李　宏，程　璇，尹　佳，王瑞琦，王良錄，孫勁旅，文利平，顧建青，關(guān)　凱，岳鳳敏，徐　濤

[中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)(過敏)反應(yīng)科，過敏性疾病精準診療研究北京市重點實驗室，中國醫(yī)學科學院臨床免疫研究中心，北京 100730]

ChinJAllergyClinImmunol，2017，11(4)：351- 357

圓柏學名Sabina chinensis (L.) Antoine，英文名China Savin，屬于圓柏屬(Sabina)柏科(Cupressaceae)，原產(chǎn)中國東北南部及華北等地，日本、朝鮮也產(chǎn)。1986年中國第一次氣傳致敏花粉調(diào)查報告顯示：全國30個監(jiān)測地區(qū)空氣中均報告有大量圓柏花粉[1]。圓柏樹為常綠喬木，可高達20 m，樹冠尖塔形或圓錐形，是我國傳統(tǒng)的園林樹種。近年各地多采用圓柏進行荒山造林，園林綠化，行道植樹，空氣中柏樹花粉含量也隨之增高，臨床過敏患者也隨之大量涌現(xiàn)。圓柏花粉是最主要的春季致敏花粉之一。研究顯示，花粉季節(jié)大氣中漂浮的圓柏花粉濃度可高達294 g/m3[2]。圓柏花粉過敏流行具有很強的季節(jié)性, 在北方地區(qū)，每年三月中旬至4月中旬是圓柏花粉癥的發(fā)病期。癥狀表現(xiàn)為反復持續(xù)性噴嚏，流涕不止，鼻堵嚴重只能張口呼吸，夜間無法入睡。雙眼紅腫奇癢，眼分泌物增多。面部皮膚紅腫癢，脫皮。部分患者有咳嗽，喘憋，聽力下降等癥狀。尤其在圓柏綠化為主的小區(qū)，每年春季大批患者集中發(fā)病，嚴重影響患者的日常工作學習和生活。因此，針對圓柏花粉過敏的診治刻不容緩。皮膚試驗是過敏性疾病病因?qū)W診斷的基本方法，具有簡單快速、成本低和敏感性高等特點[3- 4]。北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科應(yīng)用本院變應(yīng)原制劑室研制的圓柏花粉變應(yīng)原制劑，通過皮內(nèi)試驗和特異性免疫治療，近20年來已成功診斷和治療了大批圓柏誘發(fā)的春季過敏性鼻炎和過敏性咳嗽的患者。本研究用圓柏花粉變應(yīng)原注射原液 1∶100稀釋液對受試者做皮內(nèi)試驗 ，分別以變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)師臨床綜合診斷和血清特異性IgE (specific IgE，sIgE)檢測結(jié)果為金標準和相對金標準，回顧性評價該皮內(nèi)試驗用于診斷圓柏花粉過敏的有效性和安全性。

對象與方法

對象

入選標準：(1)受試者年齡為4～75歲(含4歲和75歲)，男女不限； (2)2009年2月至7月在北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科就診者；(3)在入選當天，已在北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科完成20種常規(guī)吸入變應(yīng)原皮內(nèi)試驗者；(4)在入選當天，已在北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科用Phaidia Uni-CAP檢測系統(tǒng)完成至少1種以上吸入過敏原sIgE檢測者；(5)已簽署知情同意書。

排除標準：(1)僅有吸入變應(yīng)原皮內(nèi)試驗結(jié)果者；(2)僅有變應(yīng)原sIgE試驗結(jié)果者；(3)使用非Phadia Uni-CAP系統(tǒng)檢測sIgE者；(4)凡在皮膚試驗進行之前3 d內(nèi)曾經(jīng)口服短效抗組胺藥物或3周內(nèi)口服長效抗組胺藥物者；(5)有嚴重過敏反應(yīng)或嚴重過敏史者；(6)皮膚劃痕征陽性者；(7)做皮內(nèi)試驗時正在或2周內(nèi)曾患皮膚濕疹、皮膚感染、皮炎或外傷者；(8)試驗前1 d口服糖皮質(zhì)激素超過相當于潑尼松10 mg/d量者；(9)試驗前1 d內(nèi)在將進行皮膚試驗的上臂部使用糖皮質(zhì)激素油膏者；(10)4周內(nèi)服用糖皮質(zhì)激素者；(11)有嚴重影響全身狀態(tài)的疾病者；(12)處在過敏性疾病急性發(fā)作期者，如過敏性哮喘；(13)有腎上腺素禁忌證者；(14)妊娠期及哺乳期婦女；(15)研究者認為不適合參加試驗的其他情況。

剔除標準：(1)皮內(nèi)試驗中陽性對照為陰性或陰性對照為陽性結(jié)果者；(2)無任何記錄者。

方法

研究設(shè)計：選擇2009年2月10日至2009年7月10日在北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科就診并已完成20種常規(guī)吸入變應(yīng)原(包括圓柏花粉)皮內(nèi)試驗和至少1種變應(yīng)原(包括圓柏花粉)血清特異性IgE檢測的患者至少1 000例。對其圓柏花粉皮內(nèi)試驗結(jié)果和sIgE結(jié)果進行登記，由登記醫(yī)師依據(jù)患者(的)病史、癥狀、體征和血清圓柏花粉sIgE檢查結(jié)果進行綜合分析并做出變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)師臨床綜合特異性診斷。分別以變態(tài)反應(yīng)專科醫(yī)師臨床綜合特異性診斷為金標準，以血清圓柏花粉sIgE檢測結(jié)果為相對金標準，評價應(yīng)用圓柏花粉注射原液1∶100稀釋液進行皮內(nèi)試驗檢測圓柏花粉過敏的敏感度、特異度、陽性預期值和陰性預期值。

登記入組當天由變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)師面對面詢問患者在完成皮內(nèi)試驗之后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)并記錄。分析不良反應(yīng)發(fā)生情況，對圓柏花粉注射原液1：100稀釋液進行皮內(nèi)試驗的安全性進行評價。

皮內(nèi)試驗：皮內(nèi)試驗所用圓柏花粉過敏原浸液和對照液均由北京協(xié)和醫(yī)院變應(yīng)原制劑室提供，圓柏花粉過敏原浸液濃度為1∶20(W/V)[5]，皮內(nèi)試驗所用皮試液用過敏原溶媒新鮮配制后4 ℃冰箱避光保存。圓柏花粉皮內(nèi)皮試液需稀釋至1∶100(W/V)濃度，陰性對照液用過敏原溶媒，陽性對照分別用0.1 mg/ml和0.01 mg/ml磷酸組織胺。皮內(nèi)試驗由5位有經(jīng)驗的專科護士完成，操作方法見文獻[6]，結(jié)果判定標準:將風團直徑<5 mm、≥5 mm、≥10 mm、≥15 mm、≥20 mm分別定為，(-)(+)(++)(+++)(++++)級。 皮內(nèi)試驗結(jié)果由護士判斷，判斷結(jié)果的護士不了解患者病史和臨床癥狀。

血清特異性IgE檢測：所有入選者完成皮內(nèi)試驗后立即抽取靜脈血2～5 ml，離心取血清后，用Phadia公司Uni-CAP100過敏原檢測系統(tǒng)(RASTFEIA法)，檢測圓柏花粉sIgE。結(jié)果分級標準，將sIgE水平為<0.35、≥0.35、≥0.7、≥3.5、≥17.5、≥50、≥100 kUa/L定義為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ級。檢測由2位有經(jīng)驗的專業(yè)人士負責并報告結(jié)果，報告者不了解血清提供者的病史和臨床診斷。

不良反應(yīng)分類

局部不良反應(yīng)：對圓柏花粉過敏者經(jīng)皮內(nèi)試驗后，局部出現(xiàn)風團和紅暈，此為正常的陽性反應(yīng)，但若風團和紅暈反應(yīng)過大(風團直徑>40 mm)，則視為局部不良反應(yīng)。皮試5～6 h后在注射局部可出現(xiàn)遲發(fā)相反應(yīng)，即水腫越來越重，范圍越來越大，甚至可波及整個前臂，皮膚潮紅，皮溫升高，奇癢，脹痛，輕者24 h可消退，重者則需2～3 d甚至1周方可逐漸消退。

與教學科研雙肩挑的教師人員相比，從事機能實驗教學的實驗人員工作地位較低。這是由于在處理教學與科研的關(guān)系上，各高校普遍存在一定的失衡現(xiàn)象[2]，高校各項政策都向科研傾斜，進一步降低了較少有機會參與科研工作的技術(shù)人員的地位。從加強高校教學建設(shè)的角度，增加對教學的投入，重視實驗教學，關(guān)注實驗人員的工作狀態(tài)，理解他們的訴求，給他們提供可以繼續(xù)發(fā)展的機會，這將直接影響實驗技術(shù)人員的工作積極性，從根本上提高其工作地位[3]，使其愿意在教學工作上投入精力。

全身不良反應(yīng)：輕度全身反應(yīng)可表現(xiàn)為過敏性鼻結(jié)膜炎的癥狀，如噴嚏、流涕、眼癢、眼結(jié)膜腫脹；中度全身反應(yīng)可表現(xiàn)為在局部不良反應(yīng)的同時，全身出現(xiàn)急性蕁麻疹或血管性水腫，有的表現(xiàn)為干咳、胸悶，憋氣和哮喘發(fā)作；重度全身反應(yīng)為過敏性休克，但極為罕見，過敏性休克的表現(xiàn)有血壓急劇下降至休克水平，意識障礙，在休克前期及早期可出現(xiàn)與過敏有關(guān)的癥狀，如皮癢、皮疹、噴嚏、哮喘等。

數(shù)據(jù)庫的建立及管理：變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)師根據(jù)入選者的原始觀察記錄，保證將數(shù)據(jù)準確、完整、清晰、及時地載入病例報告表。然后將病例報告表送交本臨床試驗的數(shù)據(jù)管理人員，由其統(tǒng)一建立數(shù)據(jù)庫。全部入選者的臨床綜合特異性診斷，皮內(nèi)試驗結(jié)果和血清特異性IgE結(jié)果輸入數(shù)據(jù)庫。為防止輸入誤差，先后由2人分別輸入，然后再由第3人專門負責輸入并核對全部數(shù)據(jù)。全部數(shù)據(jù)由中國協(xié)和醫(yī)科大學基礎(chǔ)醫(yī)學院臨床流行病統(tǒng)計學教研室計算各項指標。

統(tǒng)計學方法

分別以變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)師臨床綜合特異性診斷和Uni-CAP診斷為金標準，以Uni-CAP sIgE診斷為相對金標準，分析圓柏花粉皮內(nèi)皮試液進行皮內(nèi)試驗的有效性。通過靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值、準確度、ROC曲線等指標進行描述，分析用圓柏花粉過敏原皮試液進行皮內(nèi)試驗出現(xiàn)的不良反應(yīng)的比率和各種不良反應(yīng)的構(gòu)成情況。應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。

結(jié)　　果

以變態(tài)反應(yīng)專科醫(yī)師臨床綜合特異性診斷為金標準的有效性評價

以變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)師臨床綜合診斷作為金標準，以圓柏花粉皮內(nèi)試驗結(jié)果≥(+)為診斷界值時，變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)師臨床綜合診斷和圓柏花粉皮內(nèi)試驗均為陽性135例，兩者均為陰性503例，圓柏花粉皮內(nèi)試驗靈敏度的點估值為0.957 4(可信區(qū)間為92.41%～99.08%)，特異度的點估值為0.714 5(可信區(qū)間為68.11%～74.79%)，陽性預測值為0.401 8，陰性預測值為0.988 2，準確度的點估值為0.755 0(表1，2)。以圓柏花粉皮內(nèi)試驗結(jié)果≥(++)為診斷界值時，變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)師臨床綜合診斷和圓柏花粉皮內(nèi)試驗均為陽性64例，兩者均為陰性686例，圓柏花粉皮內(nèi)試驗靈敏度的點估值為0.453 9(可信區(qū)間為37.17%～53.61%)，特異度的點估值為0.974 4(可信區(qū)間為96.28%～98.61%)，陽性預測值為0.780 5，陰性預測值為0.899 1，準確度的點估值為0.887(表1，3)。

ROC曲線下面積為0.891，95%的可信區(qū)間為(0.864,0.918)(圖1)。

以Uni-CAP sIgE診斷為金標準的有效性評價

以圓柏變應(yīng)原sIgE診斷作為評價標準，當以圓柏花粉皮內(nèi)試驗結(jié)果≥(+)為診斷界值時，圓柏花粉皮內(nèi)試驗和sIgE檢測結(jié)果均為陽性127例，均為陰性14例，圓柏花粉皮內(nèi)試驗靈敏度的點估值為

表1　皮膚試驗結(jié)果與臨床綜合診斷比較Table 1　Comparison between IDT and clinical comprehen- sively specific diagnosis　(n)

IDT:皮內(nèi)試驗

表2　以臨床綜合診斷為金標準的皮內(nèi)試驗反應(yīng)性診斷結(jié)果[≥(+)]Table 2　Using clinical comprehensively specific diagnosis as gold standard, the results of IDT [≥(+)]

IDT：皮內(nèi)試驗；AUC：藥時曲線下面積；CI：置信區(qū)間

表3　變應(yīng)原皮膚試驗反應(yīng)性(以變態(tài)反應(yīng)醫(yī)師臨床綜合診斷為金標準)[≥(++)]Table 3　Using clinical comprehensively specific diagnosis as gold standard, the results of IDT[≥(++)]

IDT：皮內(nèi)試驗；CI：置信區(qū)間

圖1　圓柏皮膚試驗結(jié)果ROC曲線Fig 1　Skin test results of ROC curves of Sabina chinensis

(n)

表5　以sIgE為金標準皮內(nèi)試驗反應(yīng)性診斷結(jié)果[≥(+)]Table 5　Using Uni-CAP sIgE detection results as gold standard, the results of IDT[≥(+)]

IDT：皮內(nèi)試驗；CI：置信區(qū)間

表6　以sIgE為金標準皮內(nèi)試驗反應(yīng)性診斷結(jié)果[≥(++)]Table 6　Using Uni-CAP sIgE detection results as gold standard, the results of IDT[≥(++)]

IDT(Intradermal Test)：皮內(nèi)試驗；CI：置信區(qū)間

0.954 9(可信區(qū)間為91.96%～99.02%)，特異度的點估值為0.150 5(可信區(qū)間為7.79%～22.32%)，陽性預測值為0.616 5，陰性預測值為0.700 0，準確度的點估值為0.623 9(表4，5)。

以圓柏花粉皮內(nèi)試驗結(jié)果≥(++)為診斷界值時，圓柏花粉皮內(nèi)試驗和sIgE檢測結(jié)果均為陽性60例，均為陰性82例，圓柏花粉皮內(nèi)試驗靈敏度的點估值為0.451 1(可信區(qū)間為36.66%～53.57%)，特異度的點估值為0.881 7(可信區(qū)間為81.61%～94.74%)，陽性預測值為0.845 1，陰性預測值為0.529 0，準確度的點估值為0.628 3(表4，6)。

表7　以sIgE為金標準的皮內(nèi)試驗結(jié)果分布Table 7　Using Uni-CAP sIgE detection as gold standard，the distribution of IDT results　[n(%)]

表8　不同水平sIgE陽性組皮膚試驗反應(yīng)程度Table 8　Different response levels of nIDT in sIgE positive group

安全性分析

在全部1 043例受試者中，115例在進行皮內(nèi)試驗后出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中113例出現(xiàn)局部不良反應(yīng)，占總例數(shù)的10.83%，不良反應(yīng)出現(xiàn)頻率最多的是注射部位持續(xù)紅腫超過24 h，共有79例，其次為注射部位硬結(jié)，共有55例，各占總例數(shù)的7.57%和5.27%。其他局部不良反應(yīng)還有遠離皮試部位的瘙癢、紅斑和風團，分別有8例，5例和3例，占總例數(shù)的比例均不到1%，分別為0.77%，0.48%和0.29%。僅有2名受試者在進行皮內(nèi)試驗后出現(xiàn)全身性的不良反應(yīng)，其中1例出現(xiàn)鼻癢、噴嚏、流涕；1例出現(xiàn)惡心、腹痛，其圓柏花粉皮內(nèi)試驗結(jié)果為(-),此例全身性不良反應(yīng)與圓柏花粉皮試無關(guān)。

安全評價統(tǒng)計包括了所有20種過敏原檢測，因此綜合各種過敏原引起的較強反應(yīng)，花粉引起不良反應(yīng)的比例較高； 出現(xiàn)與圓柏花粉變應(yīng)原有關(guān)的不良反應(yīng) [圓柏花粉變應(yīng)原皮試結(jié)果≥(++++)]有4例，占總?cè)藬?shù)的0.3835%。不良反應(yīng)出現(xiàn)頻率最多的是注射部位持續(xù)紅腫>24 h，共有5例，其次為注射部位硬結(jié)，共有3例，各占總例數(shù)的0.48%和0.29%。其他局部不良反應(yīng)還有風團、紅斑及遠離皮試部位的瘙癢各1例，占總例數(shù)的比例不到0.1%。僅有1例在進行皮內(nèi)試驗后出現(xiàn)與圓柏花粉變應(yīng)原有關(guān)的全身性不良反應(yīng)，表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、流涕，癥狀為一過性，此例圓柏花粉皮內(nèi)試驗結(jié)果為(++++)，同時蒿屬花粉皮內(nèi)試驗結(jié)果為(++++),此例圓柏花粉皮試很可能是全身性不良反應(yīng)的部分原因。

討　　論

圓柏花粉是春季空氣中最主要的致敏花粉之一。研究顯示，花粉季節(jié)大氣中漂浮的圓柏花粉濃度可高達294 g/m3[2]它能導致過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎、過敏性咳嗽、哮喘和過敏性皮炎等。目前我國尚無針對圓柏花粉變應(yīng)原的皮膚檢測試劑。由于其具有簡單快速、低花費和高敏感性的特點，皮膚試驗一直是過敏性疾病病因?qū)W診斷最基本的手段之一[7- 9]。目前，廣泛使用的皮膚試驗方法有兩種，皮內(nèi)試驗和點刺試驗。其中皮內(nèi)試驗是我國變態(tài)反應(yīng)臨床近50年來廣泛采用的方法。由北京協(xié)和醫(yī)院研制的圓柏花粉皮內(nèi)皮試液主要用于過敏性疾病的特異性診斷，已在北京協(xié)和醫(yī)院和國內(nèi)700余家醫(yī)院用于臨床數(shù)十年。本研究運用ROC曲線探討圓柏花粉皮內(nèi)皮試液對圓柏花粉過敏性疾病的診斷價值。

所有入選的1 043例受試者中16例內(nèi)試驗后出現(xiàn)皮膚試驗假陽性或者組胺假陰性。根據(jù)剔除標準的規(guī)定，將上述假陽(陰)性的受試者從有效性評價中剔除，但是所有受試者均進入安全性評價，最終有效性評價1 027例，安全性評價1 043例。

當用皮內(nèi)試驗檢查結(jié)果與變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)師臨床綜合特異性診斷結(jié)果進行對比時，如以皮內(nèi)試驗結(jié)果≥(+)和≥(++)為診斷界值時，皮內(nèi)試驗的靈敏度分別為0.957 4和0.453 9；特異度分別為0.714 5和0.974 4，陽性預測值分別為0.401 8和0.780 5，陰性預測值分別為0.988 2和0.899 1，準確度分別為0.755 0和0.887 6?？梢钥闯霾捎闷?nèi)試驗反應(yīng)(++)作為其陽性結(jié)果判定標準時，用圓柏變應(yīng)原注射原液1：100稀釋液皮內(nèi)診斷圓柏花粉過敏有更好的準確度。以≥(+)為陽性判斷標準時敏感度較高，以≥(++)為陽性判斷標準時特異度較高。

ROC曲線AUC可以綜合評價一個診斷試驗的靈敏度和特異度，可以通過檢驗總體ROC曲線下AUC是否等于0.5來評價某診斷試驗是否有價值。本試驗的AUC為0.891，95%的可信區(qū)間為0.864～0.918，因此可以認為圓柏花粉變應(yīng)原原液1∶100稀釋液皮內(nèi)試驗診斷圓柏花粉過敏的臨床應(yīng)用診斷價值較高。

另外，再以Phadia Uni-Cap sIgE診斷作為次要評價標準，將圓柏花粉皮內(nèi)試驗檢查結(jié)果與圓柏變應(yīng)原sIgE診斷結(jié)果進行對比，以皮內(nèi)試驗結(jié)果≥(+)為診斷界值時，其靈敏度為0.954 9，特異度為0.150 5，陽性預測值為0.616 5，陰性預測值為0.700 0，準確度為0.623 9，以皮內(nèi)試驗結(jié)果≥(++)為診斷界值時，靈敏度為0.451 1，特異度為0.881 7，陽性預測值為0.845 1，陰性預測值為0.529 0，準確度為0.628 3。圓柏花粉皮內(nèi)試驗檢查結(jié)果與圓柏變應(yīng)原sIgE診斷結(jié)果相比，以皮內(nèi)試驗結(jié)果≥(+)為診斷界值時，特異度僅為0.150 5。其原因可能由于變應(yīng)原花粉原料不同所致。圓柏變應(yīng)原sIgE檢測試劑的變應(yīng)原來自歐洲的刺柏(Juniperus sabinoides)，而協(xié)和圓柏變應(yīng)原注射原液原料來自中國本土的圓柏(Sabina chinensis)，二者在變應(yīng)原組份方面可能存在差異。從表8可以看出皮試后皮膚反應(yīng)的強度的分布趨勢：隨著sIgE濃度的增加，皮膚低反應(yīng)程度出現(xiàn)概率減少，皮膚高反應(yīng)程度出現(xiàn)概率增加。

皮膚試驗受皮試液、皮試設(shè)施、受試者、操作者以及合并用藥等各方面的影響較大，不可避免地存在假陽性和假陰性反應(yīng)[10- 11]。本試驗因皮膚對照試驗的假陽性和假陰性反應(yīng)剔除了16例入選有效性數(shù)據(jù)集。試驗中如陽性對照出現(xiàn)陰性結(jié)果，合并用藥是臨床診療中最常見也是最首要考慮的因素，因此在皮膚試驗操作前要仔細詢問患者近期使用的合并用藥，并需要根據(jù)不同藥物的性質(zhì)停藥幾天至數(shù)天。如若陰性對照出現(xiàn)風團甚至是陽性結(jié)果可能由于：操作時用力過度,導致皮膚出血；試驗中與陽性對照液或變應(yīng)原液混合造成的干擾；皮膚劃痕癥及蕁麻疹的影響。

在全部1 043例受試者中，出現(xiàn)與圓柏花粉變應(yīng)原有關(guān)的不良反應(yīng)[圓柏花粉變應(yīng)原皮試結(jié)果≥(++++)]4例，占總?cè)藬?shù)的0.383 5%。僅有1例受試者在進行皮內(nèi)試驗后出現(xiàn)與圓柏花粉變應(yīng)原有關(guān)的全身性的不良反應(yīng), 占總?cè)藬?shù)的0.095 9%，表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、流涕，癥狀為一過性。此例圓柏花粉皮內(nèi)試驗結(jié)果為(++++)，同時蒿屬花粉皮內(nèi)試驗結(jié)果為(++++)。

綜上所述，圓柏變應(yīng)原注射原液1∶100稀釋液進行皮膚試驗，具有良好的安全性，較好的靈敏度和特異度，可用于圓柏花粉引起的過敏性疾病輔助診斷，還可為特異性脫敏治療提供可靠的客觀依據(jù)。

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