李媛媛，何俊瑛，崔君昭，郭小肅，卜 暉

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

·病例報(bào)告·

癲癇發(fā)作為首發(fā)表現(xiàn)的腦膜癌病1例

李媛媛，何俊瑛，崔君昭，郭小肅，卜 暉

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

腦膜癌?。?鞘內(nèi)化療

腦膜癌病是惡性腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、彌漫或局灶浸潤(rùn)軟腦膜及蛛網(wǎng)膜下腔，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癌的一種特殊類型。據(jù)報(bào)道原發(fā)腫瘤常來(lái)源于乳腺癌、肺癌和黑色素瘤[1]，腮腺癌來(lái)源的較少見(jiàn)。現(xiàn)對(duì)我院收治的1例腮腺癌放、化療后以癲癇發(fā)作為首發(fā)表現(xiàn)的腦膜癌病患者臨床資料進(jìn)行分析，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

患者，男，70歲。主因發(fā)作性抽搐伴意識(shí)不清12小時(shí)于2014-07-14入院。入院前12小時(shí)患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性抽搐，發(fā)作時(shí)意識(shí)不清，牙關(guān)緊閉，兩眼上吊，雙手握拳，雙下肢強(qiáng)直，持續(xù)2～3分鐘自行緩解。間斷抽搐5次，抽搐緩解后患者未恢復(fù)意識(shí)，無(wú)口吐白沫及大小便失禁。顱腦CT：左側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死。遂以“癲癇發(fā)作原因待查”收入院。既往：“腦梗死”病史40天。查體：體型偏瘦，雙肺呼吸音低，兩肺底可聞及少許濕啰音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，四肢肌張力正常，腱反射(+)，雙側(cè)巴氏征(-)，頸強(qiáng)直，余查體不合作。

血常規(guī)：白細(xì)胞13.86×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.956；電解質(zhì)：血鈉128mmol/L，血鉀3.16mmol/L；內(nèi)分泌相關(guān)檢查未見(jiàn)異常。胸部CT：兩肺炎性改變。顱腦MRI：左側(cè)顳極、左額、左放射冠及左側(cè)基底節(jié)缺血梗死灶(圖1)；無(wú)明顯強(qiáng)化信號(hào)。DWI未見(jiàn)明顯彌散受限信號(hào)。

給予抗癲癇、脫水降顱壓、腦保護(hù)及糾正電解質(zhì)紊亂等治療4天，患者仍間斷抽搐，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不除外，行腰椎穿刺，腦脊液常規(guī)、生化結(jié)果見(jiàn)表1，腦脊液細(xì)胞學(xué)出現(xiàn)可疑異型細(xì)胞(圖2)，再次復(fù)查，腦脊液細(xì)胞學(xué)見(jiàn)多個(gè)異型細(xì)胞(圖3)，故腦膜癌病診斷明確。追問(wèn)病史，既往“左腮腺癌左頸及左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”病史8個(gè)月。頸部CT示左側(cè)咽旁間隙占位(圖4)；左頜下腫物針吸細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞，考慮腺癌；全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)示左頜下咽旁間隙部位團(tuán)塊狀軟組織影，部分伴異常高代謝，考慮為惡性病變(圖5)。行調(diào)強(qiáng)放療及化療，療效可。

考慮患者抽搐發(fā)作為繼發(fā)性癲癇，遂行鞘內(nèi)化療誘導(dǎo)期(2次/周)為主的綜合治療，鞘內(nèi)化療情況見(jiàn)表1?；颊咭庾R(shí)轉(zhuǎn)清，無(wú)抽搐發(fā)作，腦脊液細(xì)胞學(xué)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞明顯減少(圖6)，治療26天病情平穩(wěn)出院。

出院后患者繼續(xù)于我院門診行鞘內(nèi)化療，期間腦脊液細(xì)胞學(xué)曾轉(zhuǎn)陰。但患者未堅(jiān)持維持期(1次/月)治療，1年后因頭痛、惡心嘔吐再入院。腦脊液細(xì)胞學(xué)見(jiàn)散在異型細(xì)胞(圖7)。顱腦MRI增強(qiáng)：兩側(cè)顳葉及左枕葉多發(fā)病變，不除外轉(zhuǎn)移瘤可能(圖8)。遂于放療科接受全腦放療。治療期間，患者曾出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制，經(jīng)積極糾正后完成放療。復(fù)查顱腦MRI：兩側(cè)顳葉及左側(cè)枕葉多發(fā)病變較前減小(圖9)，周圍水腫較前稍減輕；未見(jiàn)新增病變。腦脊液細(xì)胞學(xué)示腫瘤細(xì)胞較前減少(圖10)。出院時(shí)KPS評(píng)分90分。目前患者已帶瘤生存3年，仍在隨訪中。

表1 腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)結(jié)果及鞘內(nèi)注射情況

注：1mmH2O=0.0098kPa

討論 腦膜癌病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤的一種特殊類型，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，約4%～15%腫瘤患者會(huì)發(fā)生腦膜轉(zhuǎn)移[2]。腮腺惡性腫瘤臨床少見(jiàn)，病理以惡性混合瘤為多，本例患者確診為腮腺癌，針吸細(xì)胞學(xué)提示腺癌。

腦膜癌病常見(jiàn)于中老年患者，亞急性或慢性起病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要為多灶性神經(jīng)神經(jīng)功能障礙，包括腦、顱神經(jīng)、脊髓及脊神經(jīng)根受損的表現(xiàn)[3]。常出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，腦膜刺激征陽(yáng)性，這主要是由于腫瘤細(xì)胞刺激腦膜引起局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腦脊液回吸收障礙而使顱內(nèi)壓升高所致。多數(shù)患者以此為首發(fā)表現(xiàn)。本例患者為老年男性，但以抽搐發(fā)作及意識(shí)障礙等嚴(yán)重全腦功能障礙為首發(fā)表現(xiàn)較為少見(jiàn)，早期不易診斷，應(yīng)注意結(jié)合既往病史、神經(jīng)影像學(xué)及腦脊液細(xì)胞學(xué)等與癲癇、顱內(nèi)占位性病變、腦血管病等相鑒別。

腦脊液細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。顱腦增強(qiáng)MRI也是重要的輔助檢查方法，敏感性較高(65%～75%)[4]，典型表現(xiàn)為局灶或彌漫的腦膜強(qiáng)化，可為線性或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。約1/3患者可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)樣病灶。本例患者顱腦MRI未見(jiàn)明確腦膜強(qiáng)化，但腦脊液細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，因此確診。隨后病情進(jìn)展，影像學(xué)檢查提示腦轉(zhuǎn)移瘤。

本病預(yù)后差，未經(jīng)治療的患者中位生存期為6～8周，而經(jīng)積極治療的患者中位生存期為8～30周[5]。多數(shù)患者需進(jìn)行綜合治療，包括鞘內(nèi)化療、放射治療、全身化療等[1，6]。鞘內(nèi)化療是目前腦膜癌病的主要治療方法，能夠穩(wěn)定或改善患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，延長(zhǎng)生存期。而放療主要是緩解癥狀、縮小腫塊(腦膜轉(zhuǎn)移或同時(shí)伴腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移)、減輕腦脊液循環(huán)障礙等[4]。此外，尚無(wú)證據(jù)表明單獨(dú)進(jìn)行放療能夠改善患者生存期[7]。本例診斷腮腺癌后11個(gè)月確診腦膜轉(zhuǎn)移，在接受鞘內(nèi)化療后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有所改善，生活質(zhì)量明顯提高。出院后患者未能堅(jiān)持維持期鞘內(nèi)化療方案，1年后病情進(jìn)展，顱腦MRI示腦轉(zhuǎn)移瘤，遂行全腦放療，雖出現(xiàn)骨髓抑制等不良反應(yīng)，但經(jīng)積極治療，患者一般情況恢復(fù)較好。因此，若患者同時(shí)存在腦膜及腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移時(shí)，在其可耐受、全身情況允許的情況下可考慮行放療，但應(yīng)注意相關(guān)不良反應(yīng)的防治。

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卜暉，Email:buhuimy1@163.com

R739.45

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1004-583X(2017)04-0344-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.017

2016-12-28 編輯:張衛(wèi)國(guó)