王啟增

河南林州市人民醫(yī)院骨科 林州 456550

全膝關節(jié)置換術中關節(jié)后方復合松解對術中關節(jié)間隙變化及改善術后活動度的影響

王啟增

河南林州市人民醫(yī)院骨科 林州 456550

目的 觀察全膝關節(jié)置換術中關節(jié)后方復合松解對術中關節(jié)間隙及改善術后活動度的影響。方法 隨機將90例接受全膝關節(jié)置換術的患者分為2組，各45例。對照組于截骨后行后髁增生骨常規(guī)清理，觀察組在對照組基礎上行關節(jié)后方復合松解。比較2組患者術中屈、伸膝間隙及術后最大屈膝角度、平均屈膝角度、主動屈膝90°及120°時間。結果 (1)術中2組屈膝間隙比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組伸膝間隙大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(2)術后2組平均屈膝角度均大于術前，但觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(3)觀察組最大屈膝角度大于對照組，主動屈膝90°及120°時間均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 全膝關節(jié)置換術中關節(jié)后方復合松解可有效改善術中關節(jié)間隙及術后活動度。

全膝關節(jié)置換術；關節(jié)后方復合松解；關節(jié)間隙；活動度

全膝關節(jié)置換術治療膝關節(jié)終末期疾病效果顯著，但術中截骨后多出現關節(jié)間隙不平衡、狹窄等[1]。有效調整關節(jié)間隙，利于術后實施早期膝關節(jié)活動鍛煉，促進膝關節(jié)功能恢復。2014-06—2016-06，我院對90例行單側全膝關節(jié)置換術患者，分別于截骨完成后實施常規(guī)后髁增生骨清理及關節(jié)后方復合松解，現將效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機將90例患者分為2組，各45例。對照組：男27例，女18例；年齡35～80歲，平均63.58歲。觀察組男25例，女20例；年齡38～76歲，平均64.61歲。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 氣管插管全麻，取平臥位。髕前正中行切口，經股內側肌切開關節(jié)囊，常規(guī)實施截骨。對照組：清理后方間隙的游離體、股骨后髁骨贅、籽骨。松解軟組織前先行測量，假設屈、伸膝間隙分別為Y、X，若間隙為非正規(guī)矩形則取最大X或Y值。觀察組在對照組基礎上行關節(jié)后方復合松解：(1)屈膝，暴露后髁，清理增生骨后示指觸診評估后髁大小。根據假體股骨組件，對內外髁上方未被截到骨質予以修飾性截骨，對后髁殘存骨皮部位予以截骨。(2)后推髁間后關節(jié)囊，貼骨松解股骨附著部位(1～2cm)，使其稍高或平齊于內外側髁后上方關節(jié)囊，測量屈膝間隙(Y1)及伸膝間隙(X1)。修飾性對股骨后髁予以截骨，松解后關節(jié)囊。對屈、伸間隙內外是否平衡予以檢查(若間隙不平衡則松解側方軟組織)。高屈曲度設計(RPF)假體，屈曲間隙截骨后應稍大于伸直間隙(伸屈間隙無需相等)。安裝假體，行側后方或側前方軟組織平衡。根據手術情況決定行髕骨置換或松解髕周軟組織、清理髕骨周圍增生骨，閉合關節(jié)囊，屈曲膝關節(jié)活動度為120°以上，伸直活動度為0°。放置引流管，松去止血帶縫合切口。術后18～24 h拔除引流管。2組術后24 h內均采用冰袋冰敷切口，應用抗生素3 d預防感染，口服利伐沙班2周預防下肢深靜脈血栓形成。術后恢復感覺即根據患者耐受度及活動度漸次加大屈膝度數。

1.3 觀察指標 (1)統(tǒng)計對比2組術中屈膝、伸膝間隙。(2)統(tǒng)計對比2組最大屈膝角度，主動屈膝90°、120°時間及手術前后平均屈膝角度。

2 結果

2.1 比較2組術中伸、屈膝間隙 2組屈膝間隙比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組伸膝間隙大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組術中伸、屈膝間隙

2.2 2組關節(jié)活動度對比 術前2組平均屈膝角度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2組平均屈膝角度均大于術前，但觀察組平均屈膝角度、最大屈膝角度均大于對照組，主動屈膝90°及120°時間均小于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組關節(jié)活動度對比±s)

3 討論

全膝關節(jié)置換術為骨科高難度手術，對手術室環(huán)境、無菌級別、術者技術等均有較高要求，操作不當極易引發(fā)各種并發(fā)癥，且截骨后關節(jié)間隙多發(fā)生狹窄、不平衡等現象。內外翻膝松解內、外側穩(wěn)定為20世紀中期形成的基本理論，被廣泛應用于臨床且取得顯著效果[2]。截骨后膝關節(jié)分別于伸直及屈曲90°情況下予以張力，維持間隙相等及平衡需有序松解內外側軟組織。

膝關節(jié)炎出現的骨及軟骨磨損，后關節(jié)囊及周圍韌帶縮短；疾病引發(fā)的游離體會隨體位的改變，于后關節(jié)囊固定、沉積；患者膝關節(jié)活動時局部被游離體卡壓、刺激，進而導致骨質水腫、增生、磨損[3]。全膝關節(jié)置換術中主要經軟組織平衡及正確截骨實施矯正畸形，但膝關節(jié)活動度術后有所缺失，其原因可能與假體后髁設計及關節(jié)后方處理有關。

關節(jié)后方復合松解可對后方空間予以充分釋放，使后關節(jié)囊長度相對增加，促使關節(jié)間隙于屈曲或伸直狀態(tài)下均不受關節(jié)囊張力影響而處于最有效狀態(tài)。關節(jié)囊復合松解后無需對內外側結構進行松解或只行小范圍松解便可使關節(jié)間隙達到最佳狀態(tài)[4]。若置換前患者出現關節(jié)畸形屈曲情況，則會出現屈曲間隙正常而伸直間隙小的現象，因此松解后關節(jié)囊顯得尤為重要。本組結果顯示全膝關節(jié)置換術中關節(jié)后方復合松解后患者伸膝間隙、最大屈膝角度、平均屈膝角度、主動屈膝90°時間及主動屈膝120°時間所需時間優(yōu)于對照組，且平均屈膝角度較術前有明顯改善。與戴繁林[5]等的研究結果相符，說明全膝關節(jié)置換術中關節(jié)后方復合松解，可有效改善患者關節(jié)間隙及術后活動度。患者關節(jié)囊無論是否存在攣縮，適當予以松解對患者有益無害。術后24 h內局部組織開始機化，48～72 h形成肉芽組織及腫脹、疼痛所致粘連等多種因素均不利于早期功能訓練。因此需對可能出現的各種因素予以充分考慮、預估，并創(chuàng)造足夠關節(jié)后方空間，為膝關節(jié)活動度創(chuàng)造有利條件，促進患者關節(jié)功能恢復。但關節(jié)后方復合松解操作復雜，需臨床經驗豐富的醫(yī)師實施，避免對血管神經造成不必要損害，且在對后關節(jié)囊實施松解時應嚴密監(jiān)測，避免因過度松解發(fā)生穿透。

[1] 張建軍,許良,孫銳,等.不同測試方法評價老年全膝關節(jié)置換術后關節(jié)功能[J].中國老年學雜志,2015,35(6):1 582-1 584.

[2] 張云飛,唐坤宏,劉靜,等.人工全膝關節(jié)置換術圍術期多模式的鎮(zhèn)痛方法[J].中國老年學雜志,2015,35(21):6 185-6 188.

[3] 張峰,李展奇,賀西京.全膝關節(jié)置換后關節(jié)后方復合松解的可行性評價[J].中國組織工程研究,2015,19(35):5 598-5 603.

[4] 戴繁林,張鵬,田大為,等.全膝關節(jié)置換術關節(jié)后方復合松解中期隨訪的病例對照研究[J].中國骨傷,2015,28(10):888-892.

[5] 戴繁林,吳海山,吳宇黎,等.全膝關節(jié)置換術中關節(jié)后方復合松解對關節(jié)間隙和術后活動度的影響[J].中華外科雜志,2013,51(2):152-156.

(收稿 2016-11-23)

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1077-8991(2017)02-0036-03