呂 霞 方 琴

·?？谱o理·※內(nèi)科護理

根本原因分析法在急性心肌梗死患者PCI術(shù)后住院期間外出風險管理中的應(yīng)用

呂 霞 方 琴

目的:探討根本原因分析法在急性心肌梗死患者PCI術(shù)后住院期間外出風險管理中的應(yīng)用效果。方法：將2016年1～3月收治的113例急性心肌梗死PCI術(shù)后患者作為對照組，實施常規(guī)護理；將2016年4～6月收治的120例急性心肌梗死PCI術(shù)后患者作為觀察組，采用根本原因分析法實施護理。比較兩組患者外出情況及外出風險事件發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者的外出情況顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組患者外出風險事件發(fā)生情況明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：采用根本原因分析法可以有效降低急性心肌梗死PCI術(shù)后患者住院期間外出率及外出風險事件發(fā)生率，保障患者住院期間的人身安全，是患者住院期間外出風險管理的有效方法。

根本原因分析法；急性心肌梗死；介入治療；外出；風險管理

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心血管內(nèi)科常見的急危重癥，其發(fā)病率逐年上升，盡快開通心臟梗塞血管，實現(xiàn)冠脈早期再灌注治療是搶救AMI患者的首要目標，隨著心血管介入醫(yī)學的不斷發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已經(jīng)成為搶救AMI患者的首選治療方案[1]。中國大陸PCI病例數(shù)穩(wěn)步增長，2013年已達45萬人數(shù)[2]，帶病生存的患者急劇增加，雖然越來越多的AMI患者從中獲益，但是心血管事件后，幸存者往往遺留有各種身體隱患，身體各項機能還未完全恢復(fù)。有研究顯示[3]，臨床上部分成功實施PCI的AMI患者中，在梗死早期仍然容易發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭等不良心血管事件。然而由于部分AMI患者PCI術(shù)后癥狀得以大幅度地緩解，患者自我感覺良好，常常會忽略其仍處于高風險的狀態(tài)，患者住院期間外出現(xiàn)象非常常見，患者外出一方面不利于病情觀察，另一方面可能會發(fā)生外出意外風險事件，若病情突然惡化，不能得到及時救治。根本原因分析法(root cause analysis, RCA)是一種對不良事件進行回顧性和結(jié)構(gòu)性調(diào)查分析的工具，針對已發(fā)生的某醫(yī)療不良事件，系統(tǒng)性的分析整個過程的潛在問題及其根本原因，找出解決辦法，并制定預(yù)防措施，對問題事件加以改進，持續(xù)改善，避免類似不良事件的反復(fù)出現(xiàn)[4]。為了保障AMI患者PCI術(shù)后住院期間的人身安全，應(yīng)用RCA法對患者住院期間的外出原因及各種外出安全隱患進行調(diào)查分析，進而制定相應(yīng)的安全風險管理措施，應(yīng)用于臨床工作中，取得了顯著成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院我科2016年1～6月住院的233例急性心肌梗死PCI術(shù)后患者作為研究對象，將2016年1～3月收治的113例患者作為對照組，實施常規(guī)護理，將2016年4～6月收治的120例患者作為觀察組，采用根本原因分析法實施護理。對照組男92例，女21例；年齡35～92歲，平均(61.40±12.01)歲；文化程度：初中及以下49例,高中及中專46例,大專及以上18例。觀察組男95例，女25例；年齡32～92歲，平均(63.82±13.05)歲；文化程度：初中及以下43例，高中及中專62例,大專及以上15例。兩組患者在性別、年齡、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實施RCA方法的步驟 通過電話隨訪、面對面交流、查看病歷等方式調(diào)查對照組患者住院期間外出情況和外出風險事件發(fā)生情況，同時運用RCA法對對照組中的24例外出患者進行分析，制定改進措施，并對觀察組患者實施制定好的外出安全管理改進措施。

1.2.1 培訓并成立RCA工作小組 組織病房護理安全管理相關(guān)人員學習根本原因分析法及其實施步驟，RCA工作小組成員由3～4名組成，最多不超過10名，其中包含參與事件發(fā)生的一線人員[5]。成立的RCA工作小組由科護士長、病區(qū)護士長、2名護理安全管理小組成員和管床護士5名成員組成。其中科護士長擔任組長，主要負責主持相關(guān)工作，組織小組成員進行培訓，對病區(qū)安全管理工作的落實情況進行檢查與指導(dǎo)等；病區(qū)護士長主要負責指導(dǎo)小組成員在各實施環(huán)節(jié)的具體工作等；護理安全管理小組成員主要負責收集并統(tǒng)計小組成員所反映的患者外出情況的相關(guān)資料；而管床護士是具體措施的實施者。

1.2.2 收集資料 通過訪談的方式了解對照組患者外出情況和外出風險事件發(fā)生情況，訪談對象包括其主管醫(yī)師、責任護士、病區(qū)護士長、在場人員、患者及其家屬，了解患者外出或發(fā)生外出風險事件的時間、地點、嚴重程度、原因和發(fā)生經(jīng)過等；查閱病歷和護理記錄，了解患者病情、生活習慣和日?；顒忧闆r等；核實相關(guān)工作流程，按時間序列表詳細記錄整個過程的每一個相關(guān)環(huán)節(jié)，盡可能收集更多的資料，向小組成員進行匯報。

1.2.3 找出直接原因 對收集的資料進行詳細分析，采用頭腦風暴法，召集各小組成員積極討論，各抒己見，采用魚骨圖工具[6]，歸納總結(jié)，分類整理，從“人、機、環(huán)、料、法”等多個層面找出事件發(fā)生的各種最直接原因。列出對照組24例患者的外出直接原因，其中外出用餐10例(41.67%)；無家屬等陪護人員，外出置辦生活用品6例(25.00%)；病房環(huán)境差，影響休息4例(16.66%)；風險意識差，認為自己可以隨處走，不需要監(jiān)護者2例(8.33%)；工作需要1例(4.17%)；家庭需要1例(4.17%)。

1.2.4 確定根本原因 將羅列出的直接原因逐一論證，找出涉及哪些系統(tǒng)的原因，進一步發(fā)掘深層次的根本原因，若某個因素不存在或被糾正后，該事件就不會發(fā)生，則該因素即被確定為根本原因，反復(fù)多次進行論證以確認其根本原因，包括人為因素、環(huán)境因素、管理因素和其他因素。采用魚骨圖歸納總結(jié)，見圖1，各因素分析如下：

1.2.4.1 醫(yī)護人員因素 醫(yī)護人員臨床經(jīng)驗不足，對緊急事件的處理考慮不周，疾病相關(guān)理論知識掌握不夠，對患者住院期間的病情交待不清楚，健康宣教不足，風險評估不足。此外，部分醫(yī)護人員安全意識薄弱，法律意識差，工作不仔細，不堅守崗位，巡視不到位，缺乏責任心。

1.2.4.2 患者自身因素 由于患者疾病醫(yī)療知識欠缺，加之不了解心血管疾病的復(fù)雜程度，不能理解疾病相關(guān)風險，往往對自身病情認識不足，評估有誤多次住院的患者往往對自身疾病有自己的想法，遵醫(yī)行為差，不能完全聽從醫(yī)護人員的安排，不配合醫(yī)療活動?；颊呓巧m應(yīng)不良，表現(xiàn)在患者角色缺如，不愿意承認自己是患者，不能完全進入患者的角色，不能夠履行患者的權(quán)力和義務(wù)，或患者由于重新承擔某些其他社會角色，使患者角色退化?；颊咝睦韷毫Υ?，常常伴有焦慮、抑郁或悲觀等負面情緒 ，在醫(yī)療環(huán)境中得不到緩解。

1.2.4.3 陪護人員因素 家屬或?qū)I(yè)陪伴等人員獲取PCI術(shù)后的護理知識途徑少，沒有護理患者的經(jīng)驗，照護技能不足，安全意識差，接受安全教育知識的能力有限。有些陪護人員陪護不積極，不能滿足患者的生活需求，對患者照顧不佳，常常會給患者傳遞一些不利于患者病情的信息。

1.2.4.4 管理因素 管理制度流程不健全，病區(qū)無適用于本科室的具有?？菩院涂刹僮餍缘耐獬鎏幚砹鞒毯徒唤影嗔鞒?，跟蹤機制不完善，患者外出之后醫(yī)務(wù)人員沒有落實跟蹤隨訪，不了解患者返回病房的時間和外出期間的病情變化。安全規(guī)范行為管理不完善，不重視醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)業(yè)務(wù)培訓，護理指引不良，措施不力，監(jiān)管不嚴，教育訓練不足。

1.2.4.5 環(huán)境因素 醫(yī)院飲食條件有限，可供選擇的食物種類少，病房環(huán)境差，設(shè)備不齊全，病房條件有限，同住一間病房的多位患者難免由于生活習慣和各自病情的不同而相互遷就，生活不便，夜間休息也受到影響，不利于患者的身體康復(fù)。患者家庭負擔重，社會工作繁忙，經(jīng)濟條件差，家庭和社會支持薄弱。

1.2.4.6 其他因素 醫(yī)務(wù)人員沒有與患者進行有效溝通，溝通意識淡薄，缺乏溝通技巧，尤其在應(yīng)對突發(fā)事件時，不能正確有效地引導(dǎo)患者，不能正確傳遞有效信息，不能理解患者需求及其心理動態(tài)，導(dǎo)致患者不了解其治療、護理和康復(fù)方案及注意事項，對醫(yī)務(wù)人員的信賴感減少，因住院而產(chǎn)生的焦慮、抑郁等不良情緒不能得到緩解。責任護士與管床醫(yī)師溝通協(xié)作差，造成信息缺失，傳達有誤，不能及時有效掌握患者病情。醫(yī)院的患者安全文化建設(shè)水平低，醫(yī)護人員安全服務(wù)理念差，人力資源配備不足，各部門協(xié)作能力差。

圖1 對照組患者外出原因分析魚骨圖

1.2.5 制定并實施改進措施 針對性地根據(jù)篩選出來的根本原因，同時參考導(dǎo)致問題的各種直接原因，整理出可供改進的工作環(huán)節(jié)，分析其可操作性，最終制定出實際可行的外出安全管理改進措施。對觀察組患者執(zhí)行制定好的外出安全管理改進措施，具體內(nèi)容如下：

1.2.5.1 強化完善宣教指導(dǎo) 患者入院時要詳盡地交待患者住院須知，著重強調(diào)因心血管疾病的高風險，容易突發(fā)病情變化，因此不準外出請假的特殊性，取得患者及其家屬的充分理解與配合。AMI是心血管內(nèi)科常見的急危重癥，患者通常來院時間短，病情變化快，因此，術(shù)后應(yīng)大力加強病情溝通，充分評估患者所處的疾病風險水平，告知患者及其家屬PCI術(shù)后患者仍處于高風險狀態(tài)，尤其對遵醫(yī)行為差的患者，應(yīng)反復(fù)進行術(shù)后健康教育。加強住院患者安全教育，提高患者自我管理和約束的依從性，反復(fù)強調(diào)住院期間請勿外出、外宿，重點講解PCI術(shù)后的各種風險事件的預(yù)防知識，PCI術(shù)后易發(fā)生以下風險事件：(1)術(shù)后出血并發(fā)癥，AMI患者介入治療屬于微創(chuàng)性操作，圍手術(shù)期會使用阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素等抗凝藥物進行抗凝治療，這就增加了術(shù)后出血的風險，尤其是年齡較大的AMI患者，其出血風險更大。PCI術(shù)后常見出血類型有術(shù)區(qū)穿刺點出血、皮下血腫，腹部皮下出血、皮下硬結(jié)，消化道出血，泌尿系統(tǒng)出血和顱內(nèi)出血等[7]。術(shù)后一旦發(fā)生嚴重的出血并發(fā)癥，后期治療方案的選擇即發(fā)生矛盾，因此早期識別、做好預(yù)防是確保介入治療效果的重要保障。(2)冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成是AMI患者介入治療后最嚴重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者再次發(fā)生急性心肌梗死，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者有無胸痛，嚴密監(jiān)測心電圖和心肌酶譜。(3)心肌梗死后由于心肌局部缺血壞死，易發(fā)生心力衰竭，甚至心源性休克。同時，由于心肌細胞的心電活動不穩(wěn)定而易發(fā)生心律失常，術(shù)后應(yīng)密切觀察相關(guān)病情變化。

1.2.5.2 “雙心”護理 “雙心”護理是在注重心血管疾病患者生理護理的同時，更要強化心理護理的現(xiàn)代護理模式。AMI患者介入治療前后常易合并嚴重的焦慮或抑郁癥狀，對于伴有焦慮、抑郁或悲觀等負面情緒的患者實施“雙心”干預(yù)，由經(jīng)驗豐富的高年資護士對患者進行密切的心理輔導(dǎo)，通過勸導(dǎo)、鼓勵、支持和消除疑慮等方式指導(dǎo)患者保持心理健康，同時與抗抑郁、焦慮藥物相結(jié)合治療。

1.2.5.3 醫(yī)務(wù)人員掌握一定的溝通技巧 溝通是雙向的，在醫(yī)院環(huán)境中，醫(yī)護人員對患者的溝通應(yīng)站在主人翁的立場，以“患者”為中心，換位思考，積極主動地進行溝通；對患者實施分階段交流，包括入院24 h內(nèi)的基本交流、入院24 h后的細節(jié)交流、手術(shù)前后的交流和出院前的交流，不管是哪一階段的醫(yī)患溝通，均需掌握一定的溝通技巧，溝通方式也因人、因地、因時和因事適當調(diào)整，如對年輕患者避免沉默和教訓類的話語、對老年患者多采用體貼類的話語、對重癥患者應(yīng)用簡單明了和保護性的話語、對長期住院的患者應(yīng)采用商量性的話語[8]；對于住院患者外出安全性的問題，多采用預(yù)防性的溝通，溝通對象不僅限于患者本人，對其家屬等陪護人員也要注重溝通，語言性和非語言性溝通相結(jié)合，認真傾聽患者訴求，態(tài)度親和真誠，使患者更清晰地了解自己的病情及治療方案，消除患者的不安全感和不信任感，增加患者的治療依從性。

1.2.5.4 細化住院患者外出管理流程 根據(jù)患者發(fā)生外出事件或外出意外的各種根本原因和直接原因，對每個風險環(huán)節(jié)進行細化管理，健全病房外出意外防范制度，促進外出管理的規(guī)范化、科學化。完善全面談話告知制度，告知患者入院時提前準備齊全日常生活用品，且患者住院期間必須全天24 h留陪，告知患者住院期間外出請假制度，對于病情不穩(wěn)定、危重或存在發(fā)生外出意外事件的高危因素者應(yīng)禁止外出，同時詳細客觀地向患者作出解釋說明，對于堅持外出的患者，醫(yī)務(wù)人員一定要予以勸說，交代其外出的嚴重后果，盡到應(yīng)盡的告知義務(wù)?？梢詮囊韵氯齻€方面進行外出風險評估：(1)完全與自身疾病相關(guān)的風險，由于自身病情惡化所致的不良事件。(2)不完全與自身疾病相關(guān)的風險，由于患者精神心理狀態(tài)不穩(wěn)定，患者自身產(chǎn)生的傷害行為。(3)完全與自身疾病不相關(guān)的風險，患者外出環(huán)境沒有保障，會發(fā)生意外跌倒、走失、交通事故等外界環(huán)境所致的意外事件。及時、準確、客觀和全面地對患者的病情和心理狀態(tài)作出動態(tài)評估，對于提出外出的患者應(yīng)及時向上級請示報告，不能忽視小概率風險事件，落實督促檢查制度，再次全面評估患者的病情，進行風險判斷，將所有的評估結(jié)果告知患者及其家屬。完善跟蹤監(jiān)控流程，各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)堅守崗位，做好交接班，對外出的患者也應(yīng)做到連續(xù)性的跟蹤照顧，擔負起跟蹤隨訪的責任，通過電話隨訪，做好跟蹤記錄，多次確認患者返回病房的時間，接受患者咨詢，加強對患者可能發(fā)生外出風險事件的警示和防范。加強對陪護人員的管理，使得陪護人員對患者的健康狀況起到良好的促進作用，告知陪護人員醫(yī)院病房的相關(guān)規(guī)章制度，尤其應(yīng)強調(diào)患者安全的相關(guān)規(guī)定，陪護人員不得擅自帶領(lǐng)患者外出，應(yīng)該聽從醫(yī)護人員的安排。

1.2.5.5 加強術(shù)后護理查房 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該做到深入病房，做好巡查工作，尤其應(yīng)加強夜間巡視病房，隨時對患者及其陪護人員進行健康指導(dǎo)，了解并滿足患者需求，幫助患者解決問題，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時予以干預(yù)，對患者的相關(guān)情況應(yīng)做到清楚明了，管理有力。AMI患者PCI術(shù)后，病情變化快，隨時可能會有發(fā)生致死性心律失常的風險，因此，加強巡視，密切觀察病情變化是護理此類患者的重點,術(shù)后應(yīng)由護士長帶領(lǐng)護理人員進行護理查房，正確引導(dǎo)護理人員解決和處理護理工作中遇到的問題，叮囑患者術(shù)后的一切康復(fù)活動都應(yīng)在醫(yī)護人員的監(jiān)護下進行，請勿擅自外出。

1.2.5.6 重視患者需求，改善病區(qū)環(huán)境 根據(jù)美國心理學家馬斯洛的需求層次理論，將人類的需求由低向高分為五層，分別是生理需求、安全需求、歸屬與愛的需求、尊重需求和自我實現(xiàn)的需求，在醫(yī)療環(huán)境中需求得以滿足的患者遵醫(yī)行為更好，對醫(yī)務(wù)人員所制定的醫(yī)療方案和醫(yī)學建議的依從性更高，但是滿足患者的需求，不是一味地滿足患者即刻提出的要求，而是應(yīng)該引導(dǎo)患者客觀切實地衡量自己的醫(yī)療服務(wù)需求[9]。作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡可能提供安全、舒適、整潔、有秩序的住院環(huán)境，保障病房的溫濕度維持在舒適水平，環(huán)境清潔，不嘈雜，尤其在夜間休息時，為患者營造一個舒適的睡眠環(huán)境。根據(jù)患者的不同病情和訴求做好多人病房的組織協(xié)調(diào)工作，積極開展各種便民措施，配備愛心便民箱，備有吹風機、針線、雨傘、紙杯等生活用物。

1.2.5.7 加強醫(yī)護人員的培訓，營造患者安全文化氛圍 科室定期組織培訓，通過患者安全文化建設(shè)課程的學習，強化醫(yī)護人員對高風險患者的安全風險管理責任意識和醫(yī)療安全意識，保障患者住院期間的人身安全。增強職業(yè)道德教育，堅持“以患者為中心”，增強醫(yī)護人員積極主動的服務(wù)意識，忠于職守，盡職盡責。定期組織學習專業(yè)理論知識，提高科室醫(yī)護人員專科知識水平。通過對法律相關(guān)知識的學習培訓，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識，不管在哪種情況下，醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)當盡到應(yīng)盡的法定義務(wù)，如告知義務(wù)、注意義務(wù)等。尤其對于有焦慮、抑郁等癥狀的患者，外出時須有家屬等陪護人員的陪同。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的外出情況和外出風險事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者外出情況比較(表1)

表1 兩組患者外出情況比較(例)

2.2 兩組患者外出風險事件發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者外出風險事件發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

實施RCA法減少了AMI患者PCI術(shù)后住院期間外出率和外出風險事件的發(fā)生率，保障了患者的安全。RCA法通過回溯造成不良事件發(fā)生的現(xiàn)存的或潛在的風險，運用魚骨圖工具分析歸納其原因，結(jié)合患者的病情及可能存在的安全隱患制定整改措施，不斷完善護理方案，真正做到了防患于未然。

實施RCA法提高了醫(yī)護人員的風險評估和管理意識，增強了護士的臨床工作能力，改善了護理質(zhì)量 。通過參與RCA法的實施過程，使得醫(yī)護人員掌握了如何利用RCA法管理患者，有組織、有計劃地解決臨床護理工作中遇到的問題，充分發(fā)揮了醫(yī)護人員的積極性和主動性。

綜上所述，實施RCA法既有利于住院患者的外出安全管理，又能提高醫(yī)護人員解決問題的能力，提升醫(yī)院整體管理水平。此外，實施RCA的過程是一種不斷反饋和持續(xù)改進的過程，只有不斷更新，加強培訓，動態(tài)評估，及時制定并執(zhí)行改進措施，才能持續(xù)保障患者的人身安全。

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(本文編輯 白晶晶)

Application of root cause analysis method in out-going risk management during hospitalization of patients with acute myocardial infarction after PCI operation

LV Xia,FANG Qin(The First Hospital Affiliated to Chongqing Medical University,Chongqing 400016)

Objective:To discuss the application effect of root cause analysis method in out-going risk management of patients with acute myocardial infarction during hospitalization after PCI operation. Methods:Taken 113 post-PCI operation patients admitted from January to March 2016 with acute myocardial infarction as the control group, and conventional nursing was implemented; taken 120 post-PCI operation patients with acute myocardial infarction admitted from April to June 2016 as the observation group, and root cause analysis method was implemented for nursing. Patients in the two groups were compared in out-going situation and occurring of out-goring risk. Results: The out-going situation of patients in the observation group was significantly lower than that of patients in the control group (P<0.05), and the occurring of out-going risk of patients in the observation group was significantly lower than that of patients in the control group (P<0.05).Conclusion: Using root cause analysis method could effectively reduce the out-going rate duding hospitalization and incidence of out-going risks of post-PCI operation patients with acute myocardial infarction, ensure the patients’ personal security during hospitalization, and was an effective method for the out-going risk management of patients during hospitalization.

Root cause analysis method;Acute myocardial infarction;Interventional therapy;Egression;Risk management

400016 重慶市 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科

呂霞:女，在讀研究生，護師

方琴，女，本科，副主任護師，護士長

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目經(jīng)費資助(財社【2011】170號)

2016-10-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.007