岳流偉 朱興陽

河南伊川縣人民醫(yī)院 伊川 471300

自制過線器結(jié)合不吸收縫線關(guān)節(jié)鏡下治療前交叉韌帶止點撕脫骨折

岳流偉 朱興陽

河南伊川縣人民醫(yī)院 伊川 471300

目的 觀察關(guān)節(jié)鏡下自制過線器結(jié)合不吸收縫線治療前交叉韌帶(ACL)止點撕脫骨折的效果。方法 對19例ACL止點撕脫骨折患者行關(guān)節(jié)鏡下自制過線器結(jié)合不可吸收縫線治療。應(yīng)用IKDC 主觀膝關(guān)節(jié)功能評分及影像檢查結(jié)果評估治療效果。 結(jié)果 19例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后隨訪5～19個月，X線片復(fù)查顯示：骨折復(fù)位、愈合良好，無前向不穩(wěn)等現(xiàn)象。術(shù)后 3 個月內(nèi)患者膝關(guān)節(jié)活動度均恢復(fù)至傷前水平。前抽屜及 Lachman 試驗均為陰性，未發(fā)現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合、膝關(guān)節(jié)松弛或者不穩(wěn)定等并發(fā)癥。末次隨訪IKDC評分較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下自制過線器結(jié)合不可吸收縫線治療ACL 止點撕脫，不僅可獲良好的復(fù)位及固定效果，而且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)功能訓(xùn)練，能盡快使膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到傷前水平。

前交叉韌帶止點撕脫骨折；脛骨髁間嵴骨折；關(guān)節(jié)鏡；不吸收縫線

前交叉韌帶(ACL)止點撕脫骨折是ACL損傷的一種特殊類型，多為膝關(guān)節(jié)受暴力打擊后，由于 ACL 牽拉導(dǎo)致脛骨髁間嵴骨塊脫離脛骨平臺所致，臨床十分常見。保守治療骨折塊大多難以解剖復(fù)位，有可能發(fā)生骨折不愈合或畸形愈合，進(jìn)而會引起ACL松弛、膝關(guān)節(jié)撞擊癥等，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及伸膝功能障礙[1-2]。傳統(tǒng)開放手術(shù)因創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長，易致關(guān)節(jié)僵硬諸多等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受到一定限制。 2013-01—2015-12間，我們采用關(guān)節(jié)鏡下自制過線器結(jié)合不吸收縫線固定治療ACL止點撕脫骨折 19 例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例患者，男 14 例、女 5 例；年齡15～46歲，平均 27.1 歲。右側(cè) 12例，左側(cè) 7 例。交通事故傷9例,運動損傷8例,高處墜落傷2例。均為新鮮骨折，受傷至手術(shù)時間3～15 d,平均6.2 d。 Meyers-Mc Keever 分型[3]：Ⅱ型11 例，Ⅲ型 6 例，Ⅳ型 2 例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片、CT、MR 等檢查均提示 ACL 止點撕脫骨折且伴骨折塊明顯移位。查體見前抽屜試驗、Lachman 試驗均呈陽性，術(shù)前IKDC 膝關(guān)節(jié)主觀評分[4](49.1±6.3)分。

1.2 手術(shù)方法 腰麻，取仰臥位，患肢常規(guī)消毒、鋪巾。患膝屈曲90°置于床邊。取標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路，分別置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭和操作器械。依次檢查膝關(guān)節(jié)各個間室，刨刀清除阻礙視野滑膜及部分髕下脂肪墊，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血和凝血塊。合并有半月板損傷者同時給予半月板成形或縫合術(shù)。清除撕脫骨塊和骨床間卡壓的凝血塊及軟組織，必要時用磨鉆打磨骨床。以彎鉗或探鉤復(fù)位骨折塊，盡量達(dá)到解剖復(fù)位。將不吸收縫線對折后穿入預(yù)彎成45°弧形的硬膜外穿刺針，線頭露出在針頭側(cè)約2 cm，由任意一側(cè)入路將此硬膜外穿刺針插入關(guān)節(jié)腔，從骨折塊上方(即腱骨結(jié)合處)前交叉韌帶遠(yuǎn)端中央偏后側(cè)穿入，自另一入路進(jìn)抓線鉗將不可吸收縫線拉出。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，脛骨平臺下約3.0 cm處切一長1～2 cm橫形切口。在前交叉韌帶重建定位器引導(dǎo)下，用直徑為2.0 mm的克氏針，自撕脫骨床內(nèi)外側(cè)分別建立1個骨道，隧道口間距骨橋≥1.0 cm。于克氏針上套入自制套筒后拔出定位克氏針，經(jīng)套筒將自制過線器(圖1)分別自兩骨道插入關(guān)節(jié)腔，將不吸收縫線兩端交叉自骨道引出，使其在骨折塊前上方繞過前交叉韌帶基底部，呈 “8”字形壓住骨折塊[5]，在反Lachman 試驗位置拉緊不吸收縫線，使骨塊復(fù)位后(必要時用彎鉗或探鉤協(xié)助復(fù)位)，打結(jié)固定縫線。再次進(jìn)行前抽屜及 Lachman 試驗，確定骨折塊無移位，骨折端固定牢固，膝關(guān)節(jié)無撞擊后，剪斷余線，沖洗關(guān)節(jié)腔，閉合術(shù)口。 術(shù)后立即開始功能鍛煉，包括踝泵、內(nèi)推髕骨、直腿抬高等。采用膝關(guān)節(jié)支具輔助保護(hù)3個月，2周后即可開始在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行0°～45°內(nèi)屈膝功能練習(xí)，在疼痛允許的情況下即可開始部分或完全負(fù)重。

圖1 自制過線器

2 結(jié)果

19例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后均獲隨訪5～19個月，X線片復(fù)查顯示：骨折復(fù)位、愈合良好，無前向不穩(wěn)等現(xiàn)象。術(shù)后 3 個月內(nèi)患者膝關(guān)節(jié)活動度均恢復(fù)至傷前水平。前抽屜及 Lachman 試驗均為陰性。隨訪中未發(fā)現(xiàn)有骨折延遲愈合或不愈合、骨折塊復(fù)位丟失、膝關(guān)節(jié)松弛或者不穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)伸直活動受限等并發(fā)癥。依據(jù)IKDC評分標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前IKDC評分(49.1±6.3)分，末次訪問時IKDC評分為(95.1±2.3)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

ACL脛骨止點撕脫骨折治療不及時，可造成膝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合，致膝關(guān)節(jié)松弛或髁間窩撞擊，引起伸膝功能受限，晚期只能通過前交叉韌帶重建予以補(bǔ)救，所以移位型ACL脛骨止點撕脫骨折是絕對的手術(shù)適應(yīng)證[1-3]。一般新鮮骨折在清除骨折塊下瘀血及軟組織后，以彎鉗或探鉤輔助下骨折塊大多容易復(fù)位。如骨塊復(fù)位后ACL仍松弛需尋找是否有骨塊旋轉(zhuǎn)移位或骨床內(nèi)有碎骨塊嵌入，必要時進(jìn)一步以磨鉆打磨并加深脛骨骨床[2-5]。對于陳舊性骨折，由于ACL攣縮伴骨塊吸收及脛骨骨床硬化，骨折塊解剖復(fù)位及愈合困難，因此手術(shù)時機(jī)最好在傷后2周以內(nèi)。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折已成為治療該類骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。但對于固定物的選擇仍未達(dá)成一致意見。比較常用的固定物有：空心釘、可吸收螺釘、鋼絲、鈦纜、不吸收縫線等[6]。早期多提倡用空心釘或可吸收螺釘固定，但該術(shù)式需有較大的骨折塊方能達(dá)到有效固定，不適用于粉碎性ACL脛骨止點撕脫骨折，且螺釘較易撞擊髁間窩致伸膝困難。另外，由于螺釘直徑較粗，對骨骺損傷較大，因此不適合使用于骨骺尚未閉合的青少年。鋼絲、鈦纜能有效固定骨折塊，但在關(guān)節(jié)鏡下過線較為困難，且鋼絲需要二期取出，而鈦纜費用較高。不吸收縫線固定能有效避免這些缺點，且操作簡單。本組19例患者均獲滿意效果，術(shù)后均未有膝關(guān)節(jié)運動功能障礙或關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生。臨床上應(yīng)進(jìn)一步明確不同固定物對膝關(guān)節(jié)功能、康復(fù)及預(yù)后的影響以及術(shù)后康復(fù)的方式、時間、并發(fā)癥的處理等。

關(guān)節(jié)鏡下自制過線器結(jié)合不吸收縫線治療ACL 止點撕脫優(yōu)點：(1)術(shù)者以直徑為3.0 mm克氏針自制成過線器，且一次性經(jīng)骨道穿出不吸收縫線，有效減少對骨骺的損傷，故對骨骺未閉合的青少年患者尤其適用。(2)對于較小骨折塊亦能有效固定。(3)不吸收縫線費用較低，易于推廣應(yīng)用。術(shù)中應(yīng)注意：(1)應(yīng)有效清理骨折塊下瘀血塊及軟組織，必要時打磨骨床，以取得解剖復(fù)位。(2)應(yīng)盡量由ACL止點前2/3與后1/3交界處穿入不可吸收縫線，再以“8”字形交叉固定。切勿過前或過后，過前易致骨折塊后側(cè)翹起，過后易致固定欠牢靠。(3)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)兩隧道出口間距骨橋≥1.0 cm，以防骨皮質(zhì)斷裂致固定困難。

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(收稿 2016-09-01)

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1077-8991(2017)02-0041-02