張玲明+圈啟芳

[摘要] 目的 研究不同嚴(yán)重程度的糖尿病腎病患者血清膽紅素水平之間有無差異，探討它與糖尿病腎病的關(guān)系。希望血清膽紅素能作為一項有效的檢測糖尿病腎病的指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于臨床，預(yù)測糖尿病腎病的進(jìn)展。方法 收集T2DM患者共120例，2014年8月—2015年8月期間符合入選條件、排除條件的該科住院患者。根據(jù)糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)中尿白蛋白排泄率（UAER）將研究對象分為3組：小于20 ug/min為A組，即正常蛋白尿組；20～200 μg/min為B組，微量蛋白尿組；大于200 ug/min為C組，大量蛋白尿組。分析3組間血清膽紅素水平有無統(tǒng)計學(xué)意義、與尿蛋白之間是否存在關(guān)系。結(jié)果 3組患者之間血清膽紅素水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），正常蛋白尿組的血清膽紅素水平在3組中最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。且TBIL、DBIL及IBIL均與尿蛋白水平呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.62， P<0.01；r=-0.65，P<0.01；r=-0.53， P<0.01）。結(jié)論 血清膽紅素與糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展有相關(guān)性，且這種關(guān)系為負(fù)相關(guān)，有保護(hù)意義。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病；糖尿病腎?。谎迥懠t素

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）11（b）-0130-04

糖尿病發(fā)病率逐年增長，糖尿病腎病患者一般預(yù)后較差。目前臨床工作中，有很多指標(biāo)來預(yù)測、監(jiān)測糖尿病腎病發(fā)展，包括尿蛋白、尿蛋白/肌酐比值、血糖血壓控制等。指南以多項干預(yù)的措施推薦血糖、血脂、血壓等的聯(lián)合控制，但很大一部分患者未達(dá)到治療的目標(biāo)。而且對患者的強(qiáng)化降糖治療并沒有顯著減少心血管系統(tǒng)疾病的出現(xiàn)，因此發(fā)現(xiàn)有效地預(yù)測糖尿病腎病發(fā)展的檢測方法迫在眉睫。血清膽紅素一直被認(rèn)為是血紅蛋白代謝產(chǎn)生的廢物。1950年Bernhard研究卻發(fā)現(xiàn)膽紅素具有抗氧化、保護(hù)細(xì)胞的生理特征，而氧化作用在糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的病理過程中起著相當(dāng)重要的作用。隨后，漸漸有實驗證實了膽紅素發(fā)揮保護(hù)作用的分子機(jī)制。許多研究從不同方面證實膽紅素是對心血管有益的物質(zhì)，對腎臟表現(xiàn)出保護(hù)作用[1]。國外兩項大型臨床實驗（Reduction of Endpoints in NIDDM With the Angiotensin II Losartan and Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial）顯示正常范圍內(nèi)的血清膽紅素水平與腎病的進(jìn)展負(fù)相關(guān)[2]。這項發(fā)現(xiàn)在臨床工作中非常重要，因為它發(fā)現(xiàn)了糖尿病腎病的一個潛在的生理指標(biāo)、治療指標(biāo)。但該項研究作為一項基礎(chǔ)研究，本身存在局限性，只采集了正常范圍內(nèi)的膽紅素，并未指出高于正常范圍的膽紅素與腎病是否同樣存在這種關(guān)系。且該研究只測量了TBIL，沒有具體區(qū)分探討DBIL、IBIL。而且，該設(shè)計的另一個局限性表現(xiàn)在未建立總膽紅素與糖尿病腎病進(jìn)展之間的因果關(guān)系。該文將研究對象的膽紅素水平放寬至正常參考范圍上限1.5倍，探討這一水平的血清膽紅素是否與糖尿病腎病的發(fā)展同樣存在這種負(fù)性相關(guān)，并具體區(qū)分直接膽紅素和間接膽紅素，希望進(jìn)一步探討膽紅素失去這種保護(hù)作用的臨界值，早期干預(yù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象及分組 2014年8月—2015年8月在青海大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者共120例。根據(jù)糖尿病腎病分期標(biāo)準(zhǔn)中尿白蛋白排泄率將研究對象分為3組，各40例：小于20 ug/min為A組，即正常蛋白尿組；20～200 ug/min為B組，即微量蛋白尿組；大于200 ug/min為C組，即大量蛋白尿組。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②符合WHO關(guān)于DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③相關(guān)收集指標(biāo)，如病程、體重、身高、肝功、腎功、HbA1C、血紅蛋白、尿蛋白定量等一般資料完善；④病程在5～12年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓，具有自身免疫性肝炎、病毒性肝炎、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石等各種可能引起膽紅素水平升高的肝膽道疾病者；②近期有輸血、溶血、惡性貧血患者；③有長期大量飲酒史者；④TBIL、DBIL、IBIL水平高于正常上限1.5倍者；⑤腎病晚期，存在腎功能不全，血肌酐、尿素氮水平明顯升高者；⑥合并惡性腫瘤者。

1.1.3 觀察指標(biāo) 研究3組對象之間血清膽紅素水平（包括TBIL、DBIL、IBIL）有無差異，它們分別與尿蛋白水平是否存在相關(guān)性，從而探討其與糖尿病腎病的關(guān)系。

1.2 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件。計量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多樣本均數(shù)之間進(jìn)行兩兩比較時，采用單因素方差齊性LSD-t檢驗。相關(guān)分析采用pearson相關(guān)分析。影響因素分析采用線性逐步回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

一般資料的分析結(jié)果提示，年齡、SP、DP、ALT、AST及BMI值在3組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而HbA1c、病程、肌酐、LDL在不同尿蛋白組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且這4項指標(biāo)在大量蛋白尿組最高，無蛋白尿組最低。3組總膽固醇水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而甘油三酯水平，正常蛋白尿組、微量蛋白尿組分別與大量蛋白尿組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但未呈現(xiàn)出遞增關(guān)系，正常蛋白尿組與微量蛋白尿組的甘油三脂并未顯示明顯相關(guān)（P>0.05）；LDL在3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且隨著LDL的升高，糖尿病腎病逐漸加重，尿蛋白量隨之增多，見表1。

2.2 3組對象TBIL、DBIL及IBIL水平的比較

3組間TBIL、DBIL、IBIL水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且膽紅素在正常蛋白尿組最高，見表2。

2.3 相關(guān)性分析

將可能影響尿蛋白水平的變量進(jìn)行相關(guān)分析顯示，TBIL、DBIL、IBIL、Hb與尿蛋白水平呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.05），HbA1c、BMI、ALT、AST、Cr、TC、TG、LDL及病程與尿蛋白水平具有顯著相關(guān)性，為正相關(guān)（P<0.05）。而年齡、正常范圍內(nèi)的SP及DP與尿蛋白水平無相關(guān)性，見表3。

3 討論

在該臨床研究中，3組膽紅素水平的比較結(jié)果顯示，隨著腎病的進(jìn)展，患者尿蛋白量逐漸增大，而血清膽紅素水平卻呈現(xiàn)出相反的趨勢，逐漸下降，其中，總膽紅素水平在大量蛋白尿組最低，在正常蛋白尿組最高（P<0.05）。且在膽紅素與尿蛋白表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)，這與國外兩項大型臨床實驗結(jié)果基本一致[2]。但該研究進(jìn)一步明確區(qū)分了DBIL及IBIL，分析結(jié)果顯示DBIL、IBIL與TBIL一樣，也與尿蛋白水平呈負(fù)相關(guān)。那么，血清膽紅素在機(jī)體發(fā)揮這種保護(hù)作用，能在一定程度上延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，主要表現(xiàn)在它的抗氧化性、抗炎作用方面。在糖尿病腎病的發(fā)病過程中，存在大量的氧化應(yīng)激反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，是糖尿病及其并發(fā)癥的顯著特征。膽紅素自身具有抗氧化性，它的化學(xué)結(jié)構(gòu)中有一個共軛雙鍵—C-10氫原子，是天然存在的抗氧化劑，對血管內(nèi)皮系統(tǒng)、血管平滑肌系統(tǒng)具有保護(hù)作用。在糖尿病大鼠實驗中，無論是經(jīng)HO分解或外源輸注的膽紅素，都能阻止血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，并且，外源輸注的膽紅素能夠阻礙細(xì)胞內(nèi)線粒體的完整性[3]。最近，這些發(fā)現(xiàn)與人類Gilbert綜合征聯(lián)系在一起，該病患者存在高膽紅素血癥、低氧化應(yīng)激反應(yīng)、血管內(nèi)皮組織舒張[4]。NOX被認(rèn)為是腎臟的氧化級聯(lián)反應(yīng)中的限速酶，在高膽紅素血癥的糖尿病大鼠動物模型中，膽紅素通過對NOX-4的表達(dá)的抑制，可阻止糖尿病腎病的發(fā)展，尤其阻止信號傳導(dǎo)的放大和尿蛋白的產(chǎn)生[5]。

另外，膽紅素通過調(diào)控代謝過程中的限速酶—血紅素加氧酶（HO）達(dá)到保護(hù)機(jī)體的作用。HO包括兩個亞型，HO-1和HO-2。許多物質(zhì)能夠誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，而這些物質(zhì)也可以使體內(nèi)HO-1水平升高，間接引起HO-2的升高。據(jù)目前研究發(fā)現(xiàn)，在HO的催化作用下，血紅蛋白產(chǎn)生的亞鐵血紅素可以被分解為膽綠素、CO和鐵，如果這一過程失去平衡，亞鐵血紅素在體內(nèi)大量堆積，將會對機(jī)體產(chǎn)生危害。因此，血紅蛋白在體內(nèi)順利代謝可使血管內(nèi)皮細(xì)胞免受中間代謝產(chǎn)物的損傷。許多疾病，比如慢性腎病的發(fā)生，都與HO基因改變、HO低表達(dá)有關(guān)，當(dāng)HO-1高表達(dá)時，疾病恢復(fù)較快。若人體內(nèi)HO-1出現(xiàn)持續(xù)高表達(dá)，那么代謝產(chǎn)生的血清總膽紅素水平也高。

而血清膽紅素本身具有抗炎作用，能夠妨礙細(xì)胞黏附因子的表達(dá)、補(bǔ)體的活性及T淋巴細(xì)胞的分化，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞免受炎癥損傷。TNF-α誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞活化反應(yīng)，膽紅素能夠抑制這一過程，達(dá)到減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)的作用。膽紅素除了本身具有抗炎性外，還能通過介導(dǎo)HO-1發(fā)揮抗炎作用，HO-1可以抑制單核細(xì)胞、白細(xì)胞的活性，抑制這些細(xì)胞在炎癥反應(yīng)過程中的趨化反應(yīng)、粘附反應(yīng)。而且，當(dāng)機(jī)體遭受細(xì)菌、病毒等的感染后，將產(chǎn)生大量細(xì)胞因子、補(bǔ)體參與炎癥反應(yīng)，感染后若體內(nèi)測到高水平的HO-1，炎性介質(zhì)的清除速度可加快，這說明膽紅素可通過HO途徑抑制炎性反應(yīng)。膽紅素還能通過HO-1途徑，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞的功能，體內(nèi)免疫耐受的維持、自身免疫反應(yīng)的減少，均需要CD4+及CD25+的T淋巴細(xì)胞發(fā)揮重要作用，而血清膽紅素的這些抗免疫、抗炎癥反應(yīng)，可以防止糖尿病腎病的出現(xiàn)、延緩腎病的進(jìn)展。

總之，當(dāng)血清膽紅素水平在一定范圍內(nèi)時，可以保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞免受氧化應(yīng)激及炎性介質(zhì)的損害，從而起到保護(hù)作用。而在糖尿病腎病的早期，盡早采取抗氧化、抗炎治療將有利于腎臟的保護(hù)。

該研究同樣顯示，血紅蛋白隨著糖尿病腎病的進(jìn)展逐漸降低，盡管3組血紅蛋白在正常范圍，但差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2005年的一項研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中那些還沒發(fā)生糖尿病腎病的病人，監(jiān)測他們的血紅蛋白偏低，雖然這種偏低程度較輕，但差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另外一項研究顯示，在糖尿病腎病患者中，血清膽紅素與Hb具有相關(guān)性，為正相關(guān)，在一定程度上說明當(dāng)血紅蛋白降低時，血清膽紅素也會隨之降低[6]。而這種血紅蛋白的降低，可能與EPO這種激素有關(guān)，當(dāng)它在機(jī)體內(nèi)的生成減少，或者是機(jī)體對它的感應(yīng)發(fā)生耐受、不敏感有關(guān)[7]。這與該研究中血紅蛋白水平與尿白蛋白呈負(fù)相關(guān)的結(jié)果相符。有報道顯示，在糖尿病腎病的早期，就可以出現(xiàn)EPO的減少。糖尿病患者與未罹患糖尿病的人群相比，在腎功能在同一水平時，體內(nèi)的EP0相對較低，且相同水平的EPO，糖尿病患者對EPO反應(yīng)敏感性降低[8]。因此，在糖尿病患者中，我們可以動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白，如果發(fā)現(xiàn)血紅蛋白有降低趨勢，可以早期采取干預(yù)措施，在一定程度上可以提高血清膽紅素的濃度，從而延緩腎病的出現(xiàn)及進(jìn)展。

但該實驗僅探討了小于1.5倍正常上限的膽紅素水平與糖尿病腎病的關(guān)系，當(dāng)病理狀態(tài)下，膽紅素進(jìn)一步升高后將發(fā)揮何種作用，仍不確定，需要進(jìn)一步探討。

4 結(jié)論

血清膽紅素水平（包括TBIL、DBIL、IBIL）與糖尿病腎病負(fù)相關(guān)，起保護(hù)作用。體內(nèi)血清膽紅素的降低與血紅蛋白的降低有關(guān)，且血紅蛋白的降低在糖尿病腎病的早期、腎臟未出現(xiàn)顯著病理改變前就已經(jīng)出現(xiàn)。那么，血紅蛋白水平的降低可能與尿蛋白排泄增加、EPO的生成減少、機(jī)體組織對EPO的反應(yīng)降低有關(guān)，這種改變也可以出現(xiàn)在腎病早期。

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（收稿日期：2016-08-26）