異體血例數(shù)及輸血量。停降壓藥，使血壓回升至術(shù)前水平，徹底止血，放置引流管，接自體引流袋。觀察術(shù)畢（T2）、術(shù)后1 d（T3）失血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后，兩組患者的心率及平均動脈壓均顯著降低，不過在術(shù)中相同時間點，觀察組患者的心率(61.2±5.7)次/min、（57.3±6.5）次/min及平均動脈壓(69.2±5.2)mmHg、（71.8±6.5）mmHg與對照組比較明顯要低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在拔管后的半小時，兩組心率及平均動脈壓數(shù)值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)指標比較（x±s）

3 討論

手術(shù)對一般患者而言，是一嚴重的壓力，會使個體焦慮程度升高，進而影響其于手術(shù)全期之因應(yīng)能力，而手術(shù)患者所產(chǎn)生的焦慮反應(yīng)，亦會影響患者手術(shù)后傷口愈合、身體功能的恢復(fù)、延遲下床活動的時間、甚至發(fā)生合并癥，進而影響住院天數(shù)，因此，手術(shù)患者若持續(xù)處于高焦慮狀態(tài)，對個人健康及手術(shù)后恢復(fù)都會造成負面的影響。麻醉者術(shù)前應(yīng)全面了解患者的體格狀態(tài)、手術(shù)種類和手術(shù)時間，嚴格掌握適應(yīng)癥。同時需要注意的是在為患者采取控制性降壓前，應(yīng)保證患者麻醉平穩(wěn)，靜脈輸液通路暢通，血容量補充充足，供氧充足。此外，還要避免缺氧和二氧化碳蓄積的情況發(fā)生[4-5]。無論全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，均可產(chǎn)生不同程度的降壓作用，例如，與靜脈降壓藥物聯(lián)合使用，不但能減少降壓藥的使用劑量，同時還能夠促使其降壓效果更加趨向穩(wěn)定。

控制性降壓技術(shù)在骨折手術(shù)中應(yīng)用比較多，是幫助患者減少術(shù)中出血的主要手段，并且得到患者的認可。該技術(shù)通過血管擴張藥和麻醉技術(shù)的結(jié)合，降低患者動脈血壓，減少出血量，有利于手術(shù)順利進行。研究表明，控制性降壓技術(shù)能夠減少30%左右的術(shù)中失血，特別是對于心血管手術(shù)患者及大出血手術(shù)患者更加適用。等容性血液稀釋（ANH）的目標Hct常為0.25～0.30，主要用于預(yù)計出血量多、稀有血型、紅細胞增多癥以及各類不適于輸注異體血者?，F(xiàn)在常用自身輸血技術(shù)來減少輸入異體血。但是，自身輸血技術(shù)要求患者Hb＞110 g/L或Hct＞0.33，或者要求醫(yī)院具備血液回收裝置。然而，骨折手術(shù)患者術(shù)前往往存在不同程度的貧血，血液回收裝置價格比較昂貴。因此，自體輸血往往受到限制。

另外，麻醉者除要具備熟練的麻醉技術(shù)和正確處理病情的能力外，還應(yīng)與術(shù)者充分配合，適時、適度地進行控制性降壓處理[6]。對于停止降壓后的處理應(yīng)予以重視，在能夠引起出血的手術(shù)步驟完成后應(yīng)馬上停止控制性降壓，保證血壓水平緩慢恢復(fù)至正常水平，并給予患者徹底止血，之后在進行傷口的縫合，以免患者術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性的出血。在停止控制性降壓后，醫(yī)護人員應(yīng)加強對患者的生命體征監(jiān)測，注意供養(yǎng)充足，保證血容量充足，盡可能的將減少對患者體位的變化，同時觀察患者尿量，直至患者生命體征趨向穩(wěn)定[7-8]。本研究中，術(shù)后，兩組患者的心率及平均動脈壓均顯著降低，不過在術(shù)中相同時間點，觀察組患者的心率及平均動脈壓與對照組比較明顯要低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在拔管后的半小時，兩組心率及平均動脈壓數(shù)值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果說明，骨科手術(shù)的患者通過控制性降壓技術(shù)對于減少患者術(shù)中失血量十分有效，同時降低了術(shù)中輸血的幾率，安全性好。

綜上所述，控制性降壓技術(shù)應(yīng)用在骨科手術(shù)中，有效降低患者術(shù)中失血量，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.04.064