侯瑞凱

河南新密市第一人民醫(yī)院普外科 新密 452370

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎68例臨床體會(huì)

侯瑞凱

河南新密市第一人民醫(yī)院普外科 新密 452370

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療急性結(jié)石性膽囊炎的效果。方法 選取136例急性結(jié)石性膽囊炎患者,根據(jù)不同術(shù)式分為2組, 各68例。對(duì)照組實(shí)施開(kāi)腹膽囊切除術(shù), 觀察組實(shí)施LC,比較2組的治療效果。結(jié)果 2組均順利完成手術(shù)。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口疼痛評(píng)分、下床時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 與開(kāi)腹比較，LC治療急性結(jié)石性膽囊炎，術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快。但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和把握好手術(shù)及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)。

腹腔鏡膽囊切除；膽囊結(jié)石；急性膽囊炎

膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎時(shí)，由于膽囊壁增厚及充血、水腫明顯，膽囊三角粘連較重，給手術(shù)操作帶來(lái)一定難度，增加了肝外膽管損傷的概率[1]。故是否實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)臨床曾存在爭(zhēng)議。隨著腹腔鏡手術(shù)水平的提高，手術(shù)適應(yīng)證的范圍也逐漸擴(kuò)展[2]。選取2014-01—2016-10間在我院接受手術(shù)的136例急性結(jié)石性膽囊炎患者,分別給予開(kāi)腹膽囊切除術(shù)和LC，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討LC治療急性結(jié)石性膽囊炎的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組136例患者中男52例，女84例；年齡22～73歲，平均43.4歲。病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及腹部彩超檢查和術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果均符合急性結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中單純性膽囊炎95例，化膿性膽囊炎41例。排除伴發(fā)肝內(nèi)外膽管結(jié)石、Mirizzi綜合征、上腹部手術(shù)史、病程>72 h、重要臟器及凝血功能障礙的患者。將行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的患者作為對(duì)照組，行LC手術(shù)的患者作為觀察組, 每組68例。2組患者的一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后迅速完善各項(xiàng)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，均在氣管插管全身麻醉下施術(shù)。對(duì)照組：取右肋緣下斜切口入腹。分離并牽開(kāi)與膽囊粘連的大網(wǎng)膜、結(jié)腸肝區(qū)和十二指腸球部，充分暴露膽囊。組織鉗提起Hartmann袋，顯露膽囊三角。仔細(xì)分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈后分別予以結(jié)扎、切斷。用電刀逆行將膽囊由膽囊床上剝離下來(lái)。嚴(yán)密止血后小網(wǎng)膜孔處放置引流管，逐層關(guān)腹。觀察組：患者仰臥，頭高足低，左側(cè)傾斜。臍緣做1 cm切口, 穿刺建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。置入10 mm Trocar進(jìn)鏡觀察腹腔并分別于劍突下及右鎖骨中線肋緣下置入10 mm和5 mm Trocar，置入操作器械。鈍性分離膽囊周圍的粘連。膽囊張力高者可在底部穿刺減壓。解剖膽囊三角，鈦夾分別夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈后剪斷。順行或逆行將膽囊剝離下來(lái),電凝膽囊床上的滲血。沖洗手術(shù)野,取出膽囊。小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管，釋放氣腹后關(guān)腹。術(shù)后2組均常規(guī)予抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，下床時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)Prince-Henry評(píng)分法[4]比較術(shù)后24 h切口的疼痛程度：0分為咳嗽時(shí)無(wú)痛；1分為咳嗽時(shí)有疼痛；2分為平靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸時(shí)疼痛；3分為平靜時(shí)輕微疼痛，可忍受；4分為平靜時(shí)劇烈疼痛，不可忍受。

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口疼痛評(píng)分、下床時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1、表2。

表1 2組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 (n)

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎通常為結(jié)石移動(dòng)至膽囊管附近，堵塞或嵌頓于膽囊管，使膽汁排出受阻所致[3]。單純藥物治療不能快速緩解膽囊管梗阻，很難有效控制臨床癥狀[5]。若不能及時(shí)解除膽囊管的梗阻，可導(dǎo)致膽囊壞死穿孔、膽汁性腹膜炎及膽源性胰腺炎等而危及患者的生命。因此在無(wú)禁忌證的前提下應(yīng)積極實(shí)施膽囊切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，急性膽囊炎行LC的安全性得到明顯提高，目前已成為治療急性膽囊炎的首選術(shù)式。

我們選取近年來(lái)在我院接受膽囊切除術(shù)的136例急性結(jié)石性膽囊炎患者,分別給予開(kāi)腹手術(shù)和LC。通過(guò)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，實(shí)施LC治療患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后切口疼痛評(píng)分、下床時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均少于行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的患者，與李繼東[6]的研究結(jié)果一致。表明LC治療急性結(jié)石性膽囊炎，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)，安全、有效。

畢竟在急性膽囊炎時(shí)行 LC手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較擇期手術(shù)大，因此應(yīng)注意：(1)病情評(píng)估：術(shù)前對(duì)患者的病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料進(jìn)行綜合分析和判斷、準(zhǔn)確估計(jì)LC的難易程度，做好充分的思想準(zhǔn)備。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：包括禁飲食、控制并存疾病、糾正水電解質(zhì)和酸堿代謝失衡、聯(lián)合應(yīng)用對(duì)革蘭陰性桿菌及厭氧菌有效的抗生素、給予解痙止痛及消炎利膽的藥物。(3)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)于膽囊三角粘連致密的萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征、有多次腹部手術(shù)史、合并膽總管結(jié)石而無(wú)內(nèi)鏡取石條件以及擬診為膽囊惡性病變者均應(yīng)慎行LC手術(shù)[7]。(4)合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)：病程在72 h以內(nèi)時(shí)，膽囊壁充血、水腫相對(duì)較輕，膽囊壁與周圍組織多為疏松粘連，術(shù)中分離顯露膽囊的操作相對(duì)容易，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，為L(zhǎng)C的最佳時(shí)機(jī)。(5)把握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)：適時(shí)地中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并不是LC手術(shù)的失敗。對(duì)于膽囊壞疽、穿孔或膽囊管無(wú)法分離或膽囊動(dòng)脈出血無(wú)法控制等情況時(shí)，不能為了追求LC成功率而勉強(qiáng)手術(shù)，否則，既增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又提升了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

[1] 趙盛，劉曉明，孫曉峰，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽漏的原因分析 及對(duì)策[J].腹腔鏡外科雜志，2015，20 (12)：921-922.

[2] 田遠(yuǎn)虎，楊廣運(yùn)，劉博，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌的外科治療[J].中華外科雜志，2015，53(2)：135-139.

[3] 陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：459-460.

[4] Upadya M，Pushpavathi SH,Seetharam KR.Comparison of intra-peritoneal bupivacaine and intravenous paracetamo for postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy[J].Anesth Essays Res，2015,9(1)：39-43.

[5] 侯克柱,龔華,朱松，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合二期小切口膽囊切除在高齡高危急性梗阻性膽囊炎中的應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(6):424-426.

[6] 李繼東.腹腔鏡膽囊切術(shù)治療急性膽囊炎臨床療效和安全性分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2015，36(6)：112-113.

[7] 李衛(wèi)生，李文峰，董建峰. 膽囊結(jié)石并急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切術(shù)臨床分析[J].河南外科學(xué)雜志，2016，22(2)：84-85.

(收稿 2016-12-16)

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1077-8991(2017)02-0025-02