汪雁博，谷新順，郝國貞，姜云發(fā)，范衛(wèi)澤，傅向華

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 心血管內(nèi)五科，河北 石家莊 050000)

·論著·

急性冠脈綜合征患者住院期間1型心腎綜合征的發(fā)生情況及危險因素分析

汪雁博，谷新順，郝國貞，姜云發(fā)，范衛(wèi)澤，傅向華

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 心血管內(nèi)五科，河北 石家莊 050000)

目的 探討急性冠脈綜合征(ACS)患者并發(fā)1型心腎綜合征(CRS)的高危因素，分析其對主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率的影響。方法 連續(xù)入選2015年1-4月于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的ACS病例，觀察ACS患者1型CRS的發(fā)生率和住院期間MACE發(fā)生情況，分析ACS并發(fā)1型CRS患者的人口學特征和臨床特點，判斷ACS并發(fā)1型CRS的高危因素。結(jié)果 累計入選ACS患者109例，平均年齡(59.3±9.0)歲，男84例，并發(fā)1型CRS(CRS組)11例，發(fā)生率10.1%。未并發(fā)CRS者98例為對照組。與對照組比較，CRS組急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)的比例較高(72.7%vs23.5%，P=0.002)，且入院時GRACE和CRUSADE評分均較高(均P<0.01)。CRS組入院前發(fā)生猝死的比例較高(36.4%vs2.0%，P<0.01)，與對照組相比，CRS組入院時血細胞比容較低(P=0.049)。CRS組住院期間肌酸激酶(CK)峰值水平和肌鈣蛋白I(cTnI)峰值水平明顯高于對照組。CRS組左心室射血分數(shù)(LVEF)和舒張早期二尖瓣血流速度與舒張早期二尖瓣環(huán)運動速度的比值(E/e’)低于對照組。CRS組多支血管病變比例較高，兩組經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療的比例、平均支架置入數(shù)和平均支架長度差異無統(tǒng)計學意義。住院期間，CRS組MACE發(fā)生率明顯高于對照組(45.5%vs16.3%，P=0.020)，CRS組心力衰竭比例明顯高于對照組(18.2%vs0%，P=0.009)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時血肌酐(SCr)水平和cTnI峰值是ACS患者住院期間發(fā)生1型CRS的獨立危險因素(均P<0.05)。結(jié)論ACS合并1型CRS患者預后不佳，cTnI峰值較高和入院時SCr水平升高是ACS患者并發(fā)1型CRS的高危因素。

急性冠脈綜合征；心腎綜合征；主要心臟不良事件

急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)[1]。盡管診療水平不斷完善和提高，ACS患者發(fā)生心力衰竭、死亡等心臟不良事件的風險仍然很高。[2]1型心腎綜合征(cardiorenalsyndrome，CRS)的特征是急性失代償性心力衰竭導致的急性腎損傷，主要病因包括心臟手術(shù)、心肌梗死、瓣膜功能異常、主動脈夾層和肺栓塞等[3]。近年來，隨著ACS的發(fā)病率升高，ACS已成為1型CRS的主要病因之一[3]。但是目前尚缺乏ACS并發(fā)1型CRS患者住院期間主要心臟不良事件(majoradversecardiacevent，MACE)發(fā)生情況的相關(guān)資料，對ACS并發(fā)1型CRS的高危因素缺少研究。本研究旨在以ACS住院患者為研究對象，分析ACS并發(fā)1型CRS的高危因素，及其對MACE發(fā)生率產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 連續(xù)入選2015年1-4月于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的ACS病例。累計130例ACS患者就診于我科，除外12例既往慢性心力衰竭患者、6例慢性腎功能不全患者、2例已經(jīng)植入起搏器患者和1例需要植入主動脈球囊反搏(IABP)患者，最終入選ACS患者109例，平均年齡(59.3±9.0)歲，男84例，并發(fā)1型CRS11例，發(fā)生率10.1%。根據(jù)患者是否發(fā)生1型CRS分為CRS組和對照組。①入選標準：符合國內(nèi)外指南診斷[4-5]的首次發(fā)病的ACS患者。②排除標準：合并肝腎功能不全，嚴重的血流動力學障礙[嚴重的心動過速(>100次/min)或心動過緩(<45次/min)，血壓<90/60mmHg，需要心臟輔助裝置或臨時起搏器植入]。

1.2 1型CRS的診斷標準 ①急性心力衰竭KillIPⅡ～Ⅳ級；②腎功能損害(符合以下任一)：血肌酐(SCr)出現(xiàn)明顯異常(SCr升高超過44.2μmol/L或SCr升高大于基線值50%)或尿量減少<0.5ml/(kg·h)超過6小時，同時具備①②兩個條件。

1.3 治療方法 根據(jù)現(xiàn)行指南進行規(guī)范治療[6-8]。藥物治療包括：阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、靜脈血管擴張劑、他汀類藥物、β受體阻滯劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等。發(fā)病12小時內(nèi)和溶栓后24小時內(nèi)入院的STEMI患者行急診冠狀動脈造影和直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)治療；NSTEMI和UA患者根據(jù)入院時GRACE評分進行危險分層，高?；颊?小時內(nèi)行急診冠狀動脈造影和PCI，中?；颊?2小時內(nèi)進行冠狀動脈造影和PCI；低?；颊邠衿谛泄跔顒用}造影檢查和PCI。心力衰竭患者根據(jù)患者情況由主管醫(yī)師選擇使用血管擴張劑、利尿劑以及正性肌力藥等[9]。PCI圍術(shù)期患者根據(jù)指南推薦和患者心功能狀態(tài)進行水化治療[8]。

1.4 觀察指標 收集兩組的人口學基線資料(既往病史高危因素、臨床用藥和治療情況)、輔助檢查參數(shù)(肝腎功能、電解質(zhì)、心肌損傷標志物、血糖血脂水平等)、超聲心動圖參數(shù)(LVEF、E/e’、E/A)、冠狀動脈造影結(jié)果以及介入治療情況。

觀察住院期間兩組MACE發(fā)生情況，包括：靶血管血運重建、復發(fā)性心絞痛、心力衰竭和死亡，分析1型CRS對ACS患者院內(nèi)主要不良事件的影響。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、既往病史、入院時的心率和血壓水平差異無統(tǒng)計學意義。CRS組STEMI的比例較高(P=0.002)，且入院時GRACE和CRUSADE評分均較高(均P<0.01)。CRS組入院前發(fā)生猝死的比例較高(P<0.01)，與對照組相比，CRS組入院時血細胞比容較低(P=0.049)。CRS組住院期間肌酸激酶(CK)峰值水平和肌鈣蛋白I(cTnI)峰值水平明顯高于對照組。超聲心動圖結(jié)果顯示，CRS組左心室射血分數(shù)(LVEF)和舒張早期二尖瓣環(huán)運動速度的比值(E/e’)水平低于對照組。冠狀動脈造影結(jié)果顯示，CRS組多支血管病變比例較高，兩組經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療的比例，平均支架置入數(shù)和平均支架長度無明顯差異。見表1。

表1 兩組入院臨床資料比較

2.2 兩組MACE發(fā)生情況比較 住院期間，CRS組發(fā)生MACE5例，對照組16例，CRS組MACE發(fā)生率明顯高于對照組(P=0.020)，兩組靶血管血運重建、復發(fā)性心絞痛和死亡比例相似，CRS組心力衰竭比例明顯高于對照組(P=0.009)。見表2。

表2 兩組MACE發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3ACS患者并發(fā)1型CRS危險因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時血肌酐水平和cTnI峰值是ACS患者住院期間發(fā)生1型CRS的獨立危險因素(均P<0.05)，見表3。

表3 ACS患者并發(fā)1型CRS危險因素分析

3 討 論

CRS是指由于心臟或腎臟急/慢性功能不全導致的另一器官功能的急/慢性失代償狀態(tài)[10]。1型CRS常繼發(fā)于急性失代償性心力衰竭[11-12]，主要病因包括心臟手術(shù)、心肌梗死、瓣膜功能異常、主動脈夾層和肺栓塞等，其中ACS是1型CRS發(fā)生的主要病因，可導致腎臟功能的惡化，進而使患者住院時間延長、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率升高。由于1型CRS起病急、病情重、治療難，預后差[13]，近年來越來越多的研究開始關(guān)注1型CRS發(fā)病涉及的病理生理學過程[14-15]，以期尋求更為有效的預防和治療方法。但是目前尚缺乏ACS并發(fā)1型CRS患者住院期間MACE發(fā)生情況的相關(guān)資料，對ACS并發(fā)1型CRS的高危因素缺少研究。本研究旨在以ACS住院患者為研究對象，分析ACS并發(fā)1型CRS的高危因素，及其對MACE發(fā)生率產(chǎn)生的影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACS并發(fā)1型CRS患者具有以下特點：STEMI的比例較高、入院時GRACE和CRUSADE評分均較高、入院前發(fā)生猝死的比例高、入院時血細胞比容低、住院期間CK峰值水平和cTnI峰值水平較高、LVEF和E/e’水平較低以及多支血管病變比例較高。住院期間，CRS組患者MACE發(fā)生率明顯高于對照組，產(chǎn)生這一結(jié)果的可能原因是，CRS組心力衰竭比例明顯高于對照組。這結(jié)果有助于臨床醫(yī)師在接診ACS患者早期即對ACS患者發(fā)生1型CRS的風險進行早期評價，以便早期識別高?；颊撸o予針對性的預防和治療。

ACS患者發(fā)生1型CRS的主要機制既包括急性心肌缺血導致的泵功能衰竭所致的血流動力學異常，也包括ACS患者治療期間所用的ACEI、重組人腦利鈉肽(rhBNP)以及對比劑等藥物對血流動力學和腎功能的影響，同時還與ACS發(fā)生后神經(jīng)體液和免疫因素所致的內(nèi)環(huán)境改變有關(guān)[3，16]。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時血肌酐水平和cTnI峰值是ACS患者住院期間發(fā)生1型CRS的獨立危險因素，提示心肌梗死或損傷面積大以及基礎(chǔ)腎功能較差的患者ACS患者更易發(fā)生1型CRS。這與已知的1型CRS發(fā)生機制相符[17-18]，ACS并發(fā)急性心力衰竭時，特別是存在收縮功能障礙和心輸出量下降的情況下，腎動脈灌注水平下降，腎靜脈淤血，導致腎小球濾過率下降。急性心力衰竭狀態(tài)下腎臟灌注減低使腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)過度激活[19]，促進水鈉潴留，導致體循環(huán)高血壓和腎性高血壓，進一步導致內(nèi)皮細胞和腎小球損傷。部分治療ACS和急性心力衰竭所用的藥物可能影響體循環(huán)和腎臟血流動力學，因而也可能導致或加重腎損傷，包括利尿劑、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和醛固酮受體拮抗劑。ACS合并急性心力衰竭患者常常需要接受冠狀動脈造影檢查，而對比劑是具有潛在的醫(yī)源性腎毒性的藥物[20]。當患者基礎(chǔ)腎功能存在異常的情況下，上述血流動力學因素和非血流動力學因素使1型CRS的發(fā)生風險更高。這也提示我們，對于存在上述高危因素的患者應(yīng)給予早期干預，預防1型CRS發(fā)生，以期改善患者預后。

本研究的不足之處在于入選患者樣本較少，未對患者住院期間的藥物治療情況進行分析比較，在長期隨訪方面有所欠缺，希望在后續(xù)研究中能夠進一步進行探索。總之，ACS合并1型CRS患者預后不佳，cTnI峰值較高和入院時SCr水平升高是ACS患者并發(fā)1型CRS的高危因素。

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Incidenceandriskfactorsoftype1cardiorenalsyndromeinpatientswithacutecoronarysyndrome

WangYanbo，GuXinshun，HaoGuozhen，JiangYunfa，F(xiàn)anWeize，F(xiàn)uXianghua

FifthDepartmentofCardiology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

Correspondingauthor:GuXinshun，Email:gunew369@163.com

ObjectiveToanalyzetheincidenceandriskfactorsoftype1cardiorenalsyndrome(CRS)inpatientswithacutecoronarysyndrome(ACS).MethodsConsecutivepatientswithACSwhowereadmittedtoourdepartmentwereenrolledinthisstudyfromJanuary2015toApril2015.AlltheeligiblecasesweredividedtoCRSgroupandcontrolgroupaccordingtotheincidenceoftype1CRS.Thebaselineclinicalcharacteristicsandtheprocedureofcoronaryinterventionswererecordedandcompared.Theincidenceofmajoradverseevents(MACE)werefollowedup.Logisticregressionanalysiswasusedforthepredictoroftype1CRSinACSpatients.ResultsAtotalof109patientswithACSwereenrolled，theaverageagewas59.3±9.0yearsold，and84casesweremale.Theincidenceoftype1CRSwas10.1%.STEMIpatientsweremorecommon(72.7%vs23.5%，P=0.002)，GRACEandCRUSADEscoreswerehigherinCRSgroupcomparedwiththoseofcontrolgroup(bothP<0.01).Theincidenceofsuddendeathbeforeadmissionwashigher(36.4%vs2.0%，P<0.01)andHCTwaslower(P=0.049)inCRSgroupcomparedtothecontrolgroup.ThepeaklevelsofCKandcTnIwerehigherinCRSgroupthanthoseinthecontrolgroup，whileLVEFandE/e’werelower.Nosignificanceofinterventionalcharacteristicswerefoundexceptratioofmultivesseldiseases.Duringthehospitalization，theincidencesofMACE(45.5%vs16.3%，P=0.020)andheartfailurewerehigherinCRSgroupthanthoseinthecontrolgroup(18.2%vs0%，P=0.009).Logisticregressionanalysisshowedthatthebaselinelevelofserumcreatinin(SCr)andpeakvalueofcTnIwereindependentrisksoftype1CRSinpatientswithACSduringthehospitalization(bothP<0.05).ConclusionACScombinedwithtype1CRSpatientsinpoorprognosis，highcTnIpeakandincreasedSCrlevelatadmissionwererisksfortype1ACSinpatientswithCRS.

acutecoronarysyndrome;cardio-renalsyndrome;majoradversecardiacevents

河北省2016年度醫(yī)學科學研究重點課題計劃(20160118)

谷新順，Email：gunew369@163.com

R

A

1004-583X(2017)04-0310-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.009

2016-12-23 編輯:張衛(wèi)國