李中華

河南汝南縣人民醫(yī)院普外科 汝南 463200

乳腺癌Kodama根治術中保留肋間臂神經效果觀察

李中華

河南汝南縣人民醫(yī)院普外科 汝南 463200

目的 探討乳腺癌Kodama根治術中保留肋間臂神經的效果。方法 隨機將接受乳腺癌Kodama根治術的68例患者分為2組，每組34例。觀察組術中對肋間臂神經進行解剖并予以保留；對照組不對肋間臂神經進行解剖。比較2組的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)及術后并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪6個月，比較2組患者患側上臂感覺異常發(fā)生率。結果 2組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪6個月，對照組患者患側上臂異常感覺發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 乳腺癌Kodama根治術中對肋間臂神經進行解剖和保留，在不影響手術效果的同時，能有效降低術后患者患側上臂的感覺異常等發(fā)生率。

乳腺癌Kodama根治術；肋間臂神經；上臂感覺異常

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的7 %～10 %，在部分大城市中已居女性惡性腫瘤之首位[1]。近年隨著乳房彩超掃查在健康體檢中廣泛開展，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率也隨之提高[2]。因此改良根治術已成為治療乳腺癌的主流術式。2013-01—2016-06，我們在乳腺癌Kodama根治術中，對肋間臂神經進行解剖和保留，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013-01—2016-06間在我院接受乳腺癌Kodama根治術的68例女性乳腺癌患者，年齡33～52歲。術前均未接受化療、放療，無明顯手術禁忌。均經術前病理檢查和術中冰凍切片檢查明確診斷。Ⅰ期33例，Ⅱ期22例，Ⅲa期13例。浸潤性導管癌39例，浸潤性小葉癌15例，導管內癌8例，髓樣癌6例?；颊呔栽负炇鹬橥鈺⒔浽簜惱砦瘑T會批準。隨機分為2組，每組34例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組均在全麻下實施乳腺癌Kodama根治術。術后均給予化療、放療及內分泌等綜合治療。觀察組術中對肋間臂神經進行解剖并予以保留；對照組不對肋間臂神經進行解剖。

1.2.1 乳腺癌Kodama根治術 常規(guī)體位，消毒、鋪巾。以腫瘤為中心取橫梭形切口，游離皮瓣。由內至外將乳房連同胸大肌筋膜從胸大肌表面剝離至胸大肌外緣。分開肌間溝，清掃胸肌間脂肪淋巴組織。充分顯露胸小肌，注意保護其內的胸肌神經。向上鈍性分離胸小肌至喙突，緊靠喙突將其肌腱剪斷并向前下牽開。清掃胸小肌與腋神經及血管之間的的脂肪淋巴組織，顯露腋神經及血管。依次清掃腋窩各組淋巴結，注意保護胸長神經和胸背神經。沿背闊肌前緣將乳房、胸肌筋膜及清除的脂肪淋巴組織整體切除。

1.2.2 解剖并保留肋間臂神經 肋間臂神經屬第二胸神經的腹支，直徑約 2 mm。在沿胸壁由上而下清掃胸小肌外側緣后方與第二肋間交界處淋巴脂肪組織時，向外牽開淋巴脂肪組織?？捎^察到一韌如琴弦的條索狀結構，由腋前線穿過前鋸肌，與胸長神經垂直交叉，即肋間臂神經的起始部。分開前鋸肌筋膜，沿此神經走行，直視下自內向外仔細解剖，直至進入腋窩與上臂交界處。清除其周圍的淋巴脂肪組織。對其主干及分支加以保護[3]。

1.2.3 創(chuàng)面處理 分開的肌間溝及切斷的胸小肌無需縫合。創(chuàng)面嚴密止血后，依次用無菌蒸餾水和5-FU沖洗。分別在腋窩和胸骨旁放置引流管，嚴密縫閉切口后接負壓裝置，無菌敷料加壓包扎。

1.3 觀察指標 比較2組的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)及術后并發(fā)癥發(fā)生率。術后隨訪6個月，比較2組患者患側上臂異常感覺發(fā)生率。上臂感覺異常[4]：用棉簽刺激患肢上臂內側皮膚，并與對側對比，若患者主訴有疼痛、麻木、灼燒及蟻行感，為感覺障礙。

2 結果

2.1 2組手術效果比較 2組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。觀察組發(fā)生皮下積液3例，切口感染1例；對照組出現(xiàn)皮下積液2例，感染1例。均經對癥處理后痊愈，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組手術效果比較±s)

2.2 2組患者上臂感覺異常發(fā)生率 觀察組患者發(fā)生上臂感覺異常1例(2.94%)，對照組患者發(fā)生上臂感覺異常7例(20.59%)，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

由于乳腺癌Kodama根治術保留了胸肌及胸肌神經，術后患者的患側上肢功能得到了極大改善。但若術中清掃淋巴結時，不注意保留肋間臂神經，術后患者可出現(xiàn)肋間臂神經支配區(qū)域的感覺異常，程度不等地影響到患者的生活質量。故在乳腺癌改良根治中保留肋間臂神經，預防術后患側上臂感覺異常，已逐漸受到臨床的重視[5]。

肋間臂神經為純感覺神經，由第2胸神經腹支發(fā)出后，在第2肋間隙胸小肌外緣后內側穿出肋間肌和前鋸肌，與胸長神經垂直交叉，平行于腋靜脈，跨越背闊肌前緣向外側行走，于腋靜脈下方行至上臂。支配上臂內后側、腋底及側胸壁的皮膚感覺，其損傷可導致該區(qū)域疼痛、麻木等感覺障礙，且藥物、理療、按摩等方式的療效不甚理想[6]。

我們在實施乳腺癌Kodama根治術中，對觀察組患者解剖出肋間臂神經并予以保留，而對照組對肋間臂神經不進行解剖。結果顯示，2組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)及皮下積液等并發(fā)癥比較，無顯著差異。隨訪6個月，觀察組患者術后上臂感覺異常的發(fā)生率顯著低于對照組患者。表明術中解剖并保留肋間臂神經，既可有效預防術后患者患側上肢的感覺異常，又不會增加手術的創(chuàng)傷和影響治療效果，有利于進一步提高患者術后的生活質量。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013：256.

[2] 林佐東,李超樟,鄂永成.乳腺癌改良根治術中保留胸前神經和肋間臂神經的臨床分析[J].廣西醫(yī)學,2011,33(10):1 340-1 342.

[3] 田洪廣，李幫民，魏如玉.乳腺癌根治術中保留肋間臂神經的臨床分析[J].中華內分泌外科雜志，2009，3(4):245-246.

[4] 何建智.乳腺癌改良根治術中保護胸肌神經和肋間臂神經療效觀察[J].河南外科學雜志，2016，22(4):35.

[5] 尹遜國,溫偉,劉革,等.保留肋間臂神經在乳腺癌改良根治術中的可行性及臨床意義[J].大連醫(yī)科大學學報,2010,32(1)：77-79.

[6] 陳大志.乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床分析[J].中國實用醫(yī)刊，2014，41(4):82-83.

(收稿 2016-12-08)

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