摘 要：分級(jí)診療制度是被眾多發(fā)達(dá)國家所采用的一種就診制度，它是指在對(duì)本地疾病圖譜詳細(xì)分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者所患疾病的輕重及治療難度的不同選擇相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，以鄉(xiāng)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的一基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)常見病及具備條件的簡單手術(shù)的診療；以縣級(jí)醫(yī)院為代表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)常見手術(shù)的診療；以省級(jí)醫(yī)院為代表的城市大型醫(yī)院主要負(fù)責(zé)疑難雜癥及重大手術(shù)的診療。分級(jí)診療的核心內(nèi)容包括三方面，一是首診在哪兒，二是如何分診，三是雙向轉(zhuǎn)診。這一診療制度能夠充分利用各級(jí)各類醫(yī)療資源，減少醫(yī)療浪費(fèi)，緩解群眾就醫(yī)難題。隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中對(duì)推動(dòng)建立分級(jí)診療制度給出了具體的實(shí)施意見和明確的目標(biāo)。山西省是中部地區(qū)欠發(fā)達(dá)省份，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，且布局相對(duì)集中，如何建立起一套規(guī)范、有序、高效、優(yōu)質(zhì)的診療秩序，合理利用各類醫(yī)療資源解決群眾就醫(yī)難題、推動(dòng)醫(yī)改是加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵所在。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療體系 公立醫(yī)院 功能定位 現(xiàn)狀分析 實(shí)現(xiàn)路徑

中圖分類號(hào)：F233 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2017）02-247-03

近年來，隨著全民醫(yī)保體系的建立和收入水平的提高，人民群眾對(duì)健康的需求越來越高，原有的“自由擇醫(yī)點(diǎn)名手術(shù)”就診方式導(dǎo)致大量病人涌向三級(jí)醫(yī)院，大型醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者不足，形成了一方面醫(yī)療資源總量不足群眾就醫(yī)困難，另一方面大量醫(yī)療資源被閑置的矛盾局面，群眾就醫(yī)難看病貴問題日益突出，醫(yī)患關(guān)系緊張，社會(huì)和諧穩(wěn)定受到影響。分級(jí)診療制度是被眾多發(fā)達(dá)國家所采用的一種就診制度，它能夠充分利用各級(jí)各類醫(yī)療資源，減少醫(yī)療浪費(fèi)，緩解群眾就醫(yī)難題。隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中對(duì)推動(dòng)建立分級(jí)診療制度給出了具體的實(shí)施意見和明確的目標(biāo)。山西省是中部地區(qū)欠發(fā)達(dá)省份，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，且布局相對(duì)集中，如何建立起一套規(guī)范、有序、高效、優(yōu)質(zhì)的診療秩序，合理利用各類醫(yī)療資源解決群眾就醫(yī)難題、推動(dòng)醫(yī)改是加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵所在。

一、分級(jí)診療體系和公立醫(yī)院功能定位

（一）分級(jí)診療的理論框架

1.分級(jí)診療制度是一種高效、可靠的醫(yī)療就診制度，它能充分發(fā)揮各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，引導(dǎo)病人有序就醫(yī)，既能節(jié)省醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，又可以實(shí)現(xiàn)就近就醫(yī)，解決目前困擾醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的就醫(yī)難看病貴問題。

2.分級(jí)診療制度是現(xiàn)在大多數(shù)發(fā)達(dá)國家所采用的一種就醫(yī)模式，它是指在對(duì)本地疾病圖譜詳細(xì)分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者所患疾病的輕重及治療難度的不同選擇相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，以鄉(xiāng)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)常見病及具備條件的簡單手術(shù)的診療；以縣級(jí)醫(yī)院為代表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)常見手術(shù)的診療；以省級(jí)醫(yī)院為代表的城市大型醫(yī)院主要負(fù)責(zé)疑難雜癥及重大手術(shù)的診療。

分級(jí)診療的核心內(nèi)容包括三方面，一是首診在哪兒，二是如何分診，三是雙向轉(zhuǎn)診。

3.擁有扎實(shí)可靠的首診機(jī)構(gòu)是實(shí)施分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)。首診機(jī)構(gòu)作為整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的“看門人”，在分級(jí)診療體系中承擔(dān)著健康指導(dǎo)、疾病初診、病情判斷、科學(xué)轉(zhuǎn)診、康復(fù)治療等重要責(zé)任，除急診外的所有患者都必須經(jīng)過首診機(jī)構(gòu)才能進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)體系，其能力的高低不但決定了首診的質(zhì)量，更關(guān)系到重癥患者能否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并被科學(xué)轉(zhuǎn)診，直接影響到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的水平，是分級(jí)診療體系的樞紐。目前，美國實(shí)行的是家庭醫(yī)生首診制，英國則實(shí)行的是全科醫(yī)師首診制，日本則由一級(jí)醫(yī)療服務(wù)圈負(fù)責(zé)首診，但不論采用哪種形式的國家，都高度重視首診機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的培養(yǎng)，努力打造一支優(yōu)秀的首診隊(duì)伍。

4.分級(jí)就診是實(shí)行分級(jí)診療制度的制度保障，如何做好分診是做好分級(jí)診療的關(guān)鍵。分級(jí)診療的核心在于科學(xué)分診，使各級(jí)各類醫(yī)療資源得到充分利用，使各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專長得到最大發(fā)揮，使不同類型的病人都得到最有效的醫(yī)療服務(wù)。目前，世界各國一般都將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分成三個(gè)級(jí)別，各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身不同的功能和定位通力合作，共同為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在分診診療的過程中，一般都是由首診機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)病人的病情進(jìn)行初步診斷并做好向上轉(zhuǎn)診服務(wù)，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則根據(jù)病人的病情治療情況和自己醫(yī)院的定位做好向下轉(zhuǎn)診。美國實(shí)行的是由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)做好轉(zhuǎn)診服務(wù)，英國則通過兩套網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)由全科醫(yī)生和病人共同決定如何轉(zhuǎn)診。

5.雙向轉(zhuǎn)診是分級(jí)診療制度的理想目標(biāo)狀態(tài)，是分級(jí)診療制度是否實(shí)現(xiàn)的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。所謂雙向轉(zhuǎn)診就是根據(jù)病情的需要，低一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將危重和疑難病人轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將進(jìn)入康復(fù)期的病人轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。目前美、英等國都實(shí)行了比較合理的雙向轉(zhuǎn)診，而我國目前向上轉(zhuǎn)診率不高，幾乎沒有向下轉(zhuǎn)診。

（二）不同級(jí)別公立醫(yī)院的本質(zhì)功能

在分級(jí)診療體系下，對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著明確的功能定位。實(shí)行分級(jí)診療首先要做好兩方面分級(jí)工作，一是對(duì)疾病進(jìn)行分級(jí)，在大量調(diào)研和科學(xué)統(tǒng)計(jì)的前提下，根據(jù)疾病的危重及疑難程度對(duì)居民所患疾病進(jìn)行科學(xué)分類，準(zhǔn)確界定各類疾病的級(jí)別；二是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類。首先要確定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)分成幾個(gè)等級(jí)，每一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有怎么樣的功能定位，應(yīng)承擔(dān)怎樣的診療任務(wù)，具備怎么樣的醫(yī)療技術(shù)水平，然后再根據(jù)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平、技術(shù)實(shí)力、辦院模式等結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和群眾就診需求對(duì)社會(huì)上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)定級(jí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定級(jí)既然要保持相對(duì)的穩(wěn)定性，以保障各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能充分發(fā)揮其功能定位，滿足不同患者的就診需求，又要具有一定的靈活性，可以根據(jù)居民就診需求的變化，指導(dǎo)個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變職能，變更級(jí)別。目前國際上一般實(shí)行的是三級(jí)制分級(jí)診療制度，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般為患者提供基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)常規(guī)手術(shù)和急癥治療，一般只提供住院服務(wù)，不設(shè)置普通門診。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要提供諸如器官移植、重大疑難疾病等高精尖醫(yī)療服務(wù)及急診服務(wù)，不提供門診服務(wù)。

二、不同公立醫(yī)院功能定位現(xiàn)狀分析

在我國，公立醫(yī)院的定位是不以營利為目的的，為廣大人民群眾提供安全、有效、方便且價(jià)廉的衛(wèi)生服務(wù)的公益性事業(yè)單位，承擔(dān)著保護(hù)、維護(hù)、恢復(fù)人群健康和公共衛(wèi)生服務(wù)、推動(dòng)醫(yī)學(xué)科研工作與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等社會(huì)職能。同時(shí)，公立醫(yī)院作為我國分級(jí)醫(yī)療體系的重要組成部分，部分具備一定規(guī)模的公立醫(yī)院還承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)疑難危重疾病診療、醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)、醫(yī)療適宜技術(shù)評(píng)估與基本藥物篩選、醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新與新技術(shù)推廣、基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究等重要職能，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性的重要載體。正因?yàn)楣⑨t(yī)院在我國醫(yī)療服務(wù)體系中的重要地位，因此解決目前公立醫(yī)院存在的問題，推行分級(jí)診療制度，必須明確各級(jí)公立醫(yī)院的功能定位。

（一）城市公立醫(yī)院功能定位考察

國務(wù)院《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》指出，城市公立醫(yī)院綜合改革要堅(jiān)持改革聯(lián)動(dòng)，分類指導(dǎo)且探索創(chuàng)新，明確城市公立醫(yī)院功能定位。

醫(yī)療服務(wù)功能定位。充分發(fā)揮城市公立醫(yī)院在基本醫(yī)療服務(wù)提供、急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用。從實(shí)際出發(fā)，針對(duì)不同地區(qū)、不同層級(jí)、不同類型的公立醫(yī)院，在醫(yī)保支付、價(jià)格調(diào)整、績效考評(píng)等方面實(shí)行差別化的改革政策。

行業(yè)引領(lǐng)與協(xié)作功能定位。城市公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)公立醫(yī)院與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)作，以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力為導(dǎo)向，以業(yè)務(wù)、技術(shù)、管理、資產(chǎn)等為紐帶，探索構(gòu)建包括醫(yī)療聯(lián)合體在內(nèi)的各種分工協(xié)作模式，完善管理運(yùn)行機(jī)制，并引導(dǎo)開展有序競(jìng)爭(zhēng)。在統(tǒng)一質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)前提下，實(shí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)?？商剿髡虾屠矛F(xiàn)有資源，設(shè)置專門的醫(yī)學(xué)影像、病理學(xué)診斷和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間大型醫(yī)用設(shè)備共享使用。

（二）縣級(jí)醫(yī)院功能定位考察

農(nóng)村是我國衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，也是薄弱環(huán)節(jié)，縣級(jí)公立醫(yī)院是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，是解決人民群眾看病就醫(yī)問題的關(guān)鍵。加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展，是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重要內(nèi)容。

縣級(jí)公立醫(yī)院是指位于縣級(jí)行政區(qū)域、由縣級(jí)政府出資建立或控股的臨床治療型醫(yī)院，是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，主要包括縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施意見》明確了縣級(jí)公立醫(yī)院功能定位。縣級(jí)公立醫(yī)院主要是承擔(dān)縣域居民的常見病、多發(fā)病診療，急危重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診，負(fù)責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)指導(dǎo)，開展傳染病防控等公共衛(wèi)生服務(wù)、自然災(zāi)害和突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援等工作。

縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定位應(yīng)在基層群眾的基本醫(yī)療上，解決常見病和多發(fā)病。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)威脅農(nóng)村群眾生命安全的危重急癥的救治，如心跳驟停的搶救、心肌梗死的溶栓治療等，以爭(zhēng)取最早、最佳的治療時(shí)機(jī)，減少病人的致死率。但不宜開展風(fēng)險(xiǎn)較高、難度較大的疑難病治療，沒有必要把人力物力放在高、精、尖的醫(yī)療技術(shù)上。

積極承擔(dān)公共衛(wèi)生、預(yù)防疾病、健康宣教等工作。導(dǎo)致農(nóng)民致殘、致死并且花費(fèi)大額費(fèi)用的疾病多數(shù)是慢性非傳染性疾病，這些疾病主要是由于農(nóng)民缺乏必要的健康知識(shí)、不良生活方式所導(dǎo)致的?？h級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)積極承擔(dān)公共衛(wèi)生、預(yù)防疾病和健康宣教工作，降低農(nóng)民慢性非傳染性疾病的發(fā)生率，從根本上減輕農(nóng)民和政府的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)等任務(wù)?？h級(jí)公立醫(yī)院作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的龍頭單位，應(yīng)承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)等任務(wù)。應(yīng)以縣級(jí)公立醫(yī)院建設(shè)為中心，帶動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的發(fā)展，縱向一體化管理，有機(jī)整合農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而推動(dòng)各級(jí)醫(yī)院的改革與發(fā)展。履行公益性醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任。我國縣級(jí)公立醫(yī)院是由國家和各級(jí)政府主導(dǎo)的、具有社會(huì)主義公益性質(zhì)的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)承擔(dān)各種衛(wèi)生行政指令任務(wù)和公共衛(wèi)生預(yù)防保健任務(wù)；完成當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生支農(nóng)工作。

縣級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展應(yīng)在質(zhì)優(yōu)、安全、價(jià)廉上下功夫，在人才培養(yǎng)、技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量上下功夫，不斷提高自身的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力，盡量使農(nóng)民患者可以就近得到較好的醫(yī)療服務(wù)。只有縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展好了，才能以縣級(jí)公立醫(yī)院為龍頭帶動(dòng)整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，才能真正解決農(nóng)民的看病就醫(yī)問題，才能保證新時(shí)期農(nóng)村“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的總目標(biāo)更好實(shí)現(xiàn)。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位考察

農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”，所具備的地理位置和價(jià)格優(yōu)勢(shì)理應(yīng)使其在滿足農(nóng)民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求中發(fā)揮重要的作用； 與此同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“樞紐”，理應(yīng)發(fā)揮承上啟下的骨干作用。二者各自功能發(fā)揮不全勢(shì)必造成所在地區(qū)的農(nóng)民享受不到基本的衛(wèi)生保健服務(wù)，并最終影響到“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)”的實(shí)現(xiàn)。

為了保證“網(wǎng)底”功能的真正發(fā)揮，村衛(wèi)生室定位應(yīng)由“重醫(yī)輕防”轉(zhuǎn)為“側(cè)重防?！保挥羞@樣，才能夠充分發(fā)揮村衛(wèi)生室的資源優(yōu)勢(shì)，提高資源的使用效能，從根本上轉(zhuǎn)變農(nóng)民的健康狀況。以公共衛(wèi)生拉動(dòng)基本醫(yī)療，輔之以醫(yī)保政策吸引村民就醫(yī)，真正提高村民就醫(yī)的可及性。但同時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又是縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的銜接點(diǎn)，它在農(nóng)村衛(wèi)生工作中的地位是不可替代的。鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不存在行政上的隸屬關(guān)系，更多地表現(xiàn)為競(jìng)爭(zhēng)與合作并存的關(guān)系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行日常的技術(shù)培訓(xùn)與指導(dǎo)，在公共衛(wèi)生服務(wù)方面二者應(yīng)該是相互合作、共同完成，在基本醫(yī)療領(lǐng)域二者應(yīng)該公平合理地競(jìng)爭(zhēng)，以技術(shù)和服務(wù)贏取自己的市場(chǎng)份額。二者唯有在協(xié)作的基礎(chǔ)上并行發(fā)展，才能有利于農(nóng)民在患病時(shí)做出合理的選擇，從而最終在農(nóng)村形成有序就醫(yī)的格局。為了推動(dòng)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)”在農(nóng)村的真正實(shí)現(xiàn)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，對(duì)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)重新進(jìn)行職責(zé)界定，明確其作為農(nóng)民健康的第一道防線在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中應(yīng)該發(fā)揮的地位和作用，并通過相應(yīng)的政策保障，引導(dǎo)農(nóng)村不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，以減少資源浪費(fèi)，控制費(fèi)用增長，讓農(nóng)民得到真正的實(shí)惠，促使農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性再次回歸，讓有限的衛(wèi)生資源得到合理地分配、有效地利用，讓公共衛(wèi)生服務(wù)職能得到落實(shí)，讓農(nóng)民真正從中受益。這將具有重要而深遠(yuǎn)的倫理意義及現(xiàn)實(shí)價(jià)值。

三、建立分級(jí)診療體系的實(shí)現(xiàn)路徑

（一）強(qiáng)化醫(yī)療資源規(guī)劃與配置

1.強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃在醫(yī)療資源配置方面的引導(dǎo)和約束作用，通過行政管理、財(cái)政投入、績效考核、醫(yī)保支付等措施，引導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位，同時(shí)嚴(yán)控不符合功能定位的醫(yī)院床位規(guī)模不合理擴(kuò)張。

2.按照“填平補(bǔ)齊”原則，繼續(xù)加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，構(gòu)建15分鐘醫(yī)療服務(wù)圈，進(jìn)一步優(yōu)化縣域醫(yī)療服務(wù)體系布局和結(jié)構(gòu)。

3.落實(shí)相關(guān)鼓勵(lì)和優(yōu)惠政策，支持康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷等慢性病長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，鼓勵(lì)醫(yī)療資源豐富地區(qū)部分二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型為以慢性病為主的治療、照護(hù)機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展康復(fù)業(yè)務(wù)，滿足接續(xù)性醫(yī)療服務(wù)需求。

（二）加強(qiáng)縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)

1.結(jié)合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院臨床專科建設(shè)，提升縣級(jí)公立醫(yī)院綜合服務(wù)能力，重點(diǎn)加強(qiáng)縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病相關(guān)專業(yè)，傳染病、精神病及急診急救、重癥醫(yī)學(xué)、血液透析、兒科、中醫(yī)等臨床?？平ㄔO(shè)。強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療服務(wù)功能，提升有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心急診搶救、二級(jí)以下常規(guī)手術(shù)、正常分娩、兒科等醫(yī)療服務(wù)能力。大力推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，簡化個(gè)體行醫(yī)準(zhǔn)入審批程序，鼓勵(lì)符合條件的醫(yī)師開辦個(gè)體診所，就地就近為基層群眾服務(wù)。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力和醫(yī)療康復(fù)服務(wù)能力，加強(qiáng)中醫(yī)藥特色診療區(qū)建設(shè)，推廣中醫(yī)藥綜合服務(wù)模式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在常見病、多發(fā)病和慢性病防治中的作用。

2.鼓勵(lì)城市二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或定期出診、巡診。合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品數(shù)量和種類，加強(qiáng)縣級(jí)以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥的銜接，滿足診療需求。鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院面向基層整合開放醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理診斷、醫(yī)學(xué)影像檢查資源，推進(jìn)二級(jí)以上同級(jí)醫(yī)院檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以與二級(jí)以上醫(yī)院、慢性病長期照護(hù)機(jī)構(gòu)等協(xié)同，為慢性病、老年病等患者提供老年護(hù)理、家庭護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、互助護(hù)理等服務(wù)。

（三）推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革

1.發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制作用。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，積極推行醫(yī)保付費(fèi)總額控制與按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病患者按人頭打包付費(fèi)。繼續(xù)完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等相關(guān)政策。將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入基本醫(yī)保定點(diǎn)范圍。

2.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，將基本醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，加大對(duì)騙保欺詐行為的處罰力度，維護(hù)參?；颊叩暮戏?quán)益。

（四）科學(xué)制訂醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

進(jìn)一步探索按不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位、患者合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)形成有效的激勵(lì)引導(dǎo)。根據(jù)價(jià)格總體水平調(diào)控情況，按照“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，有升有降，逐步到位”的原則，在降低藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)用、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格的基礎(chǔ)上，提高診查、護(hù)理、治療、手術(shù)、中醫(yī)、床位等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目價(jià)格。建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展簽約服務(wù)給予支持，規(guī)范簽約服務(wù)收費(fèi)，完善簽約服務(wù)激勵(lì)約束機(jī)制。

（五）加快信息化建設(shè)

統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，建立雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。推進(jìn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄以及不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享，確保轉(zhuǎn)診信息暢通。鼓勵(lì)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電圖診斷、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)，探索“基層檢查、上級(jí)診斷”的有效模式。各級(jí)人社、衛(wèi)生計(jì)生部門要指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分利用“社會(huì)保障卡”、“居民健康卡”等功能，做好參?；颊咴卺t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、轉(zhuǎn)診的身份認(rèn)證、信息記錄、信息查詢、轉(zhuǎn)診辦理、費(fèi)用支付和待遇結(jié)算等，簡化轉(zhuǎn)診、結(jié)算手續(xù)程序，促進(jìn)跨區(qū)域、跨機(jī)構(gòu)就診互通互聯(lián)、信息共享，最大程度方便參保人員就醫(yī)。

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（作者單位：山西省社會(huì)科學(xué)院 山西太原 030006）

（作者簡介：孫秀玲，山西省社會(huì)科學(xué)院，副研究員，博士）

（責(zé)編：李雪）