付元元，楊 翊

瑞通立對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人血小板膜糖蛋白的影響

付元元1，楊 翊2

目的 探討瑞通立對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人血小板膜糖蛋白的影響。方法 選擇2014年7月—2016年1月在我院進(jìn)行診治的急性心肌梗死病人122例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各61例。對(duì)照組選擇重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)溶栓治療，觀察組選擇瑞通立溶栓治療。觀察兩組預(yù)后情況與血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa表達(dá)變化情況。結(jié)果 溶栓2 h后觀察組與對(duì)照組的梗死再通率分別為86.9%和70.5%，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組與對(duì)照組治療后的血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲ值分別為(10.22±3.12)%和(14.32±2.98)%，都明顯低于治療前的(20.98±3.30)%和(21.22±2.98)%，在組內(nèi)與組間對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組出血并發(fā)癥和心律失常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；而兩組病人30 d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 瑞通立在急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人中的應(yīng)用效果迅速，血管開(kāi)通率高，出血與心律失常風(fēng)險(xiǎn)較低，其作用機(jī)制可能與有效降低血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的表達(dá)有關(guān)。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；瑞通立；血小板膜糖蛋白；溶栓治療；重組組織型纖溶酶原激活劑

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)是由于冠狀動(dòng)脈閉塞而引起的心肌缺血、缺氧，在臨床上以不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死和猝死等為主要表現(xiàn)的一組綜合征，當(dāng)前在我國(guó)的發(fā)病人數(shù)逐年增加[1]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)為急性冠狀動(dòng)脈綜合征的主要類(lèi)型，臨床主要表現(xiàn)為心肌酶以及心電圖的動(dòng)態(tài)演變、胸骨后持久而劇烈的疼痛，部分病人可并發(fā)心源性休克、心力衰竭等而危及生命[2-3]。當(dāng)前臨床上治療急性心肌梗死需要對(duì)梗死動(dòng)脈進(jìn)行及時(shí)、充分、有效、持續(xù)的再灌注，采用直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療有很好的效果，但是只有很少一部分病人可及時(shí)接受介入治療[4-5]。

瑞通立(重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物，瑞替普酶)為第三代溶栓藥物，具有易操作、安全性高、快速、簡(jiǎn)便、無(wú)抗原性的特點(diǎn)，能以降解血栓中的纖維蛋白，發(fā)揮溶栓作用，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低[6]。血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa屬于整合素家族，血小板被激活后，在黏附分子共同作用下可構(gòu)成血小板與內(nèi)皮細(xì)胞、血小板與血小板、血小板與白細(xì)胞之間的橋梁，介導(dǎo)血小板的黏附和聚集，在血栓的形成中起到至關(guān)重要的作用[7-8]。本研究探討瑞通立對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人血小板膜糖蛋白的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年7月—2016年1月在我院進(jìn)行診治的急性心肌梗死病人122例。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為急性心肌梗死，有冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)狹窄形成；年齡20歲～80歲，知情同意本研究并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；適應(yīng)溶栓治療；發(fā)病<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的肝腎功能衰竭者；血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、心源性休克病人；妊娠期或哺乳期婦女；有冠狀動(dòng)脈旁路移植史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各61例，兩組性別、年齡、體重指數(shù)、合并疾病、狹窄病變支數(shù)、梗死部位、發(fā)病時(shí)間等基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比

1.2 治療方法 對(duì)照組：選擇重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)溶栓治療，給予r-tPA 5 mg靜推，后給予0.75 mg/kg，30 min內(nèi)靜滴，然后再給予0.5 mg/kg，60 min內(nèi)靜滴。觀察組：選擇瑞通立溶栓治療，采用瑞通立18 mg+18 mg，分2次分別用生理鹽水20 mL稀釋后靜脈注射，每次緩慢推注5 min。兩組溶栓后給予低分子肝素5 000 U皮下注射5 d。 所有病人都給予硝酸酯類(lèi)藥物、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、β受體阻滯劑、抗心律失常藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、鎮(zhèn)痛、利尿劑等其他藥物，由臨床醫(yī)生視病人情況而定。

1.3 觀察指標(biāo) ①梗死再通判斷標(biāo)準(zhǔn)：胸痛在2 h 內(nèi)得到明顯緩解，ST段與未進(jìn)行溶栓時(shí)比較回落超過(guò)一半；12 h左右血清CK-MB 峰值前移。②血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa檢測(cè)：所有病人在治療前與治療后3 d采集空腹靜脈血(4～6) mL，應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝將血樣靜置分層，吸取富含血小板的上清液0.5 mL，加入0.5 mL 1.0%多聚甲醛溶液室溫中固定1 h。加入2 mL PBS溶液，1 500 r/min離心5 min，棄去洗滌液，加入1 mL PBS溶液，采用免疫熒光標(biāo)記法測(cè)定血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa(CD62P)含量。③預(yù)后情況：觀察與記錄兩組的出血并發(fā)癥、心律失常發(fā)生率和30 d病死率。

2 結(jié) 果

2.1 梗死再通率對(duì)比 溶栓2 h后，觀察組與對(duì)照組梗死再通率分別為53例(86.9%)和43例(70.5%)，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲ變化對(duì)比 觀察組與對(duì)照組治療后的血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲ值分別為(10.22±3.12)%和(14.32±2.98)%，明顯低于治療前的(20.98±3.30)%和(21.22±2.98)%，在組內(nèi)與組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 預(yù)后對(duì)比 觀察組出血并發(fā)癥和心律失常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組30 d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組預(yù)后情況對(duì)比 例(%)

3 討 論

當(dāng)前人們的飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣有了明顯變化，導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高，其中最嚴(yán)重的類(lèi)型包括急性心肌梗死。該病病死率高，若發(fā)病后的數(shù)小時(shí)內(nèi)閉塞的冠狀動(dòng)脈不能及時(shí)再通，可導(dǎo)致病人出現(xiàn)急性左心衰竭、致命性心律失常而致使病人死亡[9]。

急性心肌梗死的主要治療原則為再灌注心肌治療，進(jìn)而使其心功能得到最大程度的改善[10]。特別是從冠狀動(dòng)脈閉塞至心肌透壁壞死的時(shí)間窗為6 h左右，在這個(gè)時(shí)間窗內(nèi)是靜脈溶栓的最佳時(shí)機(jī)[11]。靜脈溶栓治療主要是指通過(guò)病人的冠狀動(dòng)脈或靜脈向病人相應(yīng)的梗死動(dòng)脈注入溶栓劑進(jìn)行血栓溶解，進(jìn)而促使梗死再通的目的。瑞通立為第三代溶栓藥物，具有選擇性好、安全性高的特點(diǎn)，其能促使纖溶酶原激活為有活性的纖溶蛋白溶解酶，使血栓局部的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而使血栓溶解[12]。本研究顯示溶栓2 h后觀察組與對(duì)照組的梗死再通率分別為86.9%和70.5%，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明瑞通立的應(yīng)用能促進(jìn)梗死再通，為挽救損傷受損心肌贏得了時(shí)間。

近年來(lái)的研究證實(shí)，血小板數(shù)量與功能在急性冠狀綜合征血栓形成中發(fā)揮著重要的作用，特別是血小板在局部的黏附、聚集可發(fā)生釋放反應(yīng)，誘導(dǎo)血栓形成不完全或完全堵塞動(dòng)脈管腔，引起急性冠脈綜合征[13-14]。隨著血小板的活化，血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的表達(dá)增加，構(gòu)型改變，與血液中的纖維蛋白原形結(jié)合，可介導(dǎo)血小板聚集的最終通路[15]。血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa是整合素蛋白的一種。大量存在于血小板表面，靜息血小板GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物上纖維蛋白原受體的接合部位未暴露，活化時(shí)GPⅡb/Ⅲa的表達(dá)增多，在不同的血小板之間形成橋聯(lián)，是血小板聚集的最終通路[16-17]。

本研究顯示，觀察組與對(duì)照組治療后的血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa值分別為(10.22±3.12)%和(14.32±2.98)%，都明顯低于治療前，在組內(nèi)與組間對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在急性心肌梗死發(fā)病時(shí)，血小板活性明顯增高，血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa表達(dá)增多，血小板易于聚集，形成血栓。而瑞通立具有纖維蛋白的高度選擇性，能夠增加纖維蛋白的親和力，特別是重復(fù)靜脈推注給藥能夠更迅速、更完全的開(kāi)通罪犯血管，有利于降低血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的表達(dá)。

當(dāng)前血小板拮抗劑在冠脈介入治療中的應(yīng)用，可以有效地減少死亡、急性心肌梗死和再次介入治療的發(fā)生率，但是在藥物使用時(shí)存在著引起出血性并發(fā)癥的可能。有文獻(xiàn)報(bào)道在使用溶栓治療后可使血小板聚集能力減低，為此藥物劑量不可過(guò)大[18]。本研究顯示觀察組的出血并發(fā)癥和心律失常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組30 d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，瑞通立的應(yīng)用具有很好的安全性，不過(guò)在使用的時(shí)間和劑量問(wèn)題上，尚需進(jìn)一步研究。

瑞通立在急性冠脈動(dòng)脈綜合征病人中的應(yīng)用效果迅速，血管開(kāi)通率高，出血與心律失常風(fēng)險(xiǎn)較低，其作用機(jī)制可能與有效降低血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的表達(dá)有關(guān)。

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(本文編輯王雅潔)

2014年十堰市科學(xué)技術(shù)研究與開(kāi)發(fā)項(xiàng)目(No.14Y39)，課題名稱(chēng)：電針刺主動(dòng)肌肌止點(diǎn)及拮抗肌肌腹對(duì)腦卒中痙攣性偏癱上肢肌電圖H/Mmax的影響

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院( 湖北十堰 442000)，E-mail：fuyuanyuan25@yeah.net；2.湖北省十堰市人民醫(yī)院

引用信息：付元元，楊翊.瑞通立對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人血小板膜糖蛋白的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(6)：722-724.

R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.06.026

1672-1349(2017)06-0722-03

2016-09-06)