史良

河南安鋼職工總醫(yī)院 安陽(yáng) 455000

關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的效果分析

史良

河南安鋼職工總醫(yī)院 安陽(yáng) 455000

目的 分析關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的效果。方法 對(duì)40例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建治療，并對(duì)其臨床效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生感染、韌帶再斷裂、擠壓釘脫落等并發(fā)癥?；颊呔@12～24個(gè)月隨訪。末次隨訪Lachman征和旋轉(zhuǎn)移位試驗(yàn)均為陰性，X線檢查無(wú)退行性改變，Lysholm評(píng)分及Tegner功能評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)前交叉韌帶損傷患者實(shí)施自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶治療，創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶損傷；自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)是關(guān)節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，ACL損傷易引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、韌帶松弛及軟骨、半月板損傷。治療不及時(shí)可對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定性產(chǎn)生極大影響[1]。2014-01—2015-11間，我們對(duì)40例關(guān)節(jié)交叉韌帶受損患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者中男27例，女13例；年齡19～50歲，平均37.12歲。右膝16例，左膝24例。致傷原因：交通傷15例，運(yùn)動(dòng)傷19例，其他傷6例。術(shù)前均經(jīng)體檢和MRI檢查確診為前交叉韌帶斷裂。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷9例，外側(cè)半月板損傷6例，內(nèi)側(cè)半月板損傷3例。膝關(guān)節(jié)屈曲>90°，膝關(guān)節(jié)Lachman征陽(yáng)性：Ⅱ°24例，Ⅲ°16例。旋轉(zhuǎn)移位試驗(yàn)陽(yáng)性：Ⅰ°19例，Ⅱ°13例，Ⅲ°7例。排除血液系統(tǒng)疾病、電解質(zhì)代謝紊亂和嚴(yán)重肝腎功能不全等。

1.2 方法 積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)禁食、禁水。關(guān)節(jié)鏡置入實(shí)施常規(guī)檢查，明確ACL及合并受損情況。清除ACL殘端、破裂半月板及關(guān)節(jié)內(nèi)水腫。(1)肌腱制備：屈膝90°，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm位置行縱切口，長(zhǎng)3～4 cm。逐層分離，顯露股薄肌肌腱和半腱肌肌腱，切斷“鵝足”止點(diǎn)取之。將肌腱剝離器套入后，順著肌腱縱軸平行推進(jìn)，刮除肌肉，取肌腱全長(zhǎng)，對(duì)折為4股，其長(zhǎng)度≥11 cm，待縫合編織末端后，預(yù)牽張15 min備用。(2)脛骨隧道的構(gòu)建：用定位器經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)切口鉆脛骨隧道。外側(cè)半月板前角和ACL脛骨止點(diǎn)，或者內(nèi)側(cè)脛骨髁骨間棘連線中點(diǎn)纖維，是ACL脛骨內(nèi)口定位點(diǎn)的中心。脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm位置是外側(cè)口。待對(duì)內(nèi)外口定位后將導(dǎo)針打入，沿導(dǎo)針對(duì)脛骨隧道進(jìn)行鉆取，移植物和孔徑的直徑相等。(3)股骨隧道的構(gòu)建：ACL定位點(diǎn)采用時(shí)鐘定位法：左膝13點(diǎn)30分～14點(diǎn)30分，右膝21點(diǎn)30分～22點(diǎn)30分。在重建點(diǎn)位置，通過(guò)股骨定位器的引導(dǎo)將導(dǎo)針打入，在干交界和股骨髁位置穿出，順著導(dǎo)針對(duì)股骨隧道實(shí)施鉆取。(4)肌腱的固定：實(shí)施Intra-fix與Rigid-fix對(duì)脛骨端與股骨端固定[2-3]。待手術(shù)完成麻醉清醒后即進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，足背伸、跖屈活動(dòng)及直腿抬高。術(shù)后第4 天間斷去膝矯形器，配合被動(dòng)關(guān)節(jié)器鍛煉膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度。術(shù)后2周拆線，戴膝矯形器下地行走，實(shí)施股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。術(shù)后4～6周去膝矯形器行走，強(qiáng)化股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪期間比較2組患者手術(shù)前后患肢X線檢查、Lysholm評(píng)分以及Tegner功能評(píng)分等指標(biāo)。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生感染、韌帶再斷裂、擠壓釘脫落等并發(fā)癥。隨訪12～24個(gè)月，平均18.20個(gè)月。末次隨訪Lachman征和旋轉(zhuǎn)移位試驗(yàn)均為陰性，X線檢查無(wú)退行性改變。Lysholm評(píng)分及Tegner功能評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)前后Lysholm評(píng)分及Tegner功能評(píng)分，分)

3 討論

對(duì)ACL損傷患者予以早期確診和及時(shí)實(shí)施重建手術(shù)，可利于術(shù)后盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，阻止、延緩或減輕關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)性損傷[4-5]。ACL重建是有效的治療方法，傳統(tǒng)的切開(kāi)膝關(guān)節(jié)將斷裂韌帶用鋼絲單純縫合，存在手術(shù)創(chuàng)傷大，縫合后韌帶血供差，術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶治療，不需切開(kāi)關(guān)節(jié),能減少對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，最大限度恢復(fù)ACL的解剖學(xué)特點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道[6]，四股繩肌腱的最大載荷強(qiáng)度是正常前交叉韌帶的2.5倍。且取材方便、生物相容性好和對(duì)術(shù)后功能影響小等。可起到加快韌帶愈合、促進(jìn)血運(yùn)良好恢復(fù)等作用。我們對(duì)40例前交叉韌帶損傷患者實(shí)施自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶治療?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥少，末次隨訪結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。我們體會(huì)：(1)韌帶組織本身分布有豐富的神經(jīng)感受器，術(shù)中應(yīng)對(duì)未受損傷的韌帶組織盡量保留，同時(shí)移植物應(yīng)緊靠保留的韌帶組織，使術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能得到良好恢復(fù)。(2)≥50歲的患者選擇重建手術(shù)應(yīng)結(jié)合前交叉韌帶損傷前膝關(guān)節(jié)的退變程度和功能等綜合情況而定。對(duì)退變嚴(yán)重的患者，傾向于Ⅱ期膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，以提高治療效果和手術(shù)的安全性。

[1] 葉英文，蘇尚賢，謝海蓮,等.關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的臨床分析[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志電子版, 2013, 7(3):350-353.

[2] 韋釗嵐,關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨骨道與前內(nèi)側(cè)入路重建前交叉韌帶的比較研究[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2014，28(3):339.

[3] 楊國(guó)夫, 宋國(guó)勝, 李雪松,等. 關(guān)節(jié)鏡下早期重建與晚期重建前交叉韌帶的近期臨床療效比較[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2010, 12(4):343-346.

[4] 徐青鐳，李飛，李露嘉，等.關(guān)節(jié)鏡下自體繩肌腱重建治療前交叉韌帶部分損傷[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(12)：1 028-1 031.

[5] 王佳時(shí)，賀明，王廣斌，等.自體繩肌腱雙束重建前交叉韌帶87例臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19(4)：406-409.

[6] 李斌，劉雪龍，蘇棋,等.關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱與同種異體肌腱移植重建前交叉韌帶效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志, 2015,15(8):967-973.

(收稿 2016-12-10)

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