盧賢貴，張桂運

（1.江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇宿遷223800；2.上海市第一人民醫(yī)院，上海200080）

主動脈弓上多支復(fù)雜血管病變的介入治療

盧賢貴1，張桂運2

（1.江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇宿遷223800；2.上海市第一人民醫(yī)院，上海200080）

心臟外科；主動脈弓；多支復(fù)雜血管病變；介入治療

1 資料與方法

患者男，56歲，因“頭暈、頭脹伴雙下肢無力2月余”入院?，F(xiàn)病史：2月前患者自覺頭暈、頭脹伴雙下肢無力，無耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐。雙下肢無力自覺左側(cè)稍重，無行走拖步。外院頭顱CT檢查提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，給予擴張血管、抗血小板聚集等治療后自覺雙下肢無力稍有好轉(zhuǎn)，頭暈、頭脹較前無明顯變化，頭脹以右側(cè)頭部為著。1月前患者于外院行顱外腦血管超聲、頭顱及頸部CTA檢查，提示雙側(cè)頸內(nèi)動脈硬化伴斑塊形成、雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始部及雙側(cè)頸總動脈狹窄，雙側(cè)鎖骨下動脈盜血。

入院查體：一般情況：體溫36.4℃，脈搏68次/min，呼吸頻率20次/min，右上肢血壓116/84 mmHg，左上肢測不出。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自動體位，神智清，精神可，查體合作。全身皮膚淋巴結(jié)未及明顯腫大；心肺及腹部未及明顯異常；四肢關(guān)節(jié)、肌肉及神經(jīng)反射等正常。?？魄闆r：神志清，雙瞳等大等圓，直徑3 mm，對光反應(yīng)靈敏，左側(cè)上肢無脈，右上肢脈弱，四肢肌力V級，肌張力正常，雙側(cè)病理征（-）。

全腦血管造影檢查結(jié)果：（1）主動脈弓造影見左側(cè)鎖骨下動脈近端閉塞，右側(cè)鎖骨下動脈近端狹窄，左側(cè)椎動脈血流逆向，雙側(cè)頸總動脈顯影；（2）雙側(cè)頸總動脈造影見雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始部斑塊形成，右側(cè)狹窄＞60%，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部可見潰瘍斑塊形成，狹窄＞50%，顱內(nèi)動脈顯影，內(nèi)膜欠光滑，右側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段狹窄約45%；（3）左側(cè)鎖骨下動脈造影見左側(cè)鎖骨下動脈近端閉塞；右側(cè)頭臂干造影見右側(cè)鎖骨下動脈近端重度狹窄、狹窄＞90%，椎動脈充盈差。結(jié)論：左側(cè)鎖骨下動脈近端閉塞；右側(cè)鎖骨下動脈近端重度狹窄；雙側(cè)頸內(nèi)動脈斑塊形成，重度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動脈潰瘍斑塊；右側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段中度狹窄；左側(cè)鎖骨下動脈盜血。

MRI診斷結(jié)果：兩側(cè)大腦半球、小腦及腦干形態(tài)正常，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓區(qū)見小斑片、小片狀異常信號影，T1W1呈低信號，T2W1呈高信號，DWI呈等低信號。諸腦溝、腦裂及腦室、腦池形態(tài)位置均正常。中線結(jié)構(gòu)居中。兩側(cè)篩竇黏膜增厚，鼻中隔略偏曲。

根據(jù)上述臨床表現(xiàn)、體征及影像學(xué)資料，擬采用分期手術(shù)優(yōu)先處理上述血管狹窄及閉塞。一期手術(shù)：左側(cè)頸總動脈狹窄球囊擴張+支架植入術(shù)、右側(cè)鎖骨下動脈狹窄球囊擴張+支架植入。手術(shù)過程：（1）患者全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，取右側(cè)股動脈以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入8F動脈鞘，在路徑圖下將引導(dǎo)導(dǎo)管置于左側(cè)頸總動脈，將保護傘置于左側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段近端并成功釋放，沿保護傘導(dǎo)絲將6～8 mm×40 Vmm錐形支架置于左側(cè)頸內(nèi)動脈及頸總動脈，定位滿意后釋放，造影見支架貼壁良好，斑塊覆蓋滿意，遂結(jié)束手術(shù)。（2）隨后將導(dǎo)引導(dǎo)管置于右側(cè)頭臂干，在路徑圖下將7 mm×19 mm球囊擴張式支架置于鎖骨下動脈，定位滿意后以10～11 atm壓力擴張球囊，造影見狹窄消除，鎖骨下動脈、左側(cè)頸總動脈、右側(cè)椎動脈通暢，遂結(jié)束手術(shù)，術(shù)后頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

二期手術(shù)，在全麻下行聯(lián)合術(shù)式：（1）右側(cè)頸總動脈狹窄球囊擴張術(shù)+支架植入術(shù)；（2）左鎖骨下動脈閉塞球囊擴張術(shù)+支架植入術(shù)。手術(shù)過程：患者全麻后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取右側(cè)股動脈穿刺點，2%利多卡因局麻后以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入8F動脈鞘，將導(dǎo)引導(dǎo)管置于右側(cè)頭臂干，在路徑圖下降保護傘微導(dǎo)絲通過右側(cè)頸動脈狹窄處，置入巖骨段近端，定位滿意后釋放保護傘。將6 mm×20 mm球囊置于狹窄處，以8 atm壓力擴張滿意后，將6～8 mm×40 mm錐形支架置于右側(cè)頸動脈，定位滿意后釋放。造影見支架貼壁滿意，殘余狹窄小于10%，造影見顱內(nèi)動脈充盈明顯改善。隨后將導(dǎo)引導(dǎo)管置于左側(cè)鎖骨下，沿導(dǎo)引導(dǎo)管置入8 mm×60 mm球囊，經(jīng)過球囊置入0.035英寸超硬導(dǎo)絲，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)絲，逐漸穿越狹窄處鎖骨下動脈，將導(dǎo)絲置于左側(cè)鎖骨下動脈遠端至腋動脈，以10 atm壓力擴張球囊，見狹窄擴張滿意，更換微導(dǎo)絲，沿微導(dǎo)絲將9 mm×10 mm自膨式支架置入左側(cè)鎖骨下動脈，定位滿意后釋放，造影見鎖骨下動脈狹窄消失，椎動脈顯影良好，左側(cè)頸總動脈造影見支架在位良好、通暢，無狹窄。遂結(jié)束手術(shù)，術(shù)后麻醉復(fù)蘇后患者神清，安返神經(jīng)外科ICU。術(shù)后積極觀察患者雙上肢末梢血運及感覺，有無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征及臨床表現(xiàn)，及時復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況。右下肢制動24 h，觀察右側(cè)足背動脈搏動。

術(shù)后患者一般情況好，精神、睡眠、飲食可，無頭暈頭痛、惡心嘔吐等不適。查體：神清，對答切題定位準(zhǔn)確，顱神經(jīng)（-），病理征（-），腦膜刺激征（-），雙橈動脈搏動有力，血壓恢復(fù)至140/90 mmHg左右，兩側(cè)上肢血壓結(jié)果差異不明顯。

2 討論

鎖骨下動脈狹窄合并頸動脈狹窄的支架置入，最好的路徑是經(jīng)股動脈置入，其優(yōu)勢在于穿刺方便、并發(fā)癥發(fā)生率低，且可置入8F或以上的導(dǎo)引導(dǎo)管[1]。但仍有一定不足，如患者鎖骨下動脈閉塞或重度狹窄，導(dǎo)絲可能難以穿過血管[2]。若閉塞段位于鎖骨下動脈開口處，導(dǎo)引導(dǎo)管難以保持在近端鎖骨下動脈開口處時，導(dǎo)絲開通病變血管后，仍難以得到有效支撐，此時血管再通較困難，支架置入成功率較低。經(jīng)肱動脈入路也是可考慮的方案，該方案能為導(dǎo)絲提供足夠的支撐力和方向性，但也有顯著的缺點，如當(dāng)鎖骨下動脈閉塞或重度狹窄時，肱動脈搏動弱，難以穿刺，同時肱動脈較細，容易出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥[3]。綜合考慮本研究患者病情，首先選擇經(jīng)股動脈置入是較可靠的方案，同時肱動脈入路亦為備選方案。

主動脈弓上動脈硬化及狹窄與缺血性腦血管病關(guān)系密切[4]，而本研究患者還具備血脂高的特點，這可能導(dǎo)致動脈不穩(wěn)定性斑塊[5]，與單純動脈粥樣硬化導(dǎo)致的管腔狹窄相比，不穩(wěn)定性斑塊與缺血性腦血管事件的關(guān)系更密切，這是因為不穩(wěn)定性斑塊更易在血流沖擊下破裂出血，導(dǎo)致血栓或脫落栓子局部形成，提升患者惡性腦血管病風(fēng)險[6-7]，正因如此，患者治療方案的選擇更為困難，常規(guī)藥物治療或者手術(shù)均提升斑塊破裂風(fēng)險，單純行球囊擴張可能導(dǎo)致再狹窄，國內(nèi)報道顯示支架置入能顯著提升患者中遠期療效[8]，但考慮到球囊擴張或支架置入過程中容易導(dǎo)致斑塊脫落，本研究患者利用保護傘完成支架置入，有助于減少栓塞事件。鑒于此，我們選擇在保護傘保護下進行球囊擴張+支架植入術(shù)處理病變血管。

但該患者全身多發(fā)血管狹窄及閉塞，這導(dǎo)致單純一期手術(shù)可能難以達到預(yù)期目標(biāo)：一方面一期手術(shù)同時開通多支動脈，患者持續(xù)處于手術(shù)應(yīng)激條件下，可能增加手術(shù)風(fēng)險；另一方面，多支動脈同時開通可導(dǎo)致腦灌注壓迅速上升，有正常灌注壓突破的潛在風(fēng)險?；诖耍黄谑中g(shù)重點解決左側(cè)頸內(nèi)潰瘍斑塊及右側(cè)鎖骨下狹窄，目的是逐步開放腦血管血流，減少血栓栓塞事件，為二期閉塞開放手術(shù)創(chuàng)造有利條件。術(shù)后患者一直接受門診、電話及血管彩超隨訪，雙橈動脈搏動良好，無雙上肢麻木等癥狀。

總之，主動脈弓上多支復(fù)雜血管疾病患者，既可以考慮股動脈入路，也可考慮肱動脈入路，入路選擇應(yīng)該個體化，而在保護傘裝置保護下完成球囊擴張+支架置入是可靠的治療方案，減少了栓塞事件的發(fā)生率。對于一期手術(shù)無法有效開通所有狹窄或閉塞動脈的患者，可考慮開展二期手術(shù)，有利于規(guī)避風(fēng)險、取得理想效果。

[1]金旻,杜彬,康偉民,等.鎖骨下動脈狹窄和閉塞病變的支架成形治療[J].介入放射學(xué)雜志,2013,22(8)：634-637.

[2]王冕,常光其,王深明,等.升主動脈-頸動脈旁路聯(lián)合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動脈弓部病變[J].中華外科雜志,2015,53(2)：140-144.

[3]劉新林,劉軍翔,梁國慶,等.經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑冠狀動脈旋磨治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效對比研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(8)：873-875.

[4]楊森,魏民新.股動脈和(或)肱動脈入路腔內(nèi)治療鎖骨下動脈盜血綜合征臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2014,54(11)：65-67.

[5]王克勤,張望德,原標(biāo),等.鎖骨下動脈局限性阻塞的腔內(nèi)治療[J].中華普通外科雜志,2015,30(7)：516-519.

[6]蘇凡凡,劉輝,王利萍,等.血管內(nèi)支架成形術(shù)治療鎖骨下動脈狹窄性疾病55例臨床觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(3)：706-707.

[7]李軍榮,李圣華,沈鑫,等.經(jīng)皮股動脈穿刺支架植入術(shù)治療鎖骨下動脈盜血綜合征失敗分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2014, 18(24)：57-58.

[8]郭曦,李彭,劉光銳,等.比較經(jīng)橈動脈或經(jīng)股動脈途徑行支架成形術(shù)治療癥狀性椎動脈起始部狹窄的初步研究[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2013,21(5)：557-561.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.046

張桂運，E-mail：zhangguiyun876@sina.com