孫雅亭，馬師洋

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，陜西 西安 710004)

·綜述·

醋酸染色輔助診斷內(nèi)鏡下黏膜病變的價值

孫雅亭，馬師洋

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，陜西 西安 710004)

近年來，隨著內(nèi)鏡檢查新技術(shù)的出現(xiàn)，更多癌前病變、早期癌或者有特殊表現(xiàn)的良性黏膜病變被觀察到，降低了漏診率。醋酸染色與其他染色技術(shù)比較，具有安全、省時、價廉等優(yōu)點，尤其在巴雷特食管(Barrettesophagus)監(jiān)測中顯示出較高的準(zhǔn)確性與安全性，以及良好的操作性與成本效益比，醋酸染色結(jié)合放大內(nèi)鏡以及窄帶成像等技術(shù)可以準(zhǔn)確識別不典型增生與早期腺癌，但客觀性與一致性有待進一步驗證。醋酸染色在胃黏膜腸化范圍判定、胃早期癌識別等方面初步顯示出應(yīng)用價值，在結(jié)直腸黏膜病變腫瘤與非腫瘤鑒別中也有應(yīng)用，但在觀察胃與結(jié)直腸病變時，醋酸染色與其他內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢仍有待更多研究證實。

胃腫瘤；腸腫瘤；胃腸內(nèi)窺鏡；醋酸；Barrett食管

近年來，消化內(nèi)鏡技術(shù)迅速發(fā)展，新的內(nèi)鏡檢查技術(shù)不斷出現(xiàn)，如放大內(nèi)鏡，智能分光比色技術(shù)(Fujiintelligentchromoendoscopy，F(xiàn)ICE)，i-scan技術(shù)，色素內(nèi)鏡技術(shù)(盧格碘、靛胭脂、美藍(lán)、醋酸、結(jié)晶紫)，窄帶成像技術(shù)(narrow-bandimaging，NBI)，激光共聚集內(nèi)鏡等，在這些技術(shù)的輔助下，內(nèi)鏡醫(yī)生得以觀察到更多早期或具有特殊表現(xiàn)的黏膜病變。每種方法都有獨特的應(yīng)用領(lǐng)域，也有諸如增加硬件設(shè)備、增加試劑成本或延長檢查時間等缺點，內(nèi)鏡醫(yī)生須諳熟各類技術(shù)的特點，才能針對特定病變選擇一項或幾項內(nèi)鏡技術(shù)輔助觀察，從而降低病變漏診率，提高檢查準(zhǔn)確性。

醋酸染色是一種經(jīng)典的上皮染色技術(shù)，主要用于強調(diào)病變表面結(jié)構(gòu)，增加活檢準(zhǔn)確率，隨著NBI與i-scan等光學(xué)增強技術(shù)的普及，醋酸染色逐漸被忽視，但高清晰白光內(nèi)鏡系統(tǒng)普及后，這一染色方法在消化道特殊病變識別中的作用重新受到重視，相比其他染色技術(shù)，醋酸染色更加安全、省時、價廉，并且具有相對高的準(zhǔn)確性，有可能成為內(nèi)鏡檢查過程中的重要輔助診斷技術(shù)。本文將針對醋酸染色改善食管、胃及結(jié)腸病變識別的作用進行綜述。

1 醋酸染色的歷史

醋酸染色最早由Hinselmann[1]于1938年提出，在使用陰道鏡進行的一項研究中，他發(fā)現(xiàn)使用醋酸染色宮頸上皮時，能夠從細(xì)胞產(chǎn)生的反應(yīng)來識別其種類，而這種反應(yīng)，后來被稱作白化效應(yīng)。在1998年Guelrud等[2]研究中，醋酸的白化效應(yīng)被用于識別巴雷特食管(Barrettesophagus，BE)患者經(jīng)過內(nèi)鏡治療后的殘存島狀黏膜，接著有更多將醋酸用于診斷BE的研究報道，如醋酸在放大內(nèi)鏡的協(xié)助下可以從食管柱狀上皮(columnar-linedesophagus，CLE)中檢測出特定腸化(specializedintestinalmetaplasia，SIM)，醋酸染色后對于賁門黏膜微結(jié)構(gòu)的分型也逐漸明確[3]，之后開始有研究陸續(xù)嘗試使用醋酸在胃腸道其他位置進行染色觀察。

2 醋酸染色的原理與染色后表現(xiàn)

目前醋酸染色的具體機制尚不明確，當(dāng)醋酸浸潤鱗狀上皮時，最直觀的反應(yīng)是白化效應(yīng)，這將顯著提高黏膜表面微結(jié)構(gòu)的可視性，推測黏膜下毛細(xì)血管的收縮是這一現(xiàn)象的基礎(chǔ)[4]。通過對BE的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)蜐舛却姿?1%～3%)被噴灑在BE上皮表面時，首先破壞表面黏液層內(nèi)糖蛋白的二硫鍵，這將有助于去除黏液，隨后接觸上皮細(xì)胞引起細(xì)胞蛋白的可逆的乙酰化反應(yīng)，可能使細(xì)胞質(zhì)與細(xì)胞核的蛋白質(zhì)空間構(gòu)型發(fā)生變化，從而引起醋酸白化效應(yīng)[5]。醋酸引起的一系列反應(yīng)是暫時和可逆的，約持續(xù)5～8分鐘，隨后醋酸逐漸被胞漿或組織液中和，上皮細(xì)胞恢復(fù)正常形態(tài)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)在不典型增生或炎癥組織表面醋酸白化反應(yīng)消失的速度更快，從而就會突顯出異常的病灶，非腫瘤和腫瘤黏膜醋酸白化效應(yīng)間的差異可能是由于兩者上皮細(xì)胞具有不同的核質(zhì)比造成的，腫瘤細(xì)胞的胞漿含量低使得白化效應(yīng)消失的更快[5]。在黏液層破壞的同時，醋酸逐漸滲透到達(dá)間質(zhì)毛細(xì)血管，引起微血管充血，表現(xiàn)為局部紅斑，通常它會被白色黏膜覆蓋，除非表面微結(jié)構(gòu)原本被破壞或表面白化反應(yīng)消失時，局部的紅斑才將顯露[5]。白化反應(yīng)缺失后出現(xiàn)的局部紅斑在2010年被Portsmouth研究組[6]詳細(xì)描述，該研究發(fā)現(xiàn)這種局部紅斑對黏膜惡性腫瘤有較強的預(yù)測作用，即其異常表現(xiàn)可能是醋酸染色后早期腫瘤的特殊標(biāo)志。

3 醋酸染色的方法

通常觀察病變前首先以白光內(nèi)鏡進行觀察，隨后在目標(biāo)區(qū)域使用噴灑管噴射5～10ml濃度為2.5%～3%的醋酸，在1～2分鐘內(nèi)能夠觀察到黏膜表面色澤變化，內(nèi)鏡下重點觀察以下幾個方面特征：表面微結(jié)構(gòu)(規(guī)則與不規(guī)則)、血管微結(jié)構(gòu)(規(guī)則與不規(guī)則)、白化反應(yīng)是否缺失[7]。結(jié)合以往的研究，柱狀上皮不伴有明顯腸化或不典型增生時，醋酸染色后表面微結(jié)構(gòu)規(guī)則，呈圓形/網(wǎng)狀小凹，白化反應(yīng)正常；腸化上皮通常表現(xiàn)為絨毛狀或腦回樣的結(jié)構(gòu)，部分小凹缺失以及排列不規(guī)則[8-10]；重度不典型增生和早期癌病灶微結(jié)構(gòu)紊亂，醋酸白化反應(yīng)缺失并伴隨紅斑充血[11]。

4 醋酸染色監(jiān)測BE

BE是指食管遠(yuǎn)端正常的鱗狀上皮被柱狀上皮所代替，且在內(nèi)鏡下病變距離胃食管交界≥1cm，并被病理學(xué)證實[12]。由于BE有惡變的潛能，因此被認(rèn)為是賁門腺癌的癌前病變，監(jiān)測BE的意義在于及早發(fā)現(xiàn)不典型增生(上皮內(nèi)瘤變)和早期癌[13]。由于不典型增生總是表現(xiàn)為局灶性的平坦型的，所以很容易被傳統(tǒng)的非靶向活檢所漏診。在新的內(nèi)鏡技術(shù)輔助下可能更準(zhǔn)確地檢出這類病變。如Toyoda等[8]使用放大內(nèi)鏡，將BE區(qū)域的柱狀上皮分為3種類型：Ⅰ型，大小和形狀均勻的圓形小坑；Ⅱ型，伴有水平延伸的縫網(wǎng)狀黏膜小凹；Ⅲ型，腦回狀、絨毛狀，或混合絨毛狀。Ⅲ型更多伴有腸化與不典型增生灶。Sharma等[14]通過NBI觀察BE也有類似的分型，可以有助于診斷腸化或不典型增生病灶。

如果使用醋酸染色，在增強黏膜柱狀上皮表面微結(jié)構(gòu)的同時，能夠顯著強調(diào)腸化與不典型增生病灶的顯示，增強與周圍相對正常區(qū)域的對比，有助于準(zhǔn)確取材，提高異常病灶的檢出率(圖1)。比如傳統(tǒng)上認(rèn)為短節(jié)段巴雷特食管(short-segmentbarrettesophageal，SSBE)是不需要進行監(jiān)測的，但是Fortun等[3]利用醋酸染色聯(lián)合放大內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)74%(20/27)的SSBE患者都有腸化區(qū)域，其中甚至檢出2例腺癌，而這2例患者的BE上皮長度分別為2cm與1cm。這提示應(yīng)注重SSBE患者的監(jiān)測，并且提示在監(jiān)測SSBE患者時特殊技術(shù)如醋酸染色的重要性。Endo等[9]聯(lián)合放大內(nèi)鏡與醋酸染色將巴雷特食管上皮微結(jié)構(gòu)(小凹)分為5型，分別為：Ⅰ型，大小和形狀均勻的小圓凹；Ⅱ型，長(直)線型；Ⅲ型，長橢圓形、彎曲型，小凹比Ⅰ型大；Ⅳ型，管狀型，復(fù)雜的、扭曲的、類樹枝或者腦回樣的；Ⅴ型，絨毛型，平坦或指狀突起的絨毛樣改變。其中腸化區(qū)域更多表現(xiàn)為Ⅳ型與Ⅴ型，這一分型進一步提高了使用醋酸染色監(jiān)測BE上皮的準(zhǔn)確性，便于臨床開展。

圖1 賁門醋酸染色表現(xiàn) a. 正常齒狀線白化效應(yīng)；b. 靠近觀察黏膜表面微結(jié)構(gòu)；c.白化效應(yīng)逐漸減退，黏膜發(fā)紅; d.BE上皮的白化效應(yīng)

多項研究都支持醋酸染色用于判斷BE上皮性質(zhì)具有較高的準(zhǔn)確性，如Tholoor等[7]研究顯示醋酸染色組不典型增生與早期癌檢出率(13%vs2%，P<0.01)與重度不典型增生灶的檢出率(87%vs30%，P<0.01)均顯著高于普通白光內(nèi)鏡組。Longcroft-Wheaton等[15]所做的一項研究表明，醋酸染色對于檢測BE患者不典型增生與早期癌的敏感度達(dá)95.5%，特異度達(dá)81%。Vzquez-Iglesias等[16]得到類似的研究結(jié)果，敏感度為100%(95%CI=71.7%～100%)，特異度為97.7%(95%CI=91.2%～99.6%)，陽性預(yù)測值為86%(95%CI=58.4%～97.7%)，陰性預(yù)測值為100%(95%CI=94.6%～100%)，并且在這項研究中，醋酸染色后所有的異常病灶都能觀察到粗糙或者不規(guī)則的區(qū)域，與正常區(qū)域形成鮮明的對比。Coletta等[17]進行一項meta分析顯示：醋酸染色識別BE患者不典型增生與早期癌的總體敏感度和特異度分別為92%(95%CI=0.83～0.97) 和96%(95%CI=0.85～0.99)。醋酸染色與FICE技術(shù)聯(lián)合同樣顯示出較高的確診率[18]。因此，以上研究均支持使用醋酸染色技術(shù)觀察BE上皮具有巨大的優(yōu)勢。

此外，Toyoda等[8]研究顯示醋酸染色技術(shù)聯(lián)合放大內(nèi)鏡不受賁門黏液或靛胭脂等因素的干擾，簡便易行，可操作性極高。而放大內(nèi)鏡結(jié)合醋酸染色能夠顯露絨毛和隱窩區(qū)域的細(xì)微結(jié)構(gòu)，效果甚至與立體顯微鏡近似[10]，因此Yamagata等[19]應(yīng)用這一聯(lián)合技術(shù)對鱗狀上皮下的BE腺癌進行研究，比較白光內(nèi)鏡、NBI技術(shù)、醋酸染色3種技術(shù)對這一特殊類型腫瘤的正確診斷率，結(jié)果醋酸染色明顯占優(yōu)[50%(5/10)vs43%(3/7)vs100%(6/6)]，這表明醋酸染色同樣是識別上皮下腫瘤的最佳工具。

醋酸染色技術(shù)用于監(jiān)測BE也顯示出良好的成本效益結(jié)果。非靶向活檢需要多次取材，這不僅花費較多的時間，帶給患者更多痛苦，而且腸化、上皮內(nèi)癌和早期癌分布面積常小于0.5cm[20]，活檢檢出率較低，造成早期癌患者漏診，這些因素導(dǎo)致成本-效益比增加。而以醋酸染色所進行的靶向活檢只需要進行少量的活檢就能獲得較高的檢出率，有研究認(rèn)為漏診率低至4%[21]，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)白光內(nèi)鏡近28%的漏診率[22]。同時醋酸染色節(jié)約檢查時間，降低患者花費，減少患者痛苦，具有廉價、快速、安全的優(yōu)點，也可以重復(fù)多次，這些將明顯降低成本-效益比。Bhandari等[21]進行的一項研究表明，醋酸染色使高危BE患者的病理活檢費用從$1630.60/人 (Seattleprotocol)和$815.30/人(ClevelandClinicprotocol)降低到$138.45/人(Portsmouthprotocol)和$64.96/人(修正后的Portsmouthprotocol)。其次，放大內(nèi)鏡、FICE或NBI聯(lián)合放大成像、激光共聚集內(nèi)鏡等先進技術(shù)都需要配備昂貴易損的設(shè)備，對于高風(fēng)險人群的監(jiān)測有價值，但無法應(yīng)用于大范圍的人群監(jiān)測。醋酸染色對于內(nèi)鏡設(shè)備的要求則相對較低，只要配備高清晰白光內(nèi)鏡就可準(zhǔn)確識別病變，這將有利于大樣本人群篩查。

雖然醋酸染色對于識別BE上皮中不典型增生與早期惡性腫瘤有很高價值，但仍存在缺陷。首先，由于食管糜爛、炎癥與輕中度不典型增生在醋酸染色后表現(xiàn)相似，這可能增加假陽性結(jié)果而降低特異性。因此，也有學(xué)者建議對于這類患者宜服用8周的質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑，40mg/d)，之后再重新復(fù)查內(nèi)鏡并使用醋酸染色觀察，通常炎癥區(qū)域?qū)⑼耆В惓ｐつじ讌^(qū)分[15]。其次，醋酸染色后對于黏膜表面微結(jié)構(gòu)與血管形態(tài)的描述具有主觀性，之前所列出BE患者重點觀察的3個指標(biāo)中，僅白化效應(yīng)缺失這一現(xiàn)象相對客觀，而黏膜表面微結(jié)構(gòu)與血管微結(jié)構(gòu)分型均受主觀因素干擾，標(biāo)準(zhǔn)不易掌握。最后，醋酸染色前需要準(zhǔn)備試劑，需清除掉染色區(qū)域的血液、分泌物干擾，可能會延長檢查時間。

5 醋酸染色在檢測胃黏膜病變中的應(yīng)用

醋酸染色不僅可以應(yīng)用在BE的診斷中，同樣也可應(yīng)用于胃黏膜病變識別，其原理與在食管中的應(yīng)用類似(圖2)。總體上有關(guān)胃黏膜醋酸染色的研究較少，主要應(yīng)用于胃黏膜腸化范圍確定、腺瘤性息肉鑒別診斷、早期癌的檢測識別、早期癌的浸潤評估等方面[23-27]。

圖2 胃內(nèi)醋酸染色后觀察a. 正常胃竇醋酸染色;b. 胃竇腸化灶染色后白化效應(yīng)明顯;c. 胃角上皮輕度不典型增生;d. 胃體早期胃癌(Ⅱa+Ⅱc型)

評估腸化擴展的范圍是精確評估胃癌發(fā)生風(fēng)險的重要途徑[28]。張弛等[23]所做的研究評估了醋酸染色對于腸化的診斷價值：敏感度、特異度分別為87.6%、91.3%，陽性似然比和陰性似然比分別為10.07與0.14。沙杰等[29]研究發(fā)現(xiàn)醋酸染色聯(lián)合NBI診斷胃黏膜腸上皮化生(IM)的敏感度為97.0%(64/66)，特異度為100.0%(26/26)；普通NBI診斷胃黏膜IM的敏感度為81.3%(52/64)， 特異度為70.0%(28/40)，二者在敏感度與特異度上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Shibaqaki等[30]的一項研究對比內(nèi)鏡操作者使用窄帶成像放大內(nèi)鏡聯(lián)合與不聯(lián)合醋酸染色診斷胃腺瘤的效果，僅使用白光內(nèi)鏡診斷率為75.5%(70.0%～81.0%)，使用NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡為74.1%(67.6%～80.6%)，使用NBI放大聯(lián)合醋酸染色為90.5%(86.7%～94.1%)，明顯高于其他兩組。

在早期胃癌的檢測中使用醋酸染色技術(shù)能夠提高檢出率，更好地確定病變范圍。傳統(tǒng)的白光內(nèi)鏡對于胃早期癌的檢出率約為54.9%[24]，醋酸染色技術(shù)將增加早期癌的檢出率，如Tanaka等[25]的研究提出用醋酸染色增強放大內(nèi)鏡(EME)評估胃癌及其周圍的黏膜表面，可將黏膜微結(jié)構(gòu)歸納為5類：Ⅰ型(大小形狀都均勻的小圓凹)，Ⅱ型(裂隙樣凹陷)，Ⅲ型(細(xì)絨毛狀或回狀)，Ⅳ型(Ⅰ～Ⅲ型的不規(guī)則排列和大小不同)，Ⅴ型(Ⅰ～Ⅲ型的結(jié)構(gòu)模式的破壞)。其中Ⅲ型以腸化為主，隆起性胃癌表現(xiàn)為Ⅲ型(42.9%)或Ⅳ型(57.1%)，凹陷性胃癌表現(xiàn)為Ⅳ型(70%)或Ⅴ型(30%)；高分化管狀腺癌表現(xiàn)為Ⅲ型(10.3%)、Ⅳ型(86.2%)、Ⅴ型(3.5%)，所有的印戒細(xì)胞癌和低分化管狀腺癌都表現(xiàn)為Ⅴ型[25]，這一方法有助于內(nèi)鏡醫(yī)生通過識別表面微結(jié)構(gòu)變化更準(zhǔn)確的鑒別胃癌，特別對于凹陷性胃癌，醋酸染色后Ⅳ型的表現(xiàn)更易識別，Matsuo等[26]將醋酸染色應(yīng)用于NBI與放大內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù)中，凹陷性胃早期癌的檢出率由原先的47.8%提高至84.4%，證實了醋酸染色的優(yōu)勢。

Kono等[27]完成的一項研究中，比較醋酸聯(lián)合靛胭脂染色內(nèi)鏡組與白光內(nèi)鏡組早期胃癌的確診率，結(jié)果顯示前者在胃早期癌邊界的識別上敏感度明顯高于后者(87.0%vs56.5%，P<0.01)，放大內(nèi)鏡通常需要在貼近病變時才能更好的觀察，這容易導(dǎo)致黏膜糜爛出血，從而增加檢查難度，而醋酸聯(lián)合靛胭脂染色技術(shù)對于內(nèi)鏡醫(yī)生的操作要求相對較低，普通內(nèi)鏡即可完成檢查，不需要專門配備放大內(nèi)鏡，因此更加簡便易行。

目前在應(yīng)用醋酸染色輔助診斷胃黏膜病變時，缺少公認(rèn)的黏膜微結(jié)構(gòu)評判標(biāo)準(zhǔn)，對于慢性萎縮性胃炎的醋酸染色表現(xiàn)關(guān)注較少，也極少有研究涉及醋酸染色后表現(xiàn)與病理結(jié)構(gòu)的對應(yīng)關(guān)系，這些問題均有待進一步探討。

6 醋酸染色在結(jié)腸病變中的應(yīng)用

有關(guān)醋酸染色與結(jié)腸病變的研究同樣偏少，相對集中于腫瘤與非腫瘤病變的鑒別方面。Zhang等[31]所做的一項研究顯示醋酸染色對早期結(jié)腸癌黏膜下浸潤深度預(yù)測的敏感度，特異度，陰性預(yù)測值，陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別是85.3%、87.2%、77.4%、93.2%、86.6%，這個結(jié)果與NBI技術(shù)(88.2%、84.6%、71.4%、94.3%、85.7%)近似。Goto等[32]的研究比較了NBI放大內(nèi)鏡聯(lián)合醋酸染色能達(dá)到結(jié)晶紫染色放大內(nèi)鏡對于結(jié)直腸腺癌的識別水平，兩者在精確度、敏感度等方面一致性較好，而使用醋酸染色時因圖像更清晰，表現(xiàn)結(jié)構(gòu)更突出，因此操作者更加節(jié)省時間。還有研究顯示醋酸染色結(jié)合NBI對大腸腫瘤性病變診斷的總符合率為91.2%(135/148)，顯著高于普通白光內(nèi)鏡的79.1%(117/148)，也高于單純使用NBI的診斷符合率86.5%(128/148)[33]。醋酸染色結(jié)合NBI的腺管形態(tài)分型、微血管形態(tài)分型、黏膜白化時間鑒別腫瘤性和非腫瘤性病變的敏感度分別是90.6%、94.1%、88.2%，特異度分別是90.5%、85.7%、92.1%，準(zhǔn)確率分別是90.5%、90.5%、89.9%[33]。這些有限的研究提示醋酸染色對結(jié)腸病變的識別有潛在的價值，但臨床如何應(yīng)用以及是否需要聯(lián)合其它內(nèi)鏡技術(shù)仍需要更多的研究來說明。

綜上所述，多項研究證實醋酸染色對于黏膜表面微結(jié)構(gòu)起明顯的強調(diào)作用，有助于識別早期癌變與癌前病變，在BE上皮的監(jiān)測中具有較高的準(zhǔn)確性與良好的安全性，其優(yōu)點還包括良好的操作性與成本效益比。該技術(shù)在胃與結(jié)直腸黏膜病變診斷中初步顯示出應(yīng)用價值，但與其他內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢有待更多的研究來證實，同時需要更客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)臨床實踐。未來醋酸染色技術(shù)在食管早期癌的識別、萎縮性胃炎的評估、胃早期癌診斷、炎癥性腸病黏膜功能評價等方面可能具有更大的應(yīng)用潛力。

[1]HinselmannH.Theaceticacidtestasconstituentofadvancedcolposcopy[J].DtschMedWochenschr，1938，64(1):40-42.

[2]GuelrudM，HerreraI.AceticacidimprovesidentificationofremnantislandsofBarrett'sepitheliumafterendoscopictherapy[J].GastrointestEndosc，1998，47(6):512-515.

[3]FortunPJ，AnagnostopoulosGK，KayeP，etal.Aceticacid-enhancedmagnificationendoscopyinthediagnosisofspecializedintestinalmetaplasia，dysplasiaandearlycancerinBarrett'soesophagus[J].AlimentPharmacolTher， 2006，23(6):735-742.

[4]LambertR，ReyJF，SankaranarayananR.Magnificationandchromoscopywiththeaceticacidtest[J].Endoscopy， 2003， 35(5):437-445.

[5]ChedgyFJQ，SubramaniamS，KandiahK，etal.Aceticacidchromoendoscopy:ImprovingneoplasiadetectioninBarrett'sesophagus[J].WorldJGastroenterol， 2016， 22(25): 5753-5760.

[6]Longcroft-WheatonG，BrownJ，BasfordP，etal.DurationofacetowhiteningasanovelobjectivetoolfordiagnosinghighriskneoplasiainBarrett'sesophagus:aprospectivecohorttrial[J].Endoscopy， 2013，45(6):426-432.

[7]TholoorS，BhattacharyyaR，TsagkournisO，etal.AceticacidchromoendoscopyinBarrett'sesophagussurveillanceissuperiortothestandardizedrandombiopsyprotocol:resultsfromalargecohortstudy[J].GastrointestEndosc， 2014，80(3):417-424.

[8]ToyodaH，RubioC，BefritsR，etal.Detectionofintestinalmetaplasiaindistalesophagusandesophagogastricjunctionbyenhanced-magnificationendoscopy[J].GastrointestEndosc，2004，59(1):15-21.

[9]EndoT，AwakawaT，TakahashiHetal.ClassificationofBarrett'sepitheliumbymagnifyingendoscopy[J].GastrointestEndosc，2002，55(6): 641-647.

[10]GuelrudM，HerreraI，EssenfeldH，etal.Enhancedmagnificationendoscopy:anewtechniquetoidentifyspecializedintestinalmetaplasiainBarrett'sesophagus[J].GastrointestEndosc， 2001， 53(6):559-565.

[11]ReaudS，CroueA，BoyerJ.DiagnosticaccuracyofmagnifyingchromoendoscopywithdetectionofintestinalmetaplasiaanddysplasiausingaceticacidinBarrett'sesophagus[J].GastroenterolClinBiol， 2006， 30(2): 217-223.

[12]FockKM，TalleyN，GohKL，etal.Asia-Pacificconsensusonthemanagementofgastro-oesophagealrefluxdisease:anupdatefocusingonrefractoryrefluxdiseaseandBarrett'soesophagus[J].Gut， 2016，65(9):1402-1415.

[13]SerraS，ChettyR.Non-adenomatousformsofgastro-oesophagealepithelialdysplasia:anunder-recognisedentity?[J].ClinPathol，2014，67(10):898-902.

[14]SharmaP，BansalA，MathurS，etal.TheutilityofanovelnarrowbandimagingendoscopysysteminpatientswithBarrett'sesophagus[J].GastrointestEndosc[J]. 2006，64(2):167-175.

[15]Longcroft-WheatonG，DukuM，MeadR，etal.AceticacidsprayisaneffectivetoolfortheendoscopicdetectionofneoplasiainpatientswithBarrett'sesophagus[J].ClinGastroenterolHepatol，2010，8(10):843-847.

[16]Vzquez-IglesiasJL，Alonso-AguirreP，Diz-LoisMT，etal.AceticacidallowseffectiveselectionofareasforobtainingbiopsysamplesinBarrett'sesophagus[J].EurJGastroenterolHepatol，2007，19(3):187-193.

[17]ColettaM，SamiSS，NachiappanA，etal.AceticacidchromoendoscopyforthediagnosisofearlyneoplasiaandspecializedintestinalmetaplasiainBarrett'sesophagus:ameta-analysis[J].GastrointestEndosc，2016，83(1):57-67.

[18]CamusM，CoriatR，LeblancS，etal.HelpfulnessofthecombinationofaceticacidandFICEinthedetectionofBarrett'sepitheliumandBarrett'sassociatedneoplasias[J].WorldJGastroenterol，2012，18(16): 1921-1925.

[19]YamagataT，HirasawaD，F(xiàn)ujitaN，etal.Efficacyofaceticacid-sprayingmethodindiagnosingextensionofBarrett'scancerunderthesquamousepithelium[J].DigEndosc，2012，24(5):309-314.

[20]BhattacharyyaR，Longcroft-WheatonG，BhandariP.TheroleofaceticacidinthemanagementofBarrett'soesophagus[J].ClinResHepatolGastroenterol，2015，39(3):282-291.

[21]BhandariP，KandaswamyP，CowlishawD，etal.Aceticacid-enhancedchromoendoscopyismorecost-effectivethanprotocol-guidedbiopsiesinahigh-riskBarrett'spopulation[J].DisEsophagus，2012，25(5):386-392.

[22]CurversWL，HerreroLA.WallaceMB，etal.Endoscopictri-modalimagingismoreeffectivethanstandardendoscopyinidentifyingearly-stageneoplasiainBarrett'sesophagus[J].Gastroenterology， 2010，139(4): 1106-1114.

[23] 張馳，甄海洋.內(nèi)鏡下醋酸與美蘭染色對胃黏膜腸上皮化生的診斷價值[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2014，23(7):767-769.

[24]ZhaoZ，YinZ，WangS，etal.Meta-analysis:Thediagnosticefficacyofchromoendoscopyforearlygastriccancerandpremalignantgastriclesions[J].JGastroenterolHepatol， 2016，31(9):1539-1545.

[25]TanakaK，ToyodaH，KadowakiS，etal.Featuresofearlygastriccancerandgastricadenomabyenhanced-magnificationendoscopy[J].JGastroenterol， 2006，41(4):332-338.

[26]MatsuoK，TakedatsuH，MukasaM，etal.Diagnosisofearlygastriccancerusingnarrowbandimagingandaceticacid[J].WorldJGastroenterol， 2015，21(4):1268-1274.

[27]KonoY，TakenakaR，KawaharaY，etal.Chromoendoscopyofgastricadenomausinganaceticacidindigocarminemixture[J].WorldJGastroenterol，2014，20(17):5092-5097.

[28]LeeBE，KimGH，ParkdoY，etal.Aceticacid-indigocarminechromoendoscopyfordelineatingearlygastriccancers:itsusefulnessaccordingtohistologicaltype[J].Gastroenterol，2010，71(1):4112-4114.

[29] 沙杰，朱炳良，龔潔，等. 醋酸聯(lián)合窄帶成像技術(shù)診斷胃黏膜腸上皮化生的臨床價值[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31(6):338-340.

[30]ShibagakiK，AmanoY，IshimuraN，etal.Diagnosticaccuracyofmagnificationendoscopywithaceticacidenhancementandnarrow-bandimagingingastricmucosalneoplasms[J].Endoscopy，2016，48(1):16-25.

[31]ZhangJJ，GuLY，ChenXY，etal.Endoscopicdiagnosisofinvasiondepthforearlycolorectalcarcinomas:aprospectivecomparativestudyofnarrow-bandimaging，aceticacid，andcrystalviolet[J].Medicine(Baltimore)， 2015，94(7):e528.

[32]GotoN，KusakaT，TomitaY，etal.Magnifyingnarrow-bandimagingwithaceticacidtodiagnoseearlycolorectalcancer[J].WorldJGastroenterol， 2014，20(43):16306-16310.

[33] 王蓉，黃惠泉，王富文，等. 內(nèi)鏡醋酸染色結(jié)合窄帶成像對大腸腫瘤性和非腫瘤性病變的鑒別診斷價值[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30(6):323-327.

馬師洋，Email:shiyangma@163.com

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1004-583X(2017)04-0352-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.020

2016-11-23 編輯:武峪峰