李瑞斌，王 霏，趙延春

（葛洲壩集團(tuán)中心醫(yī)院，武漢大學(xué)中南醫(yī)院三峽醫(yī)院泌尿外科，湖北 宜昌 443002）

雙親水導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管硬鏡進(jìn)鏡法在輸尿管鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值分析

李瑞斌，王 霏，趙延春

（葛洲壩集團(tuán)中心醫(yī)院，武漢大學(xué)中南醫(yī)院三峽醫(yī)院泌尿外科，湖北 宜昌 443002）

目的:探討雙親水導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管硬鏡進(jìn)鏡法在輸尿管鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法:對(duì)在某院進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)的76例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討為其應(yīng)用雙親水導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管硬鏡進(jìn)鏡的一次性成功率及發(fā)生進(jìn)鏡相關(guān)并發(fā)癥的情況。結(jié)果:這些患者在進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)時(shí)均一次性成功進(jìn)鏡，其進(jìn)鏡的成功率為100%。在這些患者中，有2例患者在術(shù)中發(fā)生輸尿管膀胱開口處粘膜層挫傷合并少量出血，未經(jīng)特殊治療自行痊愈。這些患者在進(jìn)行二期雙J管取出術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)輸尿管膀胱開口處狹窄的情況。在術(shù)后對(duì)這些患者進(jìn)行8～12周的隨訪，未發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，結(jié)論:將雙親水導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管硬鏡進(jìn)鏡法用于輸尿管鏡手術(shù)中可顯著提高手術(shù)的成功率，降低患者術(shù)中輸尿管損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

雙導(dǎo)絲; 親水導(dǎo)絲;進(jìn)鏡; 硬性輸尿管鏡

輸尿管鏡技術(shù)是一種診斷和治療輸尿管疾病的重要技術(shù),具有微創(chuàng)、效果確切、患者易接受等特點(diǎn)。在臨床上，輸尿管鏡微創(chuàng)手術(shù)在治療輸尿管疾病方面已替代了大部分的輸尿管開放手術(shù)[1]。在對(duì)患者施行輸尿管鏡手術(shù)的過(guò)程中，順利地完成進(jìn)鏡操作、避免發(fā)生進(jìn)鏡相關(guān)的并發(fā)癥是保障手術(shù)效果的前提和關(guān)鍵。輸尿管有3個(gè)生理狹窄的部位，而且管壁較薄。輸尿管鏡十分纖細(xì)，在對(duì)患者置入輸尿管鏡時(shí)若操作稍有不慎就可發(fā)生醫(yī)源性輸尿管損傷，如輸尿管粘膜撕脫、輸尿管穿孔、輸尿管假道、輸尿管出血、輸尿管斷裂及腎臟破裂等[2-4]?；颊呷舸嬖谳斈蚬荛_口或膀胱壁內(nèi)段狹窄、輸尿管開口處病變、輸尿管生理性變異扭曲、膀胱病變等情況，均會(huì)影響輸尿管鏡的進(jìn)鏡。我院在對(duì)患者進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)治療時(shí)常使用雙親水導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)行進(jìn)鏡操作。本次研究主要分析我院為76例接受輸尿管鏡手術(shù)的患者采用雙親水導(dǎo)絲引導(dǎo)硬性輸尿管鏡進(jìn)鏡的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究中的76例患者均為在我院進(jìn)行經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)的輸尿管中下段結(jié)石患者。在這些患者中，有男性52例，女性24例，其年齡為18～75歲，其中有左側(cè)輸尿管結(jié)石患者43例，右側(cè)輸尿管結(jié)石患者33例，合并腎盂積水的患者72例，合并腎功能不全的患者12例。這些患者的病情均經(jīng)多普勒超聲檢查、靜脈尿路造影(IVU)檢查或泌尿系統(tǒng)CT平掃檢查+三維重建檢查得到確診。

1.2 方法

本研究所用的儀器為Fr8/9.8德國(guó)狼牌硬性輸尿管鏡、美國(guó)科醫(yī)人醫(yī)療激光公司生產(chǎn)的60W鈥激光機(jī)、國(guó)產(chǎn)好克牌醫(yī)用加壓泵。為本組患者采用雙親水導(dǎo)絲引導(dǎo)硬性輸尿管鏡進(jìn)鏡，進(jìn)鏡的操作步驟是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使其取截石位，進(jìn)行常規(guī)局部消毒，將輸尿管鏡置入其膀胱中（保持膀胱內(nèi)低壓），然后觀察兩側(cè)輸尿管開口的情況。在輸尿管鏡下經(jīng)患側(cè)輸尿管的開口置入親水導(dǎo)絲（濟(jì)南中康順醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，泌尿外科專用導(dǎo)絲，型號(hào)為DA-H0.035)后緩慢退鏡，將導(dǎo)絲留置于輸尿管內(nèi)，由助手對(duì)其進(jìn)行固定，防止其脫出。將輸尿管鏡再次置入膀胱中，經(jīng)輸尿管鏡在輸尿管內(nèi)置入第2根雙親水導(dǎo)絲，將輸尿管鏡從兩根親水導(dǎo)絲之間置入輸尿管內(nèi)。當(dāng)進(jìn)入Waldeyer 鞘后若感到進(jìn)鏡阻力較大，可向下輕輕按壓輸尿管鏡，并沿輸尿管的走行方向輕輕用力向前推進(jìn)，即可順利通過(guò)。在輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管內(nèi)后拔出第1根導(dǎo)絲。進(jìn)鏡時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，并始終保持親水導(dǎo)絲在輸尿管鏡的觀察范圍內(nèi)，切忌因盲目、暴力操作而導(dǎo)致輸尿管受損。若發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓于輸尿管壁的內(nèi)段，可用鈥激光將結(jié)石擊碎。若發(fā)現(xiàn)輸尿管的開口狹窄或角度異常，可用膀胱鏡尋找輸尿管的開口，并在輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下置入第1根親水導(dǎo)絲，然后繼續(xù)進(jìn)鏡。在術(shù)后為患者留置F4.8或F6雙J管 2～4周。

2 結(jié)果

本組患者在進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)時(shí)均一次性進(jìn)鏡成功，其進(jìn)鏡的成功率為100%。在本組患者中，有2例患者在術(shù)中發(fā)生輸尿管膀胱開口處粘膜層挫傷合并少量出血（估計(jì)由結(jié)石嵌頓所致），未經(jīng)特殊治療自行痊愈。本組患者在進(jìn)行二期雙J管取出術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)輸尿管膀胱開口處狹窄的情況。在術(shù)后對(duì)本組患者進(jìn)行8～12周的隨訪，在隨訪時(shí)對(duì)其進(jìn)行多普勒超聲復(fù)查或靜脈尿路造影檢查，未發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，其中合并有腎盂積水的72例患者其腎盂積水的情況均有所好轉(zhuǎn)。

3 討論

在臨床上，將輸尿管鏡置入輸尿管內(nèi)的操作方法主要包括導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)鏡法、2根導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)鏡法、輸尿管開口處電切后進(jìn)鏡法、輸尿管開口球囊（或其他器械）擴(kuò)張后進(jìn)鏡法、灌注泵加壓灌注進(jìn)鏡法、內(nèi)旋進(jìn)鏡法及倒入進(jìn)鏡法[5-7]等。這些進(jìn)鏡法各有不同的優(yōu)缺點(diǎn)。

我們?cè)趯?duì)患者施行輸尿管鏡手術(shù)時(shí)主要采用雙親水導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡法。雙親水導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡法的操作步驟是：將輸尿管鏡置入患者的膀胱中，在輸尿管鏡下經(jīng)患側(cè)輸尿管的開口置入親水導(dǎo)絲，緩慢退鏡，將導(dǎo)絲留置于輸尿管內(nèi)。將輸尿管鏡再次置入膀胱中，經(jīng)輸尿管鏡在輸尿管內(nèi)置入第2根親水導(dǎo)絲，引導(dǎo)輸尿管鏡沿雙親水導(dǎo)絲之間置入輸尿管內(nèi)。親水導(dǎo)絲的彈性較大。將輸尿管鏡在兩根親水導(dǎo)絲之間置入輸尿管時(shí)，可使輸尿管的開口呈裂隙狀，因此較易進(jìn)鏡。在本組患者中，無(wú)患者因輸尿管狹窄而導(dǎo)致雙親水導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)鏡操作失敗。我們認(rèn)為,采用雙親水導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡法為患者置入輸尿管鏡具有以下的優(yōu)點(diǎn):1)親水導(dǎo)絲遇水會(huì)變得更光滑，其尖端較軟且有一定的柔韌性，不易損傷輸尿管。2）相對(duì)于使用兩根F3或F4輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行進(jìn)鏡操作，用兩根親水導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)鏡時(shí)施術(shù)者的視野更清楚，術(shù)中及術(shù)后因發(fā)生輸尿管受損所致的出血較少，恢復(fù)速度較快。在本組中，有 2例患者在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中出現(xiàn)輸尿管末端粘膜損傷及少量的出血，但未影響對(duì)其進(jìn)行手術(shù)操作的視野，未對(duì)其進(jìn)行特殊的治療。3）輸尿管的開口處可在2根導(dǎo)絲的彈性作用下擴(kuò)張，呈扁裂隙形，因此更容易進(jìn)鏡，并可降低進(jìn)行高壓沖水時(shí)發(fā)生結(jié)石移位的幾率。4)輸尿管的膀胱壁內(nèi)段較狹窄，在該處插入輸尿管鏡時(shí)可因?qū)е螺^多的出血而使手術(shù)不能繼續(xù)進(jìn)行。發(fā)生這種情況時(shí)，可沿著第1根親水導(dǎo)絲逆行置入雙J管引流，以便為進(jìn)行二期治療做好準(zhǔn)備。5）雙親水導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)鏡的方法簡(jiǎn)單易學(xué)，效果確切，非常適合在施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)較少或無(wú)醫(yī)用加壓泵條件的輸尿管鏡手術(shù)中使用。

我們認(rèn)為，雙親水導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管硬鏡進(jìn)鏡法是一種理想的進(jìn)鏡方法，將其用于輸尿管鏡手術(shù)中可顯著提高手術(shù)的成功率，降低患者術(shù)中輸尿管損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

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R699.4

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2095-7629-（2017）8-0026-02

李瑞斌，1980年出生，男，山西襄汾縣人，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，武漢大學(xué)中南醫(yī)院三峽醫(yī)院泌尿外科，研究方向：泌尿外科