高　玲，徐　艷，張保榮，于　哲，程　路, 臧銀善

(宿遷市第一人民醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院宿遷分院風(fēng)濕免疫科，江蘇宿遷223800)

ChinJAllergyClinImmunol，2017，11(4)：327- 332

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種關(guān)節(jié)退行性疾病，以關(guān)節(jié)軟骨局灶病變、軟骨下骨硬化和骨質(zhì)增生為病理特點(diǎn)，是引起身體殘疾、醫(yī)療費(fèi)用增加和生活質(zhì)量下降的首要因素[1]。我國OA患病率為10%左右，60歲以上的人群患病率達(dá)50%，75歲以上人群的患病率高達(dá)80%[2]。骨關(guān)節(jié)炎的治療仍然是風(fēng)濕病領(lǐng)域的巨大挑戰(zhàn)。雷公藤多苷(Tripterygium wilfordii Hook F,TwHF)是雷公藤屬(Tripterygium)的主要有效成分。現(xiàn)代藥理和臨床試驗(yàn)表明，TwHF具有免疫抑制、抗炎、抗生育及抗腫瘤等生物活性[3]。本研究通過對TwHF治療活動性膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察，探索雷公藤治療骨關(guān)節(jié)炎的可行性，為臨床治療OA提供新的思路。

資料與方法

臨床資料

2016年1月至2017年6月膝骨關(guān)節(jié)炎患者60例，全部來自本院門診或住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者臨床診斷均符合1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology，ACR)關(guān)于膝 OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹酸痛、活動受限，X線檢查提示關(guān)節(jié)退變增生、關(guān)節(jié)間隙變窄及左右不對稱，發(fā)生骨質(zhì)硬化;同時符合病情活動性標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在既往關(guān)節(jié)炎病史及影響本研究療效評價的疾病：如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、感染性關(guān)節(jié)炎等；(2)有其他伴隨/既往病史：對雷公藤多苷、非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)存在禁忌證；有活動性心絞痛的冠狀動脈硬化病史，或充血性心力衰竭病史；有未控制的高血壓；有活動性肝炎或肝臟疾?。?3)長期服用華法林或在研究期間服用華法林、抗癲癇藥，噻氯匹定，氯吡格雷、地高辛者；阿司匹林使用劑量>100 mg/d者或有消化性潰瘍/上消化道出血病史且正在使用阿司匹林者；(4)其他，患者在第1次隨訪時的臨床檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)具有明顯臨床意義的異常：血清轉(zhuǎn)氨酶>正常值上限的150%；大便隱血陽性；(5)應(yīng)用雷公藤患者除外非閉經(jīng)女性。

活動期指標(biāo)的判定：記錄入選者詳細(xì)的臨床資料及各項(xiàng)檢測記錄，采用西安大略大學(xué)和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis,WOMAC 3.1)指數(shù)作為觀察疾病活動性判定的標(biāo)準(zhǔn)；同時采用紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為補(bǔ)充。主要標(biāo)準(zhǔn)：WOMAC總積分≥80。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)平地行走20 m疼痛評分(visual analog scale,VAS，0～100 mm)≥40 mm；(2)關(guān)節(jié)腫脹度評分≥2分；(3)關(guān)節(jié)壓痛度評分≥2分；(4)關(guān)節(jié)活動度評分≥2分；(5) ESR或CRP超過正常值；(6)影像學(xué)(X線、超聲、CT或MRI)檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜或骨髓炎癥表現(xiàn)之一。病情活動性判定：滿足主要標(biāo)準(zhǔn)或次要標(biāo)準(zhǔn)中的2條即可。

本研究經(jīng)本院倫理委員會審查通過，活動性膝OA患者60例均自愿簽署知情同意書，并嚴(yán)格按照試驗(yàn)要求執(zhí)行。

研究方法

本研究為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。60例患者隨機(jī)分為治療組30例和對照組30例。治療組：口服雷公藤多苷(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：Z31020415)20 mg/次，每日3次，考慮到TwHF起效較慢，為進(jìn)一步控制病情，提高患者的依從性，在初始治療時予復(fù)方倍他米松注射液(上海先靈葆雅制藥有限公司包裝，國藥準(zhǔn)字J20080062)7 mg 肌注1次(7 mg/支)，其療效持續(xù)時間為1周左右，不影響最終療效評價。對照組：口服雙氯芬酸鈉緩釋片(扶他林，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11021640)75 mg/次，每日1次,療程12周；不能耐受或既往有消化道癥狀者改用塞來昔布(西樂葆，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20120063)0.2 g/次，每日1次,總療程12周，同樣在初始治療時予復(fù)方倍他米松注射液7 mg肌注1次。針對兩組患者，均指導(dǎo)患者進(jìn)行非負(fù)重鍛煉，肥胖患者(體質(zhì)量指數(shù)BMI≥25 kg/m2)應(yīng)控制體重。

臨床觀察指標(biāo)

記錄受檢者詳細(xì)的臨床資料，包括性別、年齡、病史、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。記錄治療前、治療12周后膝關(guān)節(jié)疼痛評分(VAS，0～100 mm，0代表沒有疼痛，100代表極度疼痛)及WOMAC指數(shù)(輕度<80，中度80～120，重度>120)。

臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

所有患者均檢測類風(fēng)濕因子、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、ESR、CRP和血清基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs)- 3、- 9、- 13等。MMPs檢測盒購買自上海酶聯(lián)生物科技有限公司(產(chǎn)品批號：05/2017)，采用酶聯(lián)免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)雙抗體夾心法測定，同時檢測30例體檢正常人血清MMP- 3、- 9、- 13作為正常對照。

安全性評價指標(biāo)

觀察體格檢查、生命體征、實(shí)驗(yàn)室安全性指標(biāo)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖等生化指標(biāo)，自發(fā)報告的各種不良事件。

總體療效評估

活動性膝OA主要療效指標(biāo)為治療12周后WOMAC評分，臨床治愈：患者WOMAC總分或各項(xiàng)體征及臨床癥狀改善≥95%，關(guān)節(jié)活動自如；顯效：患者WOMAC總分或各項(xiàng)體征及臨床癥狀明顯改善≥70%，病變局部疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動時仍有輕微疼痛；有效：患者WOMAC總分或各項(xiàng)體征及臨床癥狀改善≥30%，病變局部疼痛時重時輕；無效：患者WOMAC總分或各項(xiàng)體征及臨床癥狀無改善[5]。計算總有效率=(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。

統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)　　果

一般資料

治療組30例，其中男性4 例，女性26 例；年齡48～73 歲，平均(60.0±6.0)歲；中位病程5.5年。對照組30 例，其中男性5例，女性25例；年齡43～80歲，平均(58.9±10.8)歲；中位病程4.0年。2組治療前比較性別、年齡、病程、WOMAC評分、VAS評分、ESR及CRP等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1　2組治療前一般資料比較Table 1　Epidemiological data of 2 patients

*χ2值，△t值，▲Z值; WOMAC評分：西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎評分；VAS評分：疼痛評分；ESR:紅細(xì)胞沉降率；CRP:C反應(yīng)蛋白

臨床療效

總體療效評價：治療12周，治療組中臨床治愈、顯效、有效、無效例數(shù)分別為1例、4例、17例和8例，總有效率為73.3%(22/30)；對照組臨床治愈、顯效、有效、無效例數(shù)分別為0例、4例、15例和11例，總有效率63.3%(19/30)。治療組總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.693，P=0.405)。

WOMAC、VAS評分指標(biāo)評價：2組治療前WOMAC、VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)， 治療組治療12周后WOMAC、VAS評分均明顯低于治療前(P<0.01)，對照組治療12周后WOMAC、VAS評分與0周比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。12周后2組間WOMAC、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評價：治療組0周ESR、CRP超過正常值分別為5例、10例，中位數(shù)分別為15.9 mm/1 h(5.87～50 mm/1 h)、1.7 mg/L(0.37～22.21 mg/L)；對照組0周ESR、CRP超過正常值分別為6例、11例，中位數(shù)分別為14.4 mm/1 h(2.1～60.5 mm/1 h)、1.9 mg/L(0.39～21.82 mg/L)，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；比較兩組升高的ESR，治療12周后較前有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；0周、12周2組間ESR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；比較兩組升高的CRP，治療12周后較前有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；0周2組間CRP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而12周組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

組別nWOMAC評分0周12周t值P值對照組301079±205712±275586<001治療組301056±186629±177?911<001組別nVAS評分(mm)0周12周t值P值對照組30575±118322±12880<001治療組30563±108297±96??101<001

*2組治療12周WOMAC評分比較t=-1.4，P=0.91；**2組治療12周VAS評分比較t=-0.86，P=0.80;WOMAC評分：西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎評分；VAS評分：疼痛評分

安全性評價：2組患者在試驗(yàn)12 周期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療組共有3 例不良反應(yīng)，分別為肝功能異常1 例(12周發(fā)現(xiàn))，腹脹納差2例； 食欲不振1 例。對照組有4例不良反應(yīng)，其中惡心、納差2 例；腹痛1例；腹脹1 例。治療組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率相似， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有不良反應(yīng)對癥處理后均緩解，均未導(dǎo)致停藥。

雷公藤多苷對患者外周血中MMP-3、-9、-13的影響

30例體檢正常人血清檢測值分別為MMP- 3(137.9±70.1)ng/L、MMP- 9(21.5±12.1)ng/L、MMP- 13(122.5±74.6)ng/L。治療組：0周時MMP- 3(259.7±144.1)ng/L、MMP- 9(38.8±31.0)ng/L、MMP- 13(230.6±148.9)ng/L，12周時MMP- 3(184.1±67.4)ng/L、MMP- 9(25.5±14.8)ng/L、MMP- 13(157.1±79.2)ng/L。對照組：0周時MMP- 3(274.1±149.9)ng/L、MMP- 9(39.6±26.2)ng/L、MMP- 13(231.3±128.6)ng/L，12周時MMP- 3(183.5±82.6)ng/L、MMP- 9(26.9±15.9)ng/L、MMP- 13(159.4±76.4)ng/L，均明顯高于正常人水平(P<0.05)。兩組治療12周后MMP- 3、- 9、- 13結(jié)果較0周均明顯下降，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(圖1)。

組別nESR(mm/1h)0周12周t值P值對照組6　331±154　144±3134690018治療組5284±92　128±25?32730032組別nCRP(mg/L)0周12周t值P值對照組1196±6316±0743660001治療組1061±5807±04??29450016

*2組治療12周ESR比較t= -4.75，P= 0.660；**2組治療12周CRP比較t= -3.039，P= 0.014; ESR:紅細(xì)胞沉降率； CRP:C反應(yīng)蛋白

Fig1Comparisons of MMP- 3、19、- 13 of 2 group patients before and after treatment

MMP:基質(zhì)金屬蛋白酶;*與正常人比較，P<0.05;△與本指標(biāo)0周時比較，P<0.01

討　　論

OA是一種常見的關(guān)節(jié)疾病，是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。膝關(guān)節(jié)作為人體內(nèi)最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，是OA的好發(fā)部位之一。膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群發(fā)生疼痛和致殘的主要原因，尤其在疾病的活動期，其危害性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他部位骨關(guān)節(jié)炎。隨著我國進(jìn)入老齡化社會，骨關(guān)節(jié)炎正成為主要的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。NSAIDs或止痛藥是OA的首選藥物，但不能阻止關(guān)節(jié)軟骨破壞的進(jìn)展，其嚴(yán)重的不良反應(yīng)限制了臨床應(yīng)用。

雷公藤是我國的傳統(tǒng)中藥，種植廣泛，中醫(yī)理論認(rèn)為雷公藤具有祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛的功效。TwHF包含了雷公藤甲素(又稱為雷公藤內(nèi)酯、雷公藤內(nèi)酯醇，Triptolide，TPT)等多種活性成分[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，雷公藤具有多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)機(jī)制，使它具有抗炎、軟骨保護(hù)、促進(jìn)軟骨修復(fù)等多重作用[7- 10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，TwHF可能具有一定的抗炎、止痛作用。2組病例在WOMAC評分、VAS評分方面均有明顯改善，與NSAIDs相比，TwHF具有顯著改善活動性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀的作用，總有效率達(dá)到73.3%，高于對照組的63.3%。本研究選擇的病例為活動性膝OA患者，而非緩解期患者，主要因?yàn)镺A在活動期可以分泌環(huán)氧化酶- 2(cyclooxygenase- 2,COX- 2)、前列腺素E2(prostaglandinE2，PGE2)、白介素- 18(interleukin- 18，IL- 18)等多種炎癥因子，參與了骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病[11]。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TPT可以抑制COX- 2等多種炎癥因子的表達(dá)，從而抑制PGE2的分泌，發(fā)揮抗炎、止痛作用[12- 13]。國外一項(xiàng)關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的開放性研究發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤具有鎮(zhèn)痛作用，正是基于這一理論[14 ]。OA作為一種低度活動的炎癥性局部疾病[15]，CRP與OA活動性的關(guān)系較ESR更敏感(35%vs. 16.7%，P<0.05)，而12周后治療組對CRP的影響較對照組更明顯(P<0.05)。

有研究表明，MMPs在疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要的作用。在MMP家族中，MMP- 3、- 9、- 13等過度表達(dá)能破壞關(guān)節(jié)軟骨的正常結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致OA的發(fā)生[16- 18]。本研究發(fā)現(xiàn)，OA患者血清中MMP- 3、- 9、- 13含量均高于正常人(P<0.05)，說明在OA患者體內(nèi)以上MMPs過度表達(dá)；而治療12周后兩組患者外周血中MMP- 3、- 9、- 13含量明細(xì)低于治療前(P<0.01)，提示TwHF具有抑制OA患者M(jìn)MP- 3、- 9、- 13表達(dá)的作用。與文獻(xiàn)研究結(jié)果相一致[8,19]。

本研究表明TwHF治療OA具有較高的安全性，不良反應(yīng)的發(fā)生率為10%(3/30)，與對照組類似13.3%(4/30)；其中肝功能異常1例，惡心、腹脹1例、食欲不振1例，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。OA好發(fā)人群為中老年，女性患者多在更年期以后，避免了雷公藤對生殖系統(tǒng)的不良反應(yīng)，是應(yīng)用TwHF的適宜人群。

總之，雷公藤多苷能夠有效改善活動性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，可能通過抑制PGE2的分泌以及MMP- 3、- 9、- 13等產(chǎn)生，發(fā)揮抗炎、止痛的作用，從而控制活動性骨關(guān)節(jié)炎患者的病情，其內(nèi)在機(jī)制需進(jìn)一步深入研究。應(yīng)用TwHF治療OA，可以降低就醫(yī)成本，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展要求。由于本研究入組患者例數(shù)較少，需要擴(kuò)大樣本量研究，其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

志謝:本項(xiàng)目在設(shè)計與實(shí)施過程中得到北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科趙巖教授的指導(dǎo)，在此表示衷心感謝！

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