盧大松 馮勇軍 曾春榮 王明靖

·論著·

不同氣道濕化方法對(duì)老年喉癌全喉切除術(shù)后患者呼吸功能及免疫功能的影響分析

盧大松 馮勇軍 曾春榮 王明靖

氣道濕化；喉癌；全喉切除術(shù)；呼吸功能；免疫功能

喉癌約占頭頸部腫瘤的7.8%～35%，是常見的頭頸部惡性腫瘤之一，其發(fā)生發(fā)展對(duì)患者呼吸、吞咽、發(fā)音等基本生命活動(dòng)均可造成明顯影響[1]。全喉切除術(shù)是治療喉癌的首選方案，但由于本病好發(fā)于老年群體，全喉切除導(dǎo)致的氣道正常生理結(jié)構(gòu)改變可影響患者呼吸功能、免疫功能，引發(fā)各類并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降[2]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，合理的氣道濕化方式能夠維持氣道通暢，在預(yù)防肺部感染方面具有積極意義，但目前臨床對(duì)于氣道濕化方式的選擇尚存在爭(zhēng)議[3]。本研究就間歇濕化、持續(xù)濕化兩種方法對(duì)患者呼吸功能及免疫功能的影響進(jìn)行了前瞻性對(duì)照分析，旨在提供臨床氣道濕化方法的選擇依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2009年5月至2015年5月收治的接受全喉切除術(shù)治療的160例老年喉癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為間歇濕化組、持續(xù)濕化組，每組80例。2組患者年齡、性別比、腫瘤分期、疾病類型等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本臨床研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。見表1。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 選取標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照文獻(xiàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診喉癌[4]；(2)于我院行全喉切除術(shù)治療；(3)痰培養(yǎng)結(jié)果陰性，術(shù)后預(yù)計(jì)住院時(shí)間≥14d；(4)知情同意且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重不穩(wěn)定基礎(chǔ)疾病或腫瘤食道轉(zhuǎn)移需行胃咽吻合術(shù)；(2)長(zhǎng)期服用精神類藥物；(3)既往有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、肺外傷或免疫系統(tǒng)疾病；(4)先天性氣道發(fā)育畸形。

表1 2組患者一般臨床資料比較 n=80,例(%)

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法:2組患者均接受全麻下全喉切除術(shù)，根據(jù)切除范圍選擇頸前U型、L型或H型切口入路，行根治性或改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，而后自健側(cè)咽側(cè)壁切開，進(jìn)入喉咽腔，直視下切除全喉組織，對(duì)于健康的喉黏膜組織及杓狀軟骨予以保留，為發(fā)音管重建奠定基礎(chǔ)[5]。

1.3.2 氣道濕化:術(shù)后行常規(guī)病理檢查、營(yíng)養(yǎng)支持、心電監(jiān)測(cè)，并按照患者組別實(shí)施氣道濕化。間歇濕化組：以100ml0.9%氯化鈉溶液+10ml5%碳酸氫鈉為濕化液，將其置于一次性使用間歇濕化噴瓶中，每隔30min濕化1次，每次濕化液滴入量3～5ml，24h滴入量為60ml，睡眠期間可暫停，持續(xù)2d。持續(xù)濕化組：以100ml0.9%氯化鈉溶液+10ml5%碳酸氫鈉為濕化液，將其置于微電腦自控輸入泵，以2ml/h持續(xù)泵入濕化液，可根據(jù)患者吸痰狀態(tài)及個(gè)人情況選擇濕化液泵入速度，持續(xù)2d[6]。

2 結(jié)果

2.1 濕化效果 2組患者術(shù)后1～7d氣道濕化效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者氣道濕化效果比較 n=80，例

2.2 吸痰次數(shù) 間歇濕化組術(shù)后1d、術(shù)后2d吸痰次數(shù)均高于持續(xù)濕化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

時(shí)期間歇濕化組持續(xù)濕化組P值術(shù)后1d4．09±0．983．05±0．71<0．05術(shù)后2d3．87±0．532．65±1．33<0．05P值>0．05>0．05

2.3 呼吸功能 間歇濕化組呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高于持續(xù)濕化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=80,例(%)

表5 2組患者免疫功能變化比較 ±s

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與持續(xù)濕化組比較，#P<0.05

3 討論

隨著人口老齡化的加劇及國(guó)民生活習(xí)慣的改變，近年來(lái)我國(guó)喉癌發(fā)病率不斷上升。全喉切除術(shù)是治療喉癌的首選方式之一，但患者恢復(fù)期常出現(xiàn)局部疼痛、吞咽困難、言語(yǔ)功能障礙、唾液粘稠等不良反應(yīng)，且老年患者往往不良反應(yīng)發(fā)生率更高、癥狀更為嚴(yán)重[9]。研究表明，全喉切除及人工氣道建立是影響呼吸道正常濕化、加溫、濾過(guò)作用，導(dǎo)致呼吸道通暢性受阻的主要原因[10]。因此，氣道濕化是促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

0.9%氯化鈉溶液是臨床常用的呼吸道濕化液，其在增加呼吸道水分、稀釋痰液、收斂水腫等方面發(fā)揮的積極作用已得到廣泛證實(shí)，但也有學(xué)者指出，由于0.9%氯化鈉溶液進(jìn)入支氣管后水分蒸發(fā)較快，大量鹽分沉積于肺泡、支氣管內(nèi)誘發(fā)的高滲狀態(tài)可能導(dǎo)致支氣管、肺水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至引發(fā)呼吸困難[11]。故本研究在0.9%氯化鈉溶液的基礎(chǔ)上輔以5%碳酸氫鈉，借助其堿性特性，降低水分蒸發(fā)及痰栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

在氣道濕化方法的選擇方面，本研究結(jié)果示，間歇濕化與持續(xù)濕化均可將多數(shù)患者濕化分度保持在Ⅱ度，說(shuō)明兩種方案均具有滿意的氣道濕化效果，但在吸痰次數(shù)及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較中，可以發(fā)現(xiàn)，間歇濕化吸痰次數(shù)更多、并發(fā)癥發(fā)生率更高，考慮與間歇濕化需手工操作，受主客觀因素影響較為明顯有關(guān)[12]，故該方法雖然能夠在一定程度上滿足氣道濕化需求，但對(duì)機(jī)體呼吸道正常功能的改善作用不夠理想。與之相比，持續(xù)濕化方法由電腦微控泵操作，濕化液沿套管管壁緩慢、定量流入氣道，能夠有效降低氣道所受刺激，且可保持呼吸道處于類似正常生理濕化狀態(tài)[13]，在充分濕化氣道、改善人工氣道環(huán)境、稀釋和排除痰痂方面發(fā)揮了更為積極的意義，故患者并發(fā)癥發(fā)生率更低、吸痰次數(shù)更少。

Patel等[14]指出，腫瘤患者往往處于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及免疫抑制狀態(tài)，對(duì)于老年患者而言，這一狀態(tài)更為明顯且對(duì)其預(yù)后的影響更大。本研究結(jié)果示，2組患者術(shù)前免疫功能處于較低水平，且全喉切除術(shù)使其免疫功能在術(shù)后1d進(jìn)一步下降，主要與創(chuàng)傷、應(yīng)激大量消耗機(jī)體能量有關(guān)。與此同時(shí)，Townsley等[15]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后免疫功能抑制是導(dǎo)致患者感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因，嚴(yán)重者可繼發(fā)多器官功能紊亂，生存質(zhì)量受到威脅。通過(guò)持續(xù)氣道濕化，患者呼吸道屏障功能得到早期恢復(fù)，其免疫抑制狀態(tài)明顯改善，對(duì)于呼吸功能并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的降低亦具有積極意義。本研究的局限性在于隨訪時(shí)間有限，未能明確不同氣道濕化方法對(duì)老年喉癌全喉切除術(shù)后患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，將在今后的研究中加以補(bǔ)充。

綜上所述，對(duì)于老年喉癌全喉切除術(shù)患者而言，間歇濕化、持續(xù)濕化均能達(dá)到良好的濕化效果，持續(xù)濕化能夠進(jìn)一步降低吸痰次數(shù)及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并促進(jìn)患者免疫功能的早期改善，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

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