姚育芝 潘玉鴻

·護理論著·

乳腺癌術后化療患者反芻思維的現(xiàn)狀及其影響因素研究

姚育芝 潘玉鴻

目的：調查了解乳腺癌術后化療患者的反芻思維水平及探討其相關影響因素。方法：采用一般人口學資料調查表、一般自我效能感量表、社會支持評定量表和反芻思維量表對我院符合入選標準的157例乳腺癌術后化療患者進行調查。結果：乳腺癌術后化療患者的反芻思維總得分為(64.06±12.82)分，總分及各維度的得分均明顯高于國內常模(P<0.05)；多元線性回歸結果顯示，年齡、文化程度、化療時間、病情了解程度、病理分型、癌癥分期、自我效能及社會支持是反芻思維的影響因素(P<0.05)，共可解釋方差變異量的65.1%。結論：乳腺癌術后化療患者的反芻思維處于較高水平，護理人員應全面評估與患者相關的影響因素，以制定針對性的干預策略，糾正患者的負性思維方式，提高患者的疾病適應水平和生活質量。

乳腺癌；反芻思維；影響因素分析

乳腺癌是中國女性第二位常見的惡性腫瘤，我國每年有16.9萬名女性罹患乳腺癌，發(fā)生率約為萬分之26.2，約有4.6萬患者因為癌癥或者相關的并發(fā)癥而發(fā)生死亡[1]。手術和藥物化療是目前較為常用和有效的乳腺癌治療措施，可以明顯延長乳腺癌患者的生存期限[2]。然而在術后化療過程中，乳腺癌患者可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)和疲乏等眾多并發(fā)癥，而且癌癥的復發(fā)率相對較高，患者通常在心理健康和生命質量方面均明顯劣于正常人群[3]，容易發(fā)生煩躁、抑郁和焦慮等負性心理，嚴重影響患者的生活質量。反芻思維是指個體在經歷負性事件后，反復回顧和關注消極情緒和事件產生的原因和后果，這種思維方式可導致焦慮、絕望、抑郁和躊蹴不前等適應不良表現(xiàn)，不利于患者對疾病和治療的有效面對[4]。本研究旨在調查乳腺癌患者在術后化療期間的反芻思維情況，并探討分析患者反芻思維的影響因素，為糾正負性思維方式提供有效依據，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1～6月我院化療，且符合入選標準的乳腺癌術后157例患者患者作為調查對象。納入標準：(1)術后病理診斷符合乳腺癌[5]，并接受藥物化療。(2)年齡≥18周歲。(3)病情及生命體征穩(wěn)定，可配合調查評估。(4)智力及認知能力正常，已簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他嚴重并發(fā)癥者。(2)神志異常，出現(xiàn)認知及交流障礙的患者。(3)近1月內接受過類似的心理調查研究。

1.2 調查工具 (1)乳腺癌術后化療患者一般情況調查表：調查表由筆者自行設計，內容包括患者年齡、文化程度、戶籍所在地、家庭人均月收入水平、費用支付方式、手術類型、病理分型、癌癥分期、化療方案和化療時間等15項相關內容。(2)一般自我效能感量表(GSES)[6]：量表共包含10個條目，總分10～40分，得分越高，則其自我效能感越高，其分級如下：<20分為低自我效能，20～30分為中自我效能，>30分為高自我效能，量表的信效度均較好，在本研究中的Cronbach’s α系數(shù)為0.867。(3)社會支持評定量表(SRSS)[7]：共計10個條目，總分0～66分。其分級如下：23分以下為低社會支持，23～44分為中等社會支持，45分以上為高等的社會支持。量表具有較好的信效度，其Cronbach’s α系數(shù)在0.89～0.94之間，重測信度為0.92。(4)反芻思維量表(RRS)[8]：量表包括癥狀反芻(12個條目)、強迫思考(5個條目)和反省深思(5個條目)3個維度，共計22個條目，總分22～88分，得分越高，則表明患者的反芻思維越嚴重，其評分標準如下：22～43分為低水平的反芻思維，44～65分為中等的反芻思維，66～88分為高等的反芻思維。量表的信效度較好，在本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.843。

1.3 調查方法 調查前向醫(yī)院倫理管理委員會申報并獲得批準，同時組織調查員進行統(tǒng)一培訓，然后由調查員對符合入選標準的調查對象進行逐一調查。調查員用統(tǒng)一的指導語向患者及其家屬說明本次調查的用意及配合要求，在獲得充分的理解和同意后派發(fā)問卷，由患者本人親自填寫。如患者由于病情原因不能獨立完成問卷填寫，則由調查員對問卷進行逐一轉述和講解，在患者選擇后由調查員代為填寫。本次調查共計派發(fā)170份問卷，回收問卷160份，剔3份無效問卷，最終有效問卷157份，回收有效率為92.35%。

1.4 統(tǒng)計學處理 收集的數(shù)據資料采用SPSS 22.0軟件建立數(shù)據庫并進行分析，乳腺癌術后化療患者的反芻思維水平為正態(tài)計量資料，組間比較采用t檢驗或者多方差分析；影響因素采用多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 乳腺癌術后化療患者的反芻思維得分情況 乳腺癌術后化療患者的反芻思維得分在36～88分，平均(64.06±12.82)分，屬于中高水平的反芻思維。其中22～43分11例(7.01%)，44～65分84例(53.50%)，66～88分62例(39.49%)，總分及各維度的得分均明顯高于國內常模[8](P<0.05)，見表1。

表1 乳腺癌術后化療患者的反芻思維得分與國內常模的比較(分，±s)

2.2 乳腺癌術后化療患者反芻思維得分的單因素分析(表2)

表2 乳腺癌術后化療患者反芻思維得分的單因素分析(分，±s)

注：1)為F值，2)為t值

2.3 乳腺癌術后化療患者反芻思維的影響因素分析 以RRS得分作為因變量，將年齡、文化程度、費用支付方式、化療時間、病情了解程度、病理類型、癌癥分期、自我效能、社會支持方面的資料作為自變量納入多元線性回歸分析。結果顯示，年齡、文化程度、化療時間、病情了解程度、病理分型、癌癥分期、自我效能及社會支持是反芻思維的影響因素(P<0.05)，共可解釋方差變異量的65.1%，見表3～4。

表3 自變量賦值情況

表4 乳腺癌術后化療患者反芻思維影響因素的多元線性回歸分析

注：F值=37.454，P<0.001，R2值=0.669，調整后R2值=0.651

3 討 論

3.1 乳腺癌術后化療患者的反芻思維現(xiàn)狀分析 反芻思維是一種負性的感知及處理方式，指患者在發(fā)生急性應激生活事件時，患者不由自主、無意識及反復地關注自我行為和思想的負性改變，對即時的負性情感變化、這種變化產生的原因以及結果進行長久和多次的反復思考，而不是采取應對的積極處理模式，在患者缺乏應對和處理能力時極易誘發(fā)這種負性思維模式[9]。本研究顯示，乳腺癌術后化療患者反芻思維的得分為(64.06±12.82)分，其中146名(92.99%)患者的反芻思維得分在44分及以上，且總分及癥狀反芻、強迫思考和反省深思3個維度的得分均明顯高于國內常模，表明大部分乳腺癌術后化療患者較容易出現(xiàn)反芻思維，而且反芻思維的癥狀比較嚴重，這可能與乳腺癌的疾病嚴重性及容易復發(fā)有關。乳腺癌是一種復雜的婦科疾病，腫瘤、手術、化療以及各治療手段引起的眾多并發(fā)癥，均可能造成對患者嚴重的應激壓力，患者如果不能正常認知和接受這些改變，將可能導致患者抑郁心理的形成[10]，不利于患者進行正常的治療和生活。此外，目前臨床中的乳腺癌主流治療方案為手術后輔以化療鞏固療效，但通常治療療程較長，而且治療效果具有很大的不確定性，反復、長期的疾病和治療的困擾加深了患者對治療的負性感受，因此乳腺癌術后化療患者容易出現(xiàn)嚴重的反芻思維。Nolen-Hoeksemas等[11]指出，反芻思維除了加重抑郁和焦慮情緒以外，還在很大程度上影響患者對應激事件的處理能力，不利于問題的解決、應激適應以及疾病康復。提示醫(yī)護人員應注意引導乳腺癌術后化療患者正確認知疾病，以積極的方式應對疾病帶來的不良影響，減少因疾病和治療帶來的不適體驗。

3.2 乳腺癌術后化療患者反芻思維的影響因素分析

3.2.1 年齡 年齡是個體在社會交流中的重要角色特征，個體在不同年齡階段所承擔的角色和地位截然不同。本研究結果顯示，年齡增長是降低反芻思維的重要因素(P<0.05)，分析原因如下：處于中青年階段的年輕女性在患病化療前多為家庭的重要角色，除了需要外出工作以外，還承擔著照顧家庭的責任，突發(fā)的疾病讓其猝不及防，心理和生理尚未做好充分的準備，容易出現(xiàn)適應不良的現(xiàn)象[12]；而老年患者具有豐富的人生經歷和應對巨大應激的相關經驗，在面對疾病的壓力應激時具有承受力強和應對能力較好的優(yōu)勢[13]。此外，由于化療不具備細胞選擇性，患者在化療過程中可能出現(xiàn)脫發(fā)、皮膚色斑沉著等形象變化，年輕女性比較注重自我的形象及他人的看法，因而年輕的女性患者反芻思維水平和負性心理變化的可能性相對較高。

3.2.2 文化程度和對病情了解程度 本研究結果顯示，文化程度和對病情了解程度是降低反芻思維水平的積極因素(P<0.05)，即乳腺癌化療患者的文化水平越高、對病情越了解，其反芻思維水平越低。文化程度是個體的知識能力及自主獲取信息能力的直接體現(xiàn)，良好的知識能力和健康素養(yǎng)是患者及時處理及有效應對疾病應激的基礎條件。在發(fā)生疾病及治療的應激壓力狀態(tài)下，高知識水平的患者能夠利用自身良好的知識能力對疾病及相關治療措施進行理性的分析和處理，同時還能通過多種渠道獲取應對疾病的幫助和支持，從而促進其對疾病的有效應對[14]。反之，如果患者的知識水平較低，則患者可能因為錯誤評估疾病的嚴重性而產生恐懼心理或導致病情的延誤。在對病情的了解程度方面，吳旦平等[15]指出，乳腺癌患者對疾病的知信行水平越高則其疾病的應對能力越好，表明良好的疾病認知可以促進疾病應激的緩解和提高應對效率。楊俊等[16]通過對乳腺癌患者進行健康教育干預，有效提高了患者對疾病的分析處理能力和減少焦慮、抑郁的發(fā)生。因此，臨床護理工作者應加強關注低文化水平和低病情認知患者的心理變化，并盡可能提高其對疾病的認識及處理能力。

3.2.3 化療時間 本研究結果顯示，化療時間是乳腺癌化療患者反芻思維升高的重要影響因素(P<0.05)，即患者接受的化療時間越長，則其反芻思維水平越高?；熓且环N通過靜脈或者口服應用細胞殺傷性藥物治療的過程，由于化療藥物不具備特異性的細胞選擇性，除了殺傷體內的腫瘤細胞以外，還可對正常的細胞造成損傷，從而導致患者出現(xiàn)疼痛、脫發(fā)、惡心和疲乏等諸多不良反應，化療時間越長，則患者的體質水平越差、出現(xiàn)不良反應的可能性越高[17]、長期的化療不良反應及反復的治療過程容易導致患者出現(xiàn)疲憊及厭倦心理，從而進一步加劇其反芻思維水平。

3.2.4 病情嚴重性 本研究結果顯示，病理分型及癌癥分期是反芻思維的重要影響因素，病理分型為浸潤導管型及癌癥分型越高，則其反芻思維越高。病理分型及癌癥分期是根據乳腺癌組織的病理形態(tài)結構確定其發(fā)生、變化及發(fā)展程度，是實施辯證診療的重要病理學基礎。其中浸潤導管型屬于相對惡性的腫瘤分型，其分化程度較高及復發(fā)率較高，而癌癥分型越高，其疾病嚴重性及轉移的可能性也越高。李惟穎[18]指出，乳腺癌患者病情的嚴重程度與患者的生活質量水平密切相關，病情越嚴重則患者的預后及出現(xiàn)不良癥狀的可能性也越大，患者的積極心理水平及生活質量也隨之降低。因此，臨床護士應加強關注病情相對嚴重的乳腺癌術后化療患者，并根據患者的情況實施行之有效的支持和幫助。

3.2.5 自我效能 自我效能感指的是患者在應對外界壓力時的一種自我感覺及總體性信心[19]，本研究結果顯示，自我效能感是降低乳腺癌術后化療患者反芻思維的正性影響因素，其自我效能感越強，其反芻思維水平也越低。良好的自我效能感對促成個體減輕自我思想負擔、提高積極心理反應具有重要的意義。萬廣瑩[20]利用自我效能感干預，有效提高了乳腺癌患者對疾病應對的積極性，從而提高了患者的心理健康水平。本研究顯示，高自我效能感的乳腺癌術后化療患者具有較強的應對信心，能正確看待疾病的發(fā)生及治療過程，從而采取積極應對的策略，提升其積極心理品質，減少反芻思維的發(fā)生。

3.2.6 社會支持 社會支持是個體心理健康的重要支持性保護因素，通過積極調動與患者相關的支持和幫助力量，可以減輕其不良心理應激反應、促進疾病角色的主動和有效適應[7]。本研究結果顯示，高社會支持程度是降低乳腺癌術后化療患者反芻思維的重要影響因素，社會支持程度越高，則其反芻思維水平越低。社會支持指的是患者以外的、能對患者的生活和心理健康等方面提供正性幫助的一種積極力量。通過有效的社會支持能夠分擔和減輕患者在化療過程中的不良應激，同時能提高患者對疾病的應對信心。陸靖等[21]報道，社會支持可以有效調動患者的積極心理資源，提升自我效能感和心理韌性，從而降低對疾病不良預后的負性認知，減少負性思維模式的發(fā)生。提示醫(yī)務工作者應注意評估患者的社會支持情況，對于缺乏社會支持的患者應該主動提供幫助，同時還應調動其相關社會資源，以提高其心理健康水平。

4 小 結

大部分乳腺癌術后化療患者均存在較嚴重的的反芻思維，年齡、文化程度、化療時間、病情了解程度、病理分型、癌癥分期、自我效能及社會支持是反芻思維的影響因素。醫(yī)護工作者應加強關注年輕、文化程度較低、化療時間長、對疾病認識不足、病情相對嚴重的乳腺癌術后化療患者，同時應注意培養(yǎng)患者的自我效能感，調動社會支持力量，以減輕其反芻思維和提升心理健康水平。

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(本文編輯 馮曉倩)

Research on current situation of rumination thinking of breast cancer patients treated with postoperative chemotherapy and influencing factors

YAO Yu-zhi, PAN Yu-hong(Guangzhou Women and Children’s Medical Center,Guangzhou 510623)

Objective:To investigate and understand the rumination thinking of breast cancer patients treated with postoperative chemotherapy and discuss the related influencing factors. Methods: Investigated 157 cases of breast cancer patients treated with postoperative chemotherapy satisfying the inclusion criteria from our hospital with general demographic data investigation form, general self-efficacy scale, social support revalued scale, and rumination thinking scale. Results: The breast cancer patients treated with postoperative chemotherapy has a total score of (64.06±12.82) in rumination thinking, and both the total score and score of each dimension were significantly higher than domestic norms (P<0.05);multiple linear regression results show that, age, education background, chemotherapy time, illness understanding degree, pathological type, cancer stage, self-efficacy, and social support are influencing factors of rumination thinking (P<0.05);65.1% of variability of variance could be explained. Conclusion:The breast cancer patients treated with postoperative chemotherapy had a higher level of rumination thinking, and the nursing personnel should comprehensively evaluate the patient-related influencing factors, so as to work out targeted intervention strategy and correct the negative thinking of patients, and improve their disease adaption level and living quality.

Breast cancer;Rumination thinking; Analysis of influencing factors

510623 廣州市 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心乳腺外科

姚育芝:女，本科，護師

2016-09-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.001