破傷風(fēng)針，這可能是公眾最為熟知的一種“針”，無(wú)論是釘子扎了腳，還是玻璃劃了手，第一反應(yīng)便是打破傷風(fēng)針。然而，中國(guó)普遍使用的破傷風(fēng)針，由于過(guò)敏率偏高、效果維持期短，半個(gè)多世紀(jì)前就已經(jīng)被不少國(guó)家淘汰。

2017年11月底，25歲的公務(wù)員劉云打了一次破傷風(fēng)針。約一周之后，她感到3個(gè)針口部位的皮膚有點(diǎn)腫、癢。上網(wǎng)一查，劉云發(fā)現(xiàn)這是遲發(fā)性破傷風(fēng)針過(guò)敏，“網(wǎng)上說(shuō)還挺普遍的”。

對(duì)蔡超來(lái)說(shuō)，這是他在工作中頻繁遇到的難題。這名廣東東莞一家醫(yī)院的副主任藥師，經(jīng)常遇到“能不能打”的糾結(jié)。2016年，他所在醫(yī)院接診一個(gè)外傷患者，按常規(guī)處理需注射破傷風(fēng)抗毒素，即通常說(shuō)的破傷風(fēng)針。做皮試時(shí)，病人出現(xiàn)胸悶、全身皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。因?yàn)橛羞^(guò)敏性休克的先例，醫(yī)生感到擔(dān)心。后來(lái)在蔡超的建議下，使用抗生素替代了破傷風(fēng)針。

有一次蔡超忍不住咨詢了一位臺(tái)灣同行，發(fā)現(xiàn)臺(tái)灣用的是一種破傷風(fēng)疫苗。

目前，世界衛(wèi)生組織以及美國(guó)、加拿大、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家都已制定相關(guān)的破傷風(fēng)預(yù)防指南，規(guī)定首選破傷風(fēng)疫苗。而在中國(guó)，不僅臨床醫(yī)生不了解、企業(yè)不愿生產(chǎn)，也缺少相關(guān)指南。

“關(guān)鍵是醫(yī)生不了解”

“破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的潛在致命性疾病。”北京大學(xué)人民醫(yī)院急診外科主任醫(yī)師王傳林介紹，作為門診、急診常見的外傷感染性疾病，破傷風(fēng)桿菌侵入傷口感染后，會(huì)出現(xiàn)全身骨骼肌持續(xù)性強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣，重癥者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部感染和衰竭。在沒(méi)有醫(yī)療干預(yù)的情況下，尤其是老年人和嬰幼兒，病死率接近100%，即便治療，全球病死率仍高達(dá)30%-50%。所以預(yù)防變得極為重要。

王傳林早在近十年前就開始關(guān)注破傷風(fēng)針過(guò)敏問(wèn)題。2017年8月2日，他在網(wǎng)上直播講解“破傷風(fēng)的防治”。

“我們經(jīng)常遇到這樣的病人（指打破傷風(fēng)針過(guò)敏病人）。老百姓不了解有情可原，關(guān)鍵是醫(yī)生不了解，急診、外科的不了解，搞創(chuàng)傷的不了解，這才是我最擔(dān)心的?！蓖鮽髁终f(shuō)。

破傷風(fēng)預(yù)防分為兩級(jí)，一級(jí)預(yù)防即主動(dòng)免疫，是指接種含有破傷風(fēng)類毒素的疫苗，使體內(nèi)產(chǎn)生長(zhǎng)期性免疫力。中國(guó)大陸兒童百白破疫苗和臺(tái)灣用的破傷風(fēng)疫苗均屬于此種，但保護(hù)時(shí)間有限。二級(jí)預(yù)防即被動(dòng)免疫，主要指受傷后，通過(guò)注射破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)人免疫球蛋白，立即獲得短期免疫力。

在國(guó)外，青少年及成人的破傷風(fēng)預(yù)防首選疫苗接種。而在中國(guó)，不僅臨床醫(yī)生不了解、企業(yè)不愿生產(chǎn)，也無(wú)相關(guān)指南

目前，中國(guó)對(duì)成人的破傷風(fēng)預(yù)防以被動(dòng)免疫為主，其中最常用的破傷風(fēng)針屬于破傷風(fēng)抗毒素。根據(jù)國(guó)家食藥監(jiān)總局（CFDA）提供的數(shù)據(jù)，中國(guó)破傷風(fēng)抗毒素每年用量約4000-5000萬(wàn)支，而破傷風(fēng)人免疫球蛋白每年的批簽發(fā)數(shù)也從2014年的209萬(wàn)人份漲到2016年的377萬(wàn)人份。

破傷風(fēng)針是從獲得免疫的馬血液中提取的抗體。因?yàn)榕R床上過(guò)敏十分常見，嚴(yán)重可致休克，因此注射前需皮試。按“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《外科學(xué)》，如果病人皮試呈陽(yáng)性（表示有過(guò)敏反應(yīng)），則需采用脫敏注射法，即將需注射的劑量分成少量、多次注射。

蔡超對(duì)此感到不解：“脫敏注射相當(dāng)于叫一個(gè)吃蝦過(guò)敏的人慢慢吃，但不能保證不過(guò)敏，反應(yīng)嚴(yán)重的甚至?xí)霈F(xiàn)咽喉水腫、過(guò)敏性休克等癥狀，每次都讓病人和醫(yī)生、護(hù)士很緊張，尤其是在晚上，搶救措施沒(méi)那么健全的情況下，風(fēng)險(xiǎn)很大?！?/p>

按國(guó)家食藥監(jiān)總局回復(fù)南方周末的數(shù)據(jù)，破傷風(fēng)抗毒素不良反應(yīng)率大約在5%-10%。然而，受訪的數(shù)位急診/外科醫(yī)生、藥師均表示，從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，破傷風(fēng)針的實(shí)際皮試陽(yáng)性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這一數(shù)據(jù)，有的認(rèn)為達(dá)到了一半以上，甚至皮試陰性的病人也會(huì)在注射后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。

蔡超覺(jué)得，大家對(duì)破傷風(fēng)抗毒素過(guò)敏已經(jīng)習(xí)以為常，醫(yī)護(hù)人員因工作忙，可能導(dǎo)致一些過(guò)敏案例沒(méi)有上報(bào)；同時(shí)，很多外傷是酒后等狀態(tài)下產(chǎn)生的，加劇了過(guò)敏比例的增多。

“外傷首選破傷風(fēng)針是錯(cuò)的”

比起過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)，王傳林關(guān)心的重點(diǎn)是：“注射破傷風(fēng)抗毒素就能預(yù)防破傷風(fēng)，本身就是個(gè)偽命題?！?/p>

“疫苗才是最省錢、最可靠的預(yù)防辦法，這是一種國(guó)際共識(shí)。被動(dòng)免疫只是應(yīng)急的、救命的，不是主要的預(yù)防手段，而且國(guó)外很少用破傷風(fēng)抗毒素，臨時(shí)應(yīng)急多數(shù)是使用風(fēng)險(xiǎn)較小的破傷風(fēng)人免疫球蛋白?！蓖鮽髁终f(shuō)。

破傷風(fēng)人免疫球蛋白與破傷風(fēng)針最大的區(qū)別在于，前者是從獲得免疫的人體血液中提取的抗體，過(guò)敏率0.2%，注射前無(wú)需皮試。在上述教材《外科學(xué)》中，就寫到破傷風(fēng)人免疫球蛋白是目前最佳的被動(dòng)免疫，“一次注射后在人體可存留4-5周，預(yù)防效能10倍于破傷風(fēng)抗毒素”。

蔡超曾想過(guò)用破傷風(fēng)人免疫球蛋白來(lái)替代破傷風(fēng)針。但他聯(lián)系了廣東省內(nèi)各個(gè)醫(yī)藥公司，均沒(méi)貨，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院也是如此。此外，一支破傷風(fēng)針的價(jià)格為2.3元，而破傷風(fēng)人免疫球蛋白的價(jià)格卻一路上漲，這幾年已從一支100元漲到300元。

根據(jù)《世界衛(wèi)生組織關(guān)于破傷風(fēng)疫苗的意見書（2017）》（以下簡(jiǎn)稱《意見書》）規(guī)定，兒童時(shí)期打3針破傷風(fēng)疫苗，青少年時(shí)期再注射3針加強(qiáng)，其預(yù)防效果可維持20-30年甚至更久。同時(shí)，世衛(wèi)組織還推薦成人每隔十年接種一次破傷風(fēng)疫苗作為加強(qiáng)預(yù)防。

對(duì)比而言，目前我國(guó)對(duì)兒童采取3針基礎(chǔ)免疫（百白破疫苗）和2針加強(qiáng)免疫（白破疫苗）預(yù)防破傷風(fēng)。但針對(duì)青少年及成人的疫苗，則一片空白。

中國(guó)為什么沒(méi)推動(dòng)破傷風(fēng)疫苗的使用？“這就是防疫部門和診療單位之間脫節(jié)導(dǎo)致的，臨床醫(yī)生不了解免疫學(xué)、不了解病人的免疫史，打疫苗的又不接觸病人?！币晃徊辉妇呙耐饪漆t(yī)生說(shuō)。

無(wú)苗可用

即便大家都能接受疫苗，無(wú)苗可打則是另一大現(xiàn)實(shí)難題。

“破傷風(fēng)疫苗根本提不上日程?！遍L(zhǎng)期研究免疫規(guī)劃的陶黎納醫(yī)生稱，國(guó)內(nèi)有少量單獨(dú)的破傷風(fēng)疫苗，是給部隊(duì)用的（打仗受傷容易破傷風(fēng)），不針對(duì)民用，還有的軍區(qū)也只能采購(gòu)兒童所用的百白破疫苗?！拔沂占呙鐚?shí)物樣品15年來(lái)，都沒(méi)見過(guò)單獨(dú)的破傷風(fēng)疫苗”。

成人疫苗的缺失，和國(guó)內(nèi)的接種規(guī)劃直接相關(guān)。

陶黎納介紹稱，在中國(guó)，疫苗分為免費(fèi)疫苗和自費(fèi)疫苗（即一類和二類疫苗），并從國(guó)家層面制訂和發(fā)布免費(fèi)疫苗（針對(duì)0-6歲兒童）的接種程序。這種接種程序很少變動(dòng)，以兒童為例，最近的兩次更新是在2007年和2016年，中間相隔十年。但遺憾的是，中國(guó)尚無(wú)針對(duì)7歲及以上人群如何接種免費(fèi)疫苗的接種程序或建議。

因此，如果市場(chǎng)動(dòng)力不足，新疫苗便很難出現(xiàn)。

2017年7月，成都一家企業(yè)上市了一款吸附破傷風(fēng)疫苗，是目前市場(chǎng)上唯一全年齡段可用的單價(jià)次破傷風(fēng)疫苗。在此之前，這一市場(chǎng)已空白多年。中國(guó)生物技術(shù)股份有限公司銷售部張經(jīng)理表示，他們以前生產(chǎn)過(guò)這類破傷風(fēng)疫苗，但由于需求量比較小，已經(jīng)三四年沒(méi)生產(chǎn)了。

目前，破傷風(fēng)疫苗屬于二類疫苗，自費(fèi)、自愿注射。采訪中，多位外科醫(yī)生都認(rèn)為應(yīng)該重視破傷風(fēng)疫苗的使用和推廣，王傳林等人亦在大力奔走、呼吁。

關(guān)于是否應(yīng)該推動(dòng)成人破傷風(fēng)疫苗接種，CDFA認(rèn)為，這需要綜合考慮多方面因素，包括成本與收益、疫苗供應(yīng)、人群依從性、可操作性等。

王傳林也認(rèn)為，需要先調(diào)研破傷風(fēng)的規(guī)模、高危人群，再做出相應(yīng)的建議和對(duì)策。

2017年12月6日，42歲的四川廣安市民蹇玉領(lǐng)到防疫站接種了一針吸附破傷風(fēng)疫苗，花費(fèi)230元。未來(lái)一年里，他還將再接種兩針，完成基礎(chǔ)免疫。

他說(shuō)：“看了《急診科醫(yī)生》才發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)也很嚴(yán)重，是會(huì)死人的，所以決定去打疫苗?！彼€推薦妻子去打，妻子覺(jué)得沒(méi)用，拒絕了。