馬敏艷

摘 要：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系是“十二五”規(guī)劃中明確提出的醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作的核心。文章以此為研究目標(biāo)，在闡述城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實(shí)施的具體目標(biāo)基礎(chǔ)上，分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實(shí)施的困境，并提出改革建議。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障 具體目標(biāo) 困境分析 改革建議

中圖分類(lèi)號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2017）02-061-02

醫(yī)療保障制度在我國(guó)已經(jīng)發(fā)展了30多年，當(dāng)前基本形成了“3+1”模式的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障體系，在全國(guó)城鄉(xiāng)覆蓋人口已經(jīng)超過(guò)13億。但因我國(guó)醫(yī)療保障制度長(zhǎng)期受到城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響，造成當(dāng)前的醫(yī)療保障制度分割嚴(yán)重，導(dǎo)致了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實(shí)施困難，制約著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。隨著“十二五”規(guī)劃將構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系納入國(guó)家政策基本目標(biāo)，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系成為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作的核心。正是基于此，本文在闡述城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實(shí)施的具體目標(biāo)基礎(chǔ)上，重點(diǎn)分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實(shí)施的困境，并提出改革建議，力圖為我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系的實(shí)施提供參考。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實(shí)施的具體目標(biāo)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系作為我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系的重要組成部分，其實(shí)施的根本目的在于：打破城鄉(xiāng)分割局面，消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的二元結(jié)構(gòu)，合理配置城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償水平差距，從而建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系。其具體目標(biāo)包括以下三個(gè)方面：

（一）實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)公平醫(yī)保

消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的二元結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)享受政策一體化，讓農(nóng)村居民能夠享受城市優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)資源，緩解城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”的問(wèn)題。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)社會(huì)公平正義，真正實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民平等享有基本醫(yī)療保障制度。

（二）提升醫(yī)療服務(wù)水平

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系的實(shí)施，必須加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理，提倡節(jié)約社會(huì)醫(yī)療成本，精簡(jiǎn)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)水平。要盡量避免在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理中的“多頭管理”，使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正專(zhuān)注于提升醫(yī)療服務(wù)水平和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（三）推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型

當(dāng)前，我國(guó)正處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵階段，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系有利于解決“三農(nóng)”問(wèn)題，促進(jìn)農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的合理流動(dòng)。同時(shí)構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系必定會(huì)打破城鄉(xiāng)“二元”體制，從而促進(jìn)城市與農(nóng)村在各項(xiàng)管理制度和管理方式上不斷融合，促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)協(xié)同的發(fā)展，加快城市工業(yè)化和農(nóng)村城鎮(zhèn)化進(jìn)程，使經(jīng)濟(jì)社會(huì)適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的需要。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實(shí)施的困境分析

（一）資金管理方面：保險(xiǎn)繳費(fèi)與費(fèi)用補(bǔ)償之間缺口巨大

我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)主要由用于“正?！睋p失賠付的純保險(xiǎn)費(fèi)，用于“異?！睋p失賠付的風(fēng)險(xiǎn)附加費(fèi)和保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)引起的附加保險(xiǎn)費(fèi)組成。而我國(guó)實(shí)際醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)是按醫(yī)藥費(fèi)基數(shù)乘以一定系數(shù)來(lái)進(jìn)行賠付的，這個(gè)系數(shù)包括增長(zhǎng)系數(shù)、保險(xiǎn)因子和補(bǔ)償比。其中保險(xiǎn)因子是一類(lèi)反映醫(yī)療費(fèi)用隨保險(xiǎn)賠付率變化的敏感指標(biāo)，是醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)正常測(cè)算中最不可估算的因素，估算不當(dāng)極易在現(xiàn)行醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)現(xiàn)收現(xiàn)付中形成“隱性債務(wù)”。

我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的“隱性債務(wù)”主要集中在老年人口的醫(yī)療保險(xiǎn)中，我國(guó)是全球人口老齡化程度較高的國(guó)家之一，現(xiàn)有65歲以上人口近兩億人，占全部人口的14%左右。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)人均費(fèi)用支出與人口年齡之間成正比，人口老齡化的到來(lái)給城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)帶來(lái)壓力。同時(shí)由于現(xiàn)行《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中退休人員保費(fèi)由社保資金統(tǒng)籌支付，由于人民生活水平提升，我國(guó)老年人醫(yī)療補(bǔ)償缺口越來(lái)越大，而這個(gè)醫(yī)療補(bǔ)償缺口單純依靠社保資金統(tǒng)籌支出和新參保人的繳費(fèi)結(jié)余來(lái)彌補(bǔ)，顯然是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。由于未為中老年人口準(zhǔn)備相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)，因此我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系中存在著一定的“隱性債務(wù)”。例如，據(jù)江蘇省統(tǒng)計(jì)，如果未來(lái)江蘇省實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系后，江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系將出現(xiàn)60萬(wàn)億～170萬(wàn)億元的赤字風(fēng)險(xiǎn)，屆時(shí)江蘇省醫(yī)療基金將面對(duì)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

（二）政府責(zé)任方面：政府對(duì)國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用支出明顯不足

經(jīng)過(guò)多年探索，我國(guó)目前已經(jīng)初步建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為代表的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展情況下的城鄉(xiāng)居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療消費(fèi)需求。與保險(xiǎn)制度發(fā)達(dá)的國(guó)家或地區(qū)相比，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系建設(shè)過(guò)程中，政府承擔(dān)的責(zé)任仍然存在一定的差距。如表1所示，在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占比GDP方面，我國(guó)僅為僅為4.3%，低于美國(guó)、日本、法國(guó)的15.7%、8.0%、11.0%，在政府衛(wèi)生支出占比政府總支出方面，我國(guó)僅為9.9%，低于美國(guó)、日本、法國(guó)、泰國(guó)的19.5%、17.9%、16.6%和13.1%；在人均政府衛(wèi)生支出方面，我國(guó)僅為49美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó)、日本、法國(guó)、泰國(guó)的3317美元、2237美元、3655美元和2237美元，人均衛(wèi)生支出費(fèi)方面，我國(guó)僅為108美元，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó)、日本、法國(guó)、泰國(guó)的7285美元、2751美元、4627美元和2751美元。如果說(shuō)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期是政府在醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任中占有太多責(zé)任，那么當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下我國(guó)政府對(duì)國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用的支出明顯不足。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)，在我國(guó)1991年至2015年的25年間，政府衛(wèi)生費(fèi)用支出比例從36.2%下降到27.2%，而個(gè)人衛(wèi)生支持比例卻從21.2%上升到了38.2%，政府國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用支出扣除用于衛(wèi)生基建事業(yè)部分后基本就所剩無(wú)幾了。

（三）管理模式方面：現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的城鄉(xiāng)差異

當(dāng)前我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度主要由城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成，其中城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成，但這三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在覆蓋范圍、繳費(fèi)主體、賬戶(hù)情況、保障范圍、籌資原則、籌資比例、籌資水平、統(tǒng)籌層次、管理部門(mén)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)等各個(gè)方面均存在著顯著差異。尤其在管理主體方面，城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度由人社部門(mén)統(tǒng)籌管理，而農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度由衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)籌管理。這種管理模式會(huì)依據(jù)屬地管理的原則，先對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理權(quán)進(jìn)行劃分，然后根據(jù)險(xiǎn)種歸口交由不同部門(mén)管理，最后將形式多樣的醫(yī)療保險(xiǎn)交由各個(gè)主管部門(mén)分別管理。在這種管理模式下，不僅管理成本不斷增加，管理效率低下，而且極易造成地區(qū)間、城鄉(xiāng)間醫(yī)療保險(xiǎn)水平差異。另外，在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度中資金籌集、管理與使用也存在著諸多問(wèn)題，資金籌集主要表現(xiàn)在資金籌集規(guī)模不足和投入不足這兩個(gè)方面，資金管理主要表現(xiàn)在管理維護(hù)費(fèi)用高和管理不透明兩個(gè)方面，資金使用主要表現(xiàn)在居民使用基金受限，存在醫(yī)生誘導(dǎo)過(guò)分消費(fèi)和預(yù)防支出不足，慢性、重癥患者比重大等問(wèn)題。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實(shí)施的改革建議

（一）頂層設(shè)計(jì)——在制度方面推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)籌

實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化應(yīng)有長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)和近期目標(biāo)，但在實(shí)施過(guò)程中難免有著諸多推進(jìn)阻力和爭(zhēng)擾，因此國(guó)家應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的實(shí)施盡快作出統(tǒng)一的決策和部署，在制度上做好頂層設(shè)計(jì)。應(yīng)從全局角度，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實(shí)施的各方面、各層次、各要素統(tǒng)籌規(guī)劃，讓有效資源集中，以高效快捷的方式在制度設(shè)計(jì)上保障城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化設(shè)施的順利推進(jìn)。建議國(guó)家在參考各地成功實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐調(diào)研基礎(chǔ)上，出臺(tái)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化建設(shè)的具體實(shí)施依據(jù)，在國(guó)家層面上明確城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實(shí)施的基本原則、管理主體、主要內(nèi)容、實(shí)施步驟等內(nèi)容，只有在頂層制度設(shè)計(jì)上完善，才能實(shí)現(xiàn)全國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化，促進(jìn)全民醫(yī)療保障服務(wù)得到質(zhì)的飛躍；才能促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的實(shí)施在全國(guó)統(tǒng)籌推進(jìn)。

（二）管理提升——建議人社部門(mén)為管理主體

在多年的保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)中，人們更傾向于將城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實(shí)施的管理權(quán)規(guī)劃于人社部門(mén)。因此，建議在現(xiàn)行部門(mén)分工格局下，由人力資源社會(huì)保障部門(mén)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的實(shí)施進(jìn)行統(tǒng)籌管理。人力資源社會(huì)保障部門(mén)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并無(wú)行政管轄關(guān)系，互相之間也無(wú)發(fā)展和運(yùn)作的直接利益沖突，因此人力資源社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實(shí)施管理中，作為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的獨(dú)立第三方，代表參保人利益，發(fā)揮價(jià)格談判作用，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，并通過(guò)各種形式，用有針對(duì)性的基金結(jié)算方式來(lái)規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，為城鄉(xiāng)參保人提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生保障服務(wù)。

（三）有序統(tǒng)籌——促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化協(xié)調(diào)發(fā)展

制約我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實(shí)施的主要影響因素是發(fā)展不平衡的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，因此各地各級(jí)政府在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實(shí)施過(guò)程中，不僅要嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)頂層保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)規(guī)定推進(jìn)，而且還要充分考慮本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況有序統(tǒng)籌，促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化協(xié)調(diào)發(fā)展。建議可以分以下四步走：第一步，資源一體化管理，即整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系資源，建立共享服務(wù)平臺(tái)，初步建立具有參保信息、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)流程等內(nèi)容的網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)平臺(tái)。第二步，促進(jìn)各類(lèi)保險(xiǎn)制度融合。即構(gòu)建不分城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶(hù)籍的，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)的、統(tǒng)一參保補(bǔ)助的，待遇水平一致的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系。第三步，實(shí)現(xiàn)全民公平醫(yī)療保險(xiǎn)，即進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步整合城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度兩大制度，構(gòu)建一體化的全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最終實(shí)現(xiàn)全民公平醫(yī)療保障服務(wù)。第四步，推進(jìn)統(tǒng)籌層次提升，即將縣級(jí)統(tǒng)籌逐步提升到市級(jí)統(tǒng)籌，然后再將人口較少的省份逐步提升到省級(jí)統(tǒng)籌，再逐步推進(jìn)到全國(guó)所有省份，最終建立全國(guó)基金互濟(jì)、抗風(fēng)險(xiǎn)互濟(jì)的一體化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系。

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（作者單位：浙江省嘉興市南湖區(qū)城鄉(xiāng)合作醫(yī)療管理辦公室 浙江嘉興 314000）（責(zé)編：若佳）