阮冠鑫　洪曉林

【摘 要】 目的：探討我科甲狀腺腫瘤外科治療效果，總結(jié)甲狀腺腫瘤的診治經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析我科2015年9月-2016年9月期間20例甲狀腺腫瘤（良性15例，惡性5例）的臨床資料及隨訪結(jié)果。結(jié)果：15例甲狀腺良性腫瘤中，術(shù)后聲音嘶啞3例，低鈣抽搐2例，1月內(nèi)恢復(fù)，無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)后無(wú)嗆咳、甲狀旁腺功能低下和出血；甲狀腺癌5例，4例乳頭狀癌，1例未分化癌，復(fù)發(fā)1例，術(shù)后無(wú)嗆咳、甲狀旁腺功能低下、低鈣血癥和出血。結(jié)論：遵循甲狀腺腫瘤正確外科治療原則能有效降低甲狀腺腫瘤患者手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，并改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺 腫瘤 臨床分析

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，其功能主要是攝取和儲(chǔ)存碘，以及制造甲狀腺素來(lái)調(diào)整能量代謝的速度、制造蛋白質(zhì)及調(diào)節(jié)身體對(duì)其他激素的敏感性。隨著超聲的普及，甲狀腺腫瘤遞進(jìn)增長(zhǎng)，現(xiàn)將我科2015年9月-2016年9月收治20例甲狀腺腫瘤（良性15例，惡性5例），現(xiàn)回顧性分析并總結(jié)其臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 基本資料 回顧分析自 2015年 9 月至 2016 年 9 月期間，我院收治的 20例甲狀腺腫瘤患者的臨床資料?；颊吣挲g分布 24～60 歲，平均年齡為 42.83±2.35 歲；男性13 例，女性7例。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 （結(jié)甲） 12 例，甲狀腺腺瘤 （甲瘤） 3 例和甲狀腺癌5 例。所有患者在就診時(shí)均有不同程度的頸前部無(wú)痛性腫塊，部分患者有咽梗、咽喉不適等臨床表現(xiàn)，經(jīng)B 超、CT 及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)等檢查確診。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)患者施行頸前小領(lǐng)切口開(kāi)放式手術(shù)，患者垂頭仰臥位，全麻后依據(jù)甲狀腺腺體位，在胸骨上窩上方2cm處用電刀切開(kāi)皮膚及頸闊肌做頸部橫切口，切口長(zhǎng)度約4-5cm。游離頸前肌群和頸闊肌之間的皮瓣，縱向切開(kāi)頸白線，牽引開(kāi)頸前肌群后切開(kāi)甲狀腺外包膜。在甲狀腺包膜及腺固有膜之間的疏松層內(nèi)鈍性分離腺葉，切斷氣管中間及峽部腺體的纖維組織。分次結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈和下靜脈，在切斷甲狀腺懸韌帶。結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈，保護(hù)甲狀旁腺，解剖喉返神經(jīng)，根據(jù)病情決定手術(shù)方式切除腺葉或保留腺葉，待冰凍決定進(jìn)一步處理。對(duì)術(shù)中冰凍為甲狀腺癌，全切除患側(cè)腺葉并行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，如侵犯頸部淋巴結(jié)，依次行頸部II、III、IV區(qū)區(qū)域淋巴結(jié)清掃；對(duì)于良性病變，手術(shù)方式僅采取以一側(cè)腺葉切除，次全切除或結(jié)節(jié)摘除手術(shù)方式為主。術(shù)后均對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)病理檢查，切口放置引流管，可吸收線縫合皮下及皮膚，抗生素消炎治療3～5d。

2 結(jié)果

患者原發(fā)病以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤為主，占總數(shù)的75%；甲狀腺惡性腫瘤5例，1例為甲狀腺未分化癌，4例為甲狀腺乳頭狀癌，所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)所需時(shí)間為83.15 ±5.47min， 術(shù) 后 4-6天 出 院 ； 術(shù) 后 并 發(fā) 癥 5 例（25% ），其中短暫性喉返神經(jīng)損傷 3 例（15%）、低鈣抽搐 2例 （10%）。無(wú)嗆咳、呼吸困難、感染、出血。

3 討論

甲狀腺手術(shù)線不僅僅限于甲狀腺外科，也屬于耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)。甲狀腺是機(jī)體內(nèi)重要的內(nèi)分泌腺體之一， 其主要作用是儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素以促進(jìn)人體組織分化、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝以及生長(zhǎng)發(fā)育。甲狀腺具有豐富的血液供應(yīng)， 其中甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈是甲狀腺主要的供應(yīng)血管， 該動(dòng)脈的分支與食道、氣管以及咽喉部的動(dòng)脈分支均有廣泛吻合。甲狀腺術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥：

3.1 聲音嘶啞。為最嚴(yán)重的并發(fā)癥。甲狀腺術(shù)后患者出現(xiàn)聲嘶現(xiàn)象， 首先應(yīng)考慮患者是否有喉返神經(jīng)損傷。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷常導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難， 常需及時(shí)行氣管切開(kāi)， 防止窒息。對(duì)單側(cè)喉返神經(jīng)進(jìn)行結(jié)扎和切斷可引起患者永久性的聲帶麻痹， 不過(guò)后期經(jīng)過(guò)健側(cè)代償， 一般可在3～6個(gè)月逐步恢復(fù)功能， 患者聲帶麻痹癥狀可有好轉(zhuǎn)。本組共發(fā)現(xiàn)3例患者術(shù)后聲音嘶啞， 應(yīng)用活血化瘀、消腫， 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。隨訪 1個(gè)月內(nèi)發(fā)音明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 手足抽搐。由于甲狀旁腺體積較小， 術(shù)中易被誤切除， 而甲狀旁腺一旦被切除或損傷， 由于甲狀旁腺激素分泌不足， 常立即引起患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈣血癥， 主要表現(xiàn)為手足抽搐， 癥狀嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸困難等。本手術(shù)我科移植甲狀旁腺于胸鎖乳突肌6例，防止術(shù)后低鈣。本組出現(xiàn)手足抽搐2例， 立即靜脈注射10%葡萄酸鈣或氯化鈣 10～20 ml，監(jiān)測(cè)鈣離子，補(bǔ)充鈣劑。經(jīng)積極補(bǔ)鈣對(duì)癥治療， 癥狀好轉(zhuǎn)。

3.3 呼吸困難。頸部腫脹引起呼吸困難、煩躁， 考慮為切口內(nèi)出血引起， 發(fā)現(xiàn)后立即剪開(kāi)縫線， 敞開(kāi)切口， 清除血腫， 很快患者呼吸改善癥狀緩解，必要時(shí)立即行氣管切開(kāi)和氣管插管。本組無(wú)呼吸困難發(fā)生。

3.4 嗆咳。術(shù)后患者發(fā)生嗆咳多為喉上神經(jīng)損傷引起。引起喉上神經(jīng)損傷的原因除了術(shù)中損傷外，血腫壓迫和組織水腫也可引起。為避免此并發(fā)癥發(fā)生， 術(shù)中處理血管時(shí)應(yīng)緊貼上極， 輕柔操作， 同時(shí)避免盲目鉗夾止血， 盡可能減輕神經(jīng)損傷。

隨訪半年，甲狀腺?gòu)?fù)發(fā)1例，為甲狀腺未分化癌，局部侵犯氣管食管，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺部。未分化癌尚難控制，目前缺乏較為滿意的治療方法，生存率低，預(yù)后差，大多數(shù)患者就診時(shí)已局部晚期，難以徹底切除。余甲狀腺手術(shù)病人無(wú)復(fù)發(fā)及甲狀腺功能低下，不同患者根據(jù)病情口服甲狀腺激素，力爭(zhēng)控制TSH水平位于0.1mIU/L左右對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)有重要指導(dǎo)意義。遵循甲狀腺腫瘤正確外科治療原則能有效降低甲狀腺腫瘤患者手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，并改善預(yù)后。

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