董 蓓

多崗位醫(yī)護合作決策模式在肝癌手術患者中的應用

董 蓓

目的:探討多崗位醫(yī)護合作決策模式在肝癌手術患者中的應用效果。方法：選擇2016年1～3月多崗位醫(yī)護合作決策模式實施前45例肝癌手術患者作為對照組；選擇2016年4～6月45例肝癌手術患者作為試驗組，采用多崗位醫(yī)護合作決策模式。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及干預前后生活質量評分。結果：試驗組肝癌手術患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，干預后生活質量評分明顯高于對照組(P<0.05)。結論：采用多崗位醫(yī)護合作決策模式可提高肝癌患者手術全程的安全性和術后生活質量水平。

多崗位；醫(yī)護合作；肝癌；手術

原發(fā)性肝癌做為我國惡性腫瘤中的常見類型，死亡率和隱匿性均較高, 且預后極差[1]，嚴重威脅我國民眾健康質量及生命安全[2]。手術切除為當前該類惡性腫瘤的有效性、主流性干預方案[3]，但因肝臟血運豐富、手術切除創(chuàng)傷較大、受術者應激反應強烈等特點，手術全程出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥的風險性較高，故成為外科領域難度較高的手術類型[4]。因此，保證患者手術全程安全、促進其術后康復，對于提高其生活質量意義重大。肝癌手術及康復全程涉及病房經管醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、病房護士、手術室護士、康復科醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師等多個醫(yī)療護理崗位，故各崗位間的銜接與協(xié)作質量對于患者醫(yī)療安全及康復質量影響深遠。本研究嘗試采用多崗位醫(yī)護合作決策模式對肝癌手術患者實施干預，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1～3月多崗位醫(yī)護合作決策模式實施前45例原發(fā)性肝癌手術患者作為對照組，其中男25例，女20例；平均年齡(52.37±10.88)歲；平均病程(3.15±0.77)個月。選擇2016年4～6月原發(fā)性肝癌手術患者45例作為試驗組，其中男24例，女21例；平均年齡(53.14±10.01)歲；平均病程(3.29±0.69)個月。兩組患者病程、年齡、性別等方面的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 我院2016年4月開始采用多崗位醫(yī)護合作決策模式對肝癌手術患者實施圍術期干預，具體實施方式如下：

1.2.1 肝癌手術患者多崗位醫(yī)護合作決策小組的構建 由肝癌手術患者的責任護士、經管醫(yī)師、手術醫(yī)師(與經管醫(yī)師非同一人時)、手術室護士、麻醉科醫(yī)師、康復科醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師組成多崗位醫(yī)護合作決策小組，全程負責患者手術及康復方案決策的制訂及落實。責任護士在其中任小組協(xié)調員，負責決策會議的人員邀約、記錄與落實追蹤。

1.2.2 入院后多崗位醫(yī)護合作決策 (1)患者入院后，由責任護士以PPT方式向其介紹多崗位醫(yī)護合作決策小組成員信息，指導配合事項，并通過系統(tǒng)性健康宣教幫助患者盡快熟悉病區(qū)環(huán)境、人員、制度等。(2)向患者提供多崗位醫(yī)護合作決策醫(yī)患溝通微信號，邀請患者及其家屬加入，微信群中醫(yī)護人員昵稱方式為：科室+崗位+姓名，方便患方辨認和咨詢對話。以坦誠的態(tài)度構建起開放接納的醫(yī)患關系，便于小組成員從不同角度、不同層次及時掌握患者各類健康問題信息并提供專業(yè)解決方案。(3)經管醫(yī)師及責任護士對患者進行聯(lián)合溝通，說明手術治療依據(jù)、具體方案和手術康復全程注意及配合事項，如飲食、檢查、運動等。

1.2.3 術前多崗位醫(yī)護合作決策 經管醫(yī)師、手術醫(yī)師、責任護士、手術護士、麻醉科醫(yī)師、康復科醫(yī)師及營養(yǎng)科醫(yī)師開展多崗位醫(yī)護合作決策小組會議，完成以下工作：(1)分享患者信息，形成術前聯(lián)合訪視方案。(2)分析手術全程及康復期安全風險因素，協(xié)商制訂個案化多崗位醫(yī)護人員銜接及協(xié)作流程，責任護士將流程制作成個案協(xié)作提示單形式上傳至專用工作微信群，供各崗位醫(yī)護人員參照實施。聯(lián)合訪視時，由責任護士介紹訪視人員與訪視目，主治醫(yī)師/手術醫(yī)師詳細說明手術過程，責任護士講解術前準備知識，手術室護士介紹手術室環(huán)境及術中配合事宜，麻醉科醫(yī)師說明麻醉方式及配合事宜，康復科醫(yī)師簡單講解術后康復目的及內容，營養(yǎng)科醫(yī)師說明科學營養(yǎng)支持價值及方式。所有預估到的安全風險因素均制作成適合理解與執(zhí)行的患者版預警提示單，向患者指出由其體質特征、營養(yǎng)現(xiàn)狀、輔助檢查等所顯示出的風險項目與應采取的自我風險規(guī)避措施，責任護士征詢各崗位醫(yī)護人員專業(yè)意見后，逐條向患者及其家屬做出風險提示與風險規(guī)避指導。

1.2.4 術后多崗位醫(yī)護合作決策 患者手術結束安全轉運至病房后，多崗位醫(yī)護合作決策小組進行術后合作決策小組會議，分享患者術中信息，完成個案化術后風險預估內容的修訂、術后康復鍛煉計劃和營養(yǎng)支持方案的制訂，確定各崗位人員在術后并發(fā)癥防護、康復和營養(yǎng)支持方案中的具體職責與合作事項，責任護士將合作決策內容上傳至小組專用工作微信群用以指導和規(guī)范術后服務。

1.3 評價方法

1.3.1 手術相關性并發(fā)癥的評價指標 觀察并記錄兩組患者術中并發(fā)癥(心理應激、低體溫、血壓不穩(wěn)定等)和術后并發(fā)癥(出血、排便困難、發(fā)熱、惡心/嘔吐、腹脹等)[5]的情況，手術相關性并發(fā)癥發(fā)生率以判定為發(fā)生上述并發(fā)癥的例數(shù)占總入選手術病例數(shù)的比例計算。

1.3.2 生活質量的評價標準 選擇肝癌患者生命質量測定量表(QOL-LC)[6]對本研究兩組觀察病例實施干預前后3個月時軀體與心理功能、癥狀作用和社會功能4個維度的生命質量評價，4個維度評價總分值為220分，分值越高，提示該肝癌患者的生活質量越高。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料的比較采用確切概率法檢驗，計量資料的比較采用重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者干預前后生活質量評分比較(表2)

表2 兩組患者干預前后生活質量評分比較(分，±s)

注：兩組患者干預前后生活質量評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學意義，P<0.05

3 討 論

作為緩解肝癌患者身心痛苦和延續(xù)生命的有效治療手段，手術切除在使患者受益的同時，也難以避免地會因多種圍術期并發(fā)癥而致療效低于預期和康復進程遲滯，嚴重影響肝癌手術患者的術后生活質量。本研究嘗試采用多崗位醫(yī)護合作決策模式對肝癌手術患者實施干預，研究結果顯示，試驗組肝癌手術觀察病例干預后手術相關性并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，生活質量評分明顯高于對照組，干預效果較為理想。

3.1 多崗位醫(yī)護合作決策模式可降低患者手術相關性并發(fā)癥的風險 肝臟的復雜性結構及肝病基礎傷害的特殊性，使肝癌切除術全程伴隨多種并發(fā)癥風險[7]，需要肝癌圍術期所有參與提供服務的醫(yī)護人員通過群策群力的方式實現(xiàn)診療護康復的無縫銜接和積極協(xié)作。多崗位醫(yī)護合作決策模式是指將護理對象做為全部服務行為的中心關注點，以患者需求為服務活動起點，通過多層次、全方位合作指向提高患者滿意度和安全性這一服務終點[8]。在肝癌手術患者的常規(guī)護理模式中，由護理人員單一角色作為護理決策者，由于其服務地點(病房)的局限性和專業(yè)方向(護理)的有限性，使其對圍術期紛繁復雜護理風險問題的認識度有失全面，且處置時力有不逮，導致圍術期并發(fā)癥發(fā)生率較高。本研究將多崗位醫(yī)護合作決策模式引入至肝癌手術患者護理實踐之中，經管醫(yī)師/手術醫(yī)師對護理方案的深度介入，使護理人員能夠更為全面到位地了解與理解醫(yī)療方案，提高了其提供與醫(yī)療方案具備較高匹配性護理配合的可能性，可將醫(yī)護合作性不良事件缺陷降至最低，使前瞻性護理計劃的制定與落實更為精準有效。手術護士、麻醉科醫(yī)師也參與決策的方式，不但有利于手術護士和麻醉科醫(yī)師術中計劃性關注項目的確定，而且有利于基于術中情況的術后病房護理重點的確認與交接，使術中術后并發(fā)癥風險的規(guī)避行為不因服務人員和服務地點的轉移而出現(xiàn)斷層，大大提高了手術安全性。術后康復醫(yī)師的適時介入，有利于護士將專業(yè)化康復計劃融入具體的護理行動之中[9]，改變了既往護理與康復各自為政的局面，使康復活動與護理活動緊密相伴，互為依托，提高對患者激進型/退縮型康復風險的早期發(fā)現(xiàn)和及時處置。營養(yǎng)科醫(yī)師的參與，為營養(yǎng)支持方案的護理落實度提供了保障。多崗位醫(yī)護合作決策模式的應用，有利于肝癌手術患者診療護康復活動的統(tǒng)籌兼顧，最大限度地提高肝癌手術患者圍術期安全性，結果顯示，試驗組干預后的圍術期并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%，明顯低于對照組的46.67%。

3.2 多崗位醫(yī)護合作決策模式有利于提高患者的術后生活質量 表2顯示，試驗組干預后3個月時的生活質量評分為(172.56±12.25)分，明顯高于對照組的(159.98±27.02)分。伴隨著現(xiàn)代疾病與健康理念的轉變及其在我國人群中的深入人心，肝癌手術患者不僅要求通過手術治療改善癥狀痛苦，而且期待術后能夠獲得較高的生活質量，而肝癌手術患者術后生活質量的高低則與手術結局、并發(fā)癥困擾、康復進程與效果等密切相關。

綜上所述，多崗位醫(yī)護合作決策模式之所以能夠獲得顯著改善肝癌手術患者術后生活質量的良好效果，分析主要原因為：(1)多崗位醫(yī)護合作決策模式的應用，將患者的整個手術與康復全程置于團隊化干預視野之下，團隊各成員從各自職責與服務定位出發(fā)，在制訂與落實診療護康復策略時充分考慮患者作為一個系統(tǒng)化干預對象的整體性服務需求，注意通過協(xié)商合作的模式來實現(xiàn)對患者醫(yī)療質量與安全性需求的最大化滿足，為手術結局的成功性奠定了基礎性保障，同時還可減少患者受并發(fā)癥的困擾，提高合理康復可能性。(2)團隊化運作方式，使患者不斷從各專業(yè)人士處獲得充足的信息化支持與情緒維護，幫助其有效構建手術與康復信心，利于其術后平穩(wěn)過渡至生活質量建設期，并以從各崗位醫(yī)護人員處所獲取的疾病積極應對與有效康復能力，正確處理軀體與心理康復問題，降低癥狀負面影響，重建社會功能。

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[3] 陳黎明，卞麗芳， 宋文華，等.護理干預在肝癌手術中的應用體會[J].醫(yī)學臨床工程，2011,18(11)：744-746.

[4] 劉光娥，江進華. 精準肝癌切除術的圍手術期護理[J].護理與康復，2013,12(8)：1787-1788.

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(本文編輯 陳景景)

Application of multi-post doctor-nurse cooperation decision making model in patients receiving liver cancer operation

DONG Bei(Henan Cancer Hospital,Kaifeng 450008)

Objective:To discuss the application effect of multi-post doctor-nurse cooperation decision making method in patients receiving liver cancer operation. Methods: Selected 45 patients received liver cancer operation before the implementation of multi-post doctor-nurse cooperation decision making model from January to March 2016 as the control group, and selected 45 patients received liver cancer operation from April to June 2016 as the test group, who were given to the multi-post doctor-nurse cooperation decision making model. Patients in the two groups were compared in occurring of complications and scores of life quality before and after intervention. Results: The incidence of patients receiving liver cancer operation in the experimental group was lower than that of patients in the control group(P<0.05),and the score of life quality of the patients in the experimental group was significantly higher than that of patients in the control group after intervention(P<0.05).Conclusion:The multi-post doctor-nurse cooperation decision making model could improve the operation safety and post-operation life quality of patients with liver cancer.

Multi-post;Doctor-nurse cooperation;Liver cancer;Operation

450008 開封市 河南省腫瘤醫(yī)院肝膽外科

董蓓:女,本科,主管護師

2016-10-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.027