孔建華，張 潔，崔云婧，滑瑩瑩

(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 干?？?， 北京 100038)

·論著·

兩種營養(yǎng)評價方法在老年糖尿病腎病患者中的應用及比較

孔建華，張 潔，崔云婧，滑瑩瑩

(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 干?？?， 北京 100038)

目的 應用營養(yǎng)風險篩查2002(NutritionalRiskScreening2002，NRS2002)及微型營養(yǎng)評價法(MiniNutritionalAssessment，MNA)對老年糖尿病腎病(diabeticnephropathy，DN)住院患者進行營養(yǎng)評價，尋找適合該人群的營養(yǎng)篩查方法，早期發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風險的患者、及時給予指導及干預。方法 對210例老年DN住院患者采用NRS2002及MNA進行營養(yǎng)篩查，同時測定體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex，BMI)，上臂肌圍(armmusclecircumference，AMC)、小腿圍(calfcircumference，CC)等人體測量學指標和總蛋白(totalprotein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)等實驗室指標，評估營養(yǎng)不良發(fā)生率，用Kappa值比較NRS2002、MNA兩種營養(yǎng)評價方法的評定效果，同時與傳統(tǒng)指標進行相關(guān)性分析。結(jié)果 210例老年DN患者中，不同營養(yǎng)評價方法得出營養(yǎng)不良的發(fā)生率結(jié)果不同(17.1%～40.5%)，NRS2002為37.1%，MNA為40.5%， 人體測量指標評價法17.1%， 實驗室檢查指標評價方法20.5%，MNA、NRS2002評分與TP、ALB、PA、BMI、AMC、CC具有相關(guān)性。NRS2002營養(yǎng)風險篩查與MNA一致性檢驗差異有統(tǒng)計學意義(Kappa=0.612，P<0.01)。結(jié)論 相比傳統(tǒng)的營養(yǎng)評價指標，綜合性營養(yǎng)評價方法NRS2002和MNA的結(jié)果更為全面、準確。

糖尿病腎?。粻I養(yǎng)不良；營養(yǎng)風險篩查；微型營養(yǎng)評價法

國內(nèi)外研究顯示住院的老年患者營養(yǎng)不良發(fā)生率可達30%～60%[1-2]，慢性腎臟病患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率達30%～40%[3-4]，國外調(diào)查顯示糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是導致慢性腎臟病的首要病因，因此老年糖尿病腎病患者為營養(yǎng)不良的高危人群，但目前對該人群進行營養(yǎng)風險篩查的研究較少。本研究分別采用營養(yǎng)風險篩查2002 (NRS2002)、微型營養(yǎng)評價法(MNA)營養(yǎng)評價工具及人體測量、實驗室指標等評價老年糖尿病腎病患者的營養(yǎng)狀況，并比較不同營養(yǎng)評價方法的結(jié)果，以尋求最全面、準確的營養(yǎng)評價方法應用于臨床，為老年糖尿病腎病患者進行營養(yǎng)干預提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2014年1月至2015年11月首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院老年科、內(nèi)分泌及腎內(nèi)科住院患者，納入標準：年齡≥65歲患者，自愿接受營養(yǎng)評估與調(diào)查，神志清楚，能準確回答問卷問題，符合2型糖尿病診斷(2007版糖尿病診斷標準)，合并蛋白尿(微量白蛋白尿-尿白蛋白/肌酐比率30～299μg/mg、臨床白蛋白尿-尿白蛋白/肌酐比率≥300μg/mg)的患者210例，年齡65～92歲，男122例，女88例，平均 (78.3±6.6)歲。排除標準：意識障礙，嚴重心、呼吸、肝、原發(fā)性腎臟、消化系統(tǒng)等疾病；惡性腫瘤性疾病晚期；糖尿病嚴重并發(fā)癥(酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等)、甲狀腺功能障礙等內(nèi)分泌疾病；服用影響代謝的藥物(糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素片、抗甲狀腺藥物等)。

1.2 研究方法 于入院72小時內(nèi)完成對老年糖尿病腎病患者營養(yǎng)評估，營養(yǎng)評價方法包括NRS2002、MNA、實驗室檢查和人體測量。

1.2.1NRS2002NRS2002評分包括疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀態(tài)減低及年齡(若70以上加1分)等3個部分。評分≥3分提示存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險。

1.2.2MNAMNA包括人體測量、飲食評價、整體評價及主觀評價等4部分18項內(nèi)容，總分30分。MNA<17分為營養(yǎng)不良；MNA在17～23.5分為潛在營養(yǎng)不良；MNA≥24分為營養(yǎng)正常。臨床上營養(yǎng)不良和潛在營養(yǎng)不良患者都需要進行營養(yǎng)支持，因此本研究將其合并為一組即有營養(yǎng)風險組。

1.2.3 傳統(tǒng)營養(yǎng)評價方法 人體測量指標：包括身高、體質(zhì)量、上臂肌圍、小腿圍，所有指標均由經(jīng)過培訓的醫(yī)師測得。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)計算公式：BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)，體質(zhì)量/身高計測定，精度經(jīng)校正分別達到0.2kg和0.2cm。判斷標準：BMI<18.5kg/m2為營養(yǎng)不良。測量上臂肌圍(AMC)：患者立位手臂自然下垂，肌肉放松，用無伸縮性的軟尺經(jīng)肩胛骨肩峰與尺骨鷹嘴連線中點繞臂一周測上臂圍(AC)，測量者位于被測者背后用左手拇指和示指將被測者左臂背側(cè)中點(肩胛骨肩峰與尺骨鷹嘴連線中點上方約2cm處)皮膚連同皮下組織捏起呈皺褶(捏起處的兩側(cè)皮膚對稱)，測此處的皮褶厚度(TSF)，精度為1mm，測3次取平均值。計算上臂肌圍(AMC，mm)=AC(mm)-3.14×TSF(mm)。測量小腿圍(CC)：患者將重量均分于兩腿站立，暴露小腿，用卷尺圍繞于小腿最粗處測量周徑，在該處的上下兩側(cè)再做上述測量，以確保第一次測量值是最大值，精度為1mm。實驗室檢查指標：包括總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)。判斷標準：ALB<30g/L為營養(yǎng)不良。

2 結(jié) 果

2.1 不同營養(yǎng)評價方法的評價結(jié)果 分別應用用ALB、BMI、NRS2002和MNA評價老年糖尿病腎病患者的營養(yǎng)狀況，不同營養(yǎng)評價方法所檢測的營養(yǎng)不良發(fā)生率為見表1。

表1 各營養(yǎng)評價方法的評價結(jié)果[例(%)]

注：χ2=42.094，P<0.01。與ABL比較，*P<0.05；與BMI比較，△P<0.05

2.2 不同營養(yǎng)評價指標間的相關(guān)性NRS與總蛋白、前白蛋白、白蛋白、BMI、小腿圍、上臂肌圍、MNA具有相關(guān)性，見表2。MNA與總蛋白、前白蛋白、白蛋白、體質(zhì)量指數(shù)、小腿圍、上臂肌圍具有相關(guān)性，見表3。

表2 NRS2002評分與實驗室指標、人體測量指標及MNA評分的相關(guān)性

表3 MNA評分與實驗室指標、人體測量指標的相關(guān)性

2.3NRS2002與MNA的一致性檢驗NRS2002與MNA具有相關(guān)性，見表4。

表4 NRS2002與MNA對老年糖尿病腎病患者營養(yǎng)評價結(jié)果(例)

注：Kappa=0.612，P<0.01

3 討 論

營養(yǎng)風險是指因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過渡，導致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響[5]。國內(nèi)外研究表明，營養(yǎng)不良可使機體免疫功能降低，感染的易感性及感染的嚴重程度加重，手術(shù)的切口不愈合，營養(yǎng)不良引起肌肉等組織器官萎縮，使跌倒骨折、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率增高，導致住院天數(shù)延長、住院費用、病死率增加[6-7]。營養(yǎng)不良可作為判斷患者預后的指標[8-9]。營養(yǎng)評價是臨床上用以評估患者營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良或風險的方法，通過正確的營養(yǎng)評價可及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風險的患者，及時進行營養(yǎng)干預，對于促進患者康復、改善疾病預后有重要意義[10-12]。

敏感性好、特異性高、應用簡單的營養(yǎng)評價或篩查方法是臨床開展營養(yǎng)支持的依據(jù)。20世紀70年代以來，已有多種營養(yǎng)評價工具在臨床上得到應用，但至今尚無一個公認的評價營養(yǎng)狀況的“金標準”[13]，尤其是對老年住院患者的營養(yǎng)評估尚無理想方法。

人體測量指標，由于測定簡便是臨床上應用最為普遍的營養(yǎng)評價指標之一。體質(zhì)量變化可以反映機體能量平衡情況，但由于人體體質(zhì)量一日內(nèi)有波動，評價時應結(jié)合身高進行，故臨床常用BIM作為體質(zhì)量重狀況的評定指標，BMI可從總體上反映人體營養(yǎng)狀況。本研究中，應用BMI對老年糖尿病腎病進行營養(yǎng)評價，營養(yǎng)不良發(fā)生率為17.1%，低于其他營養(yǎng)評價方法所得結(jié)果，與近年來臨床研究結(jié)果一致[14]。老年糖尿病腎病尤其是Ⅳ、Ⅴ期患者，存在體液異常增多、水腫等情況，即使已存在嚴重營養(yǎng)不良，BMI值也可能在正常范圍。因此，單純應用BMI作為營養(yǎng)評價指標存在很大局限性，BMI對營養(yǎng)不良的檢出率較低，敏感度也低，易低估營養(yǎng)不良的患病率，這限制了BMI等人體測量學指標評估營養(yǎng)狀態(tài)的實際價值。

TP、ALB、PA等生化指標，其核心是蛋白質(zhì)代謝，ALB半衰期相對較長，其濃度降低，反映了內(nèi)臟蛋白缺乏、生化合成減少，是臨床上評價蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的常用指標[15]。本研究中，應用ALB對老年糖尿病腎病患者進行營養(yǎng)評價，營養(yǎng)不良者為20.5%，低于NRS2002、MNA方法，糖尿病腎病患者處于高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)的分解增加，合成減少，而腎臟蛋白質(zhì)丟失增多，透析患者在透析過程中易丟失營養(yǎng)物質(zhì)，導致血漿白蛋白水平的應用受到一定限制，難以反映機體其他功能的變化。

在老年糖尿病腎病患者應用人體測量、生化指標中的任一指標作為營養(yǎng)評價指標時，營養(yǎng)不良的檢出率偏低，憑借單一指標常常不能有效評價老年糖尿病腎病患者復雜的營養(yǎng)狀況，應使用綜合性營養(yǎng)評價方法如NRS2002、MNA等。

Guigoz等[16]于20世紀90年代初提出了MNA，它以量表形式進行檢測，有明確的判定標準，可在床旁檢測，簡便快捷。MNA是根據(jù)老年人特點設(shè)計、臨床評估老年營養(yǎng)狀況簡便的營養(yǎng)評價方法[17-18]，它既是營養(yǎng)篩選工具，又是營養(yǎng)評估工具，不受ALB和BMI等指標影響[19]。2006年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會的指南推薦MNA作為對老年患者進行營養(yǎng)篩查和評定的方法。目前在歐美已得到廣泛應用。國內(nèi)有將其應用于老年糖尿病患者的營養(yǎng)評價[20]，但是否適用于老年糖尿病腎病患者的營養(yǎng)評價，國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。

NRS2002是由歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會推出的為住院患者進行營養(yǎng)風險篩查的一種新型營養(yǎng)篩查系統(tǒng)，具有循證基礎(chǔ)[5]，綜合考慮了住院患者的疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀態(tài)及年齡3個方面問題，既能準確反映患者目前的營養(yǎng)狀況，還能動態(tài)判斷患者營養(yǎng)狀況的變化，NRS2002簡單易行、操作性強，廣泛用于住院患者的營養(yǎng)風險篩查，已應用于老年患者營養(yǎng)風險篩查[21]，但尚無針對老年糖尿病腎病患者的報道。

本研究應用NRS2002和MNA評價老年糖尿病腎病患者的營養(yǎng)狀況，兩種營養(yǎng)評價工具的評價結(jié)果顯著相關(guān)，且其評價結(jié)果與傳統(tǒng)的單項評價指標(TP、ALB、PA、BMI、CC、AMC)之間也有很好的相關(guān)性。NRS2002和MNA一致性檢驗有統(tǒng)計學意義，說明這兩種方法的營養(yǎng)評價結(jié)果的一致性好，在篩查營養(yǎng)不良方面，二者均適用于老年糖尿病腎病患者。

綜上所述，應用不同營養(yǎng)評價方法對老年糖尿病腎病患者進行營養(yǎng)評價所得結(jié)果存在明顯差異，人體測量及實驗室指標作為營養(yǎng)評價標準時，營養(yǎng)不良的檢出率偏低，其不能準確反映患者的營養(yǎng)狀況，而NRS2002、MNA較單項評價指標的評價結(jié)果更客觀、全面，且兩者的評價結(jié)果具有較好的一致性，因此兩者均適用于老年糖尿病腎病患者營養(yǎng)評估。同時本研究發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病腎病患者因微炎癥反映、腎功能不全導致消化功能減退、攝入減少、能量不足，而營養(yǎng)物質(zhì)如蛋白質(zhì)的丟失增加，導致蛋白質(zhì)缺乏、水腫等、營養(yǎng)狀況不容樂觀，存在較高的營養(yǎng)風險，臨床醫(yī)生應重視老年糖尿病腎病患者的營養(yǎng)篩查，及早發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風險的患者，及時給予指導及干預，以減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

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Comparisonoftwomethodsofnutritionalassessmentinelderlypatientswithdiabeticnephropathy

KongJianhua，ZhangJie，CuiYunjing，HuaYingying

DepartmentofCadreCare，F(xiàn)uxingHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100038，China

Correspondingauthor:KongJianhua，Email:kongjianhua_fxyy@sina.com

ObjectiveNutritionRiskScreening2002 (NRS2002)andMini-NutritionalAssessment(MNA)wereappliedinnutritionalassessmentforelderlydiabeticnephropathy(DN)ofhospitalizedpatients，andappropriatenutritionalassessmentmethods，aswellastheimplementationofnutritioninterventionsforthepopulationwereexplored.MethodsAtotalof210elderlyhospitalizedDNpatientswereevaluatedwithNRS2002andMNAfornutritionalscreening.Simultaneouslyassessmentwasmadeintheprevalenceofmalnutritionbymeasuringbodymassindex(BMI)，armmusclecircumference(AMC)，calfcircumference(CC)andtotalprotein(TP)，albumin(ALB)，prealbumin(PA).Kappavalueofthetwonutritionalmeasurements，i.e.NRS2002andMNAwerecomparedtoanalyzetheaccuracyofthetwomethods，andcorrelationanalysiswasconductedforthetwomethodsandtraditionalindicators.ResultsFor210casesofelderlypatientswithDN，twoevaluationmethodsgavedifferentnutrientmalnutritionincidenceresults(17.1%-40.5%)，NRS2002was37.1%，MNA40.5%，anthropometricindexesevaluationwas17.1%，laboratoryparametersevaluatedmethodwas20.5%.MNAandNRS2002scoreswereTP，ALB，PA，BMI，AMCandCCrelevant.NRS2002nutritionriskscreeningandMNAconsistencytestshowedsignificantdifference(Kappa=0.612，P<0.01).ConclusionComparedwiththetraditionalnutritionalevaluations，MNAandNRS2002ascomprehensivenutritionalassessmentmethods，aremorecomprehensiveandaccurate.

diabeticnephropathies；malnutrition；malnutritionalassessment

北京市西城區(qū)衛(wèi)生局青年科技人才(科技新星)培養(yǎng)項目(xwkx2014-01)

孔建華，Email：kongjianhua_fxyy@sina.cn

R

A

1004-583X(2017)04-0301-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.007

2016-11-17 編輯:武峪峰