劉永進，杜 博，邵江健，陳超云，黃蘇萍

(福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122)

·薈萃分析·

瑜伽鍛煉對2型糖尿病血糖療效的Meta分析

劉永進，杜 博，邵江健，陳超云，黃蘇萍

(福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122)

目的 評價瑜伽鍛煉對2型糖尿病(T2DM)血糖的療效。方法 以T2DM患者為研究對象，全面搜集并納入已公開發(fā)表的有關(guān)瑜伽干預T2DM的隨機對照試驗(RCT)，檢索時限設定為建庫至2016年11月。由2位評價者獨立進行文獻的篩選、基本資料的提取和偏倚風險的評估，采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果 最終納入9個RCT，共916例患者；其中瑜伽鍛煉組469例，對照組447例。Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，瑜伽鍛煉在降低FBG、2hPG、HbA1c方面存在優(yōu)勢。結(jié)論 瑜伽鍛煉對于降低T2DM患者血糖水平有一定意義，瑜伽可以作為預防和治療T2DM的一種有效鍛煉方式在高危人群和T2DM患者間推廣。

糖尿病，2型；瑜伽；血糖；Meta分析

流行病學調(diào)查顯示：糖尿病在我國的發(fā)病率為11.6%，僅有25.8%的患者接受治療；在接受治療的患者中，僅有39.7%的患者血糖得到有效控制[1]。隨著病程的推進，糖尿病患者出現(xiàn)的急、慢性并發(fā)癥給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔[2]。瑜伽作為一種源于印度的運動方式，旨在通過調(diào)身的體位法、調(diào)息的呼吸法、調(diào)心的冥想法達到身體、心靈與精神和諧統(tǒng)一；其對心理的減壓以及對生理的保健作用備受現(xiàn)代人推崇，已成為世界流行的一項身心鍛煉修習法。有研究指出：瑜伽可在一定程度上降低糖尿病高危人群體質(zhì)量指數(shù)、血壓和改善胰島素抵抗，瑜伽鍛煉有望成為改善糖尿病患者血糖水平的一種有效方式[3]；同時，亦有學者認為瑜伽的降糖療效尚缺乏有效證據(jù)[4]。本研究采用循證醫(yī)學方法，對瑜伽干預2型糖尿病(type2diabetesmellitus，T2DM)的臨床隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial，RCT)進行Meta分析，以期為瑜伽鍛煉對T2DM的臨床療效提供循證學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：①研究類型：瑜伽鍛煉干預T2DM的RCT。②研究對象：確診為T2DM的患者，均符合國際通用的1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定的T2DM的診斷標準；病程不限。③干預措施：在進行生活方式改善和飲食控制的基礎上，治療組采用瑜伽鍛煉并聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，對照組進行常規(guī)西醫(yī)降糖治療。④結(jié)局指標：空腹血糖(fastingbloodglucose，F(xiàn)BG)、餐后血糖(2hourspostprandialbloodglucose， 2hPG)、糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobin，HbA1c)。排除標準： ①重復發(fā)表的文獻；②數(shù)據(jù)不全或數(shù)據(jù)有問題的文獻。

1.2 檢索策略 檢索外文醫(yī)學信息檢索平臺(FMRS)、PubMed等數(shù)據(jù)庫，搜集瑜伽鍛煉干預T2DM的相關(guān)RCT，檢索時限設定為建庫至2016年11月。主要檢索詞包括：yoga，diabetesmellitus，randomizedcontrolledtrials，clinicaltrial等。檢索時采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，并針對不同數(shù)據(jù)庫特點適時調(diào)整檢索策略，盡可能提高文獻的查全率。

1.3 文獻篩選、基本資料提取與偏倚風險評估 2位評價員分別獨立進行文獻篩選、基本資料提取和偏倚風險評估，并進行相互間的比對;若遇分歧，征求第三方意見。評價員參照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊[5]針對RCT的偏倚風險評估工具，著重對隨機分組方法、分配隱藏、盲法和數(shù)據(jù)的完整性等要素對納入RCT進行偏倚風險評估。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用國際循證醫(yī)學協(xié)作網(wǎng)Cochrane提供的RevMan5.3軟件進行Meta分析。統(tǒng)計學方法參照Cochrane系統(tǒng)評價手冊[6]：計量資料以加權(quán)均數(shù)差(weightedmeandifference，WMD)為效應指標，計數(shù)資料以相對危險度(riskratio，RR)為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%可信區(qū)間(confidenceinterval，CI)；首先進行異質(zhì)性檢驗，隨后結(jié)合I2定量對納入研究的同質(zhì)性進行判定；若各納入研究間同質(zhì)性較好(P>0.10或I2<50%)，則采用固定效應模型進行分析；若異質(zhì)性較為明顯(P<0.10或I2>50%)，則采用隨機效應模型進行分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 在FMRS和PubMed分別檢索到86篇和118篇相關(guān)文獻，共計204篇文獻。經(jīng)過查重、閱讀題目和摘要后初篩出128篇，下載全文進行仔細研讀，參照納入和排除標準，最終納入9個瑜伽干預T2DM的相關(guān)RCT。納入研究的基本情況詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

注：T：瑜伽鍛煉組；C：對照組；主要結(jié)局指標：①FBG；②2hPG；③HbA1c

2.2 納入研究的偏倚風險評價 納入的9篇RCT中，1篇文獻[8]由電腦軟件產(chǎn)生，2篇文獻[9，13]采取區(qū)組隨機化，1篇文獻[14]采用隨機數(shù)字表，余未對分組方法進行詳細說明；2篇文獻[9，13]采取密閉信封進行分配隱藏，余未對分配隱藏進行描述；納入文獻均未對盲法進行說明；4篇文獻[7，10，13-14]提及存在脫落。納入研究的方法學質(zhì)量評價和偏倚風險評價分別見表2和圖1。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1FBG共有8個RCT[7-12，14-15]報道了FBG，各研究間異質(zhì)性較明顯，故采用隨機效應模型。結(jié)果顯示：與對照組相比，瑜伽鍛煉可降低FBG水平，見圖2。

2.3.2 2hPG共有6個RCT[7-8，10-12，15]評估了2hPG，各研究間存在同質(zhì)性，故采用固定效應模型。結(jié)果顯示：與對照組相比，瑜伽鍛煉可降低2hPG水平，見圖3。

2.3.3HbA1c共有7個RCT[7-11，13，15]以HbA1c為結(jié)局指標，各研究間存在明顯異質(zhì)性，故采用隨機效應模型。結(jié)果顯示：與對照組相比，瑜伽鍛煉可降低HbA1c水平，見圖4。

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

圖1 納入研究的偏倚風險評估

圖2 瑜伽鍛煉組與對照組FBG比較

圖3 瑜伽鍛煉組與對照組2hPG比較

圖4 瑜伽鍛煉組與對照組HbA1c比較

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏移分析 通過對納入研究逐個剔除進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)果并未發(fā)生明顯改變，提示本次Meta分析整體較為可靠。通過對瑜伽鍛煉干預T2DM患者2hPG的漏斗圖進行分析，可見圖形并不完全對稱分布，提示存在一定的發(fā)表偏倚，見圖5。

圖5 瑜伽鍛煉干預T2DM患者2hPG的漏斗圖

3 討 論

瑜伽作為一種源于印度的古老智慧哲學，是由呼吸法、體位法、冥想法等所構(gòu)成的身心養(yǎng)生法則。其通過筋骨伸展、放松技法、控制呼吸和冥想等多種方式可促進血液循環(huán)，提升力量和柔軟度；實現(xiàn)減壓，改善專注力等，對心智情緒的改善具有重要意義。瑜伽世界范圍的流行，也逐漸受到現(xiàn)代醫(yī)學的關(guān)注，特別是其對糖尿病的療效正受到醫(yī)學界青睞。對于超重的兒童和成人而言，瑜伽練習可實現(xiàn)較好的體質(zhì)量控制，降低患病風險，且可提高心理幸福感[16]。瑜伽鍛煉在降低T2DM患者體質(zhì)量指數(shù)的同時，亦可提高患者治療的依從性，提高生活質(zhì)量，緩解焦慮情緒[17]。以社區(qū)為基礎的瑜伽鍛煉可在一定程度降低處在糖尿病前期患者的氧化應激水平，對降低其體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓和FBG具有積極意義[18]。妊娠期糖尿病婦女在合理控制飲食和進行瑜伽鍛煉后，也可實現(xiàn)對血糖的有效控制[19]。此外，瑜伽鍛煉可改善T2DM患者大腦認知功能，并對神經(jīng)功能受損的T2DM患者具有神經(jīng)修復作用[20-21]。因此，瑜伽有望成為今后臨床治療T2DM的一種輔助手段，存在糖尿病高危風險因素的人群或40歲以上的成人可適當進行瑜伽鍛煉，以便更好地加強對T2DM的預防和管理[22-23]。

本研究旨在通過對瑜伽干預T2DM的RCT進行分析，為瑜伽的臨床實踐提供循證學依據(jù)。本Meta分析提示：瑜伽鍛煉可在一定程度上降低T2DM患者血糖水平，值得臨床推廣進行T2DM的輔助治療。與其他有氧運動相比，瑜伽鍛煉在降低血糖方面更具優(yōu)勢，可能與瑜伽動作對內(nèi)臟具有按摩和刺激作用，促進胰島素分泌有關(guān)[24]；也有研究指出：瑜伽鍛煉可刺激機體肌肉，進一步促進能量代謝，進而增加胰島素的敏感性相關(guān)[25]。本次納入研究存在以下局限性：①受語種、檢索資源限制、檢索策略等因素影響，可能導致檢索不全，且可能存在部分陰性結(jié)果未發(fā)表；②部分納入研究未采取分配隱藏和盲法，可造成多種偏倚；③各個RCT在納入與排除標準、瑜伽鍛煉方式、時間、強度、療程、結(jié)局指標的測量方法等方面存在差異，進而可能導致多種異質(zhì)性；④納入研究多在印度進行，地域、人種、氣候、文化等因素可能會影響瑜伽在世界其他地區(qū)的降糖療效。上述局限性均可能降低本次Meta分析結(jié)果的可靠性。

近年來，為進一步評估和挖掘瑜伽的治療作用，與瑜伽干預相關(guān)的RCT大量涌現(xiàn)，但在納入人群年齡、干預措施和實驗設計等方面參差不齊[26]。此外，瑜伽鍛煉的降糖療效需要較好的依從性和連續(xù)性予以支持[27]。今后的相關(guān)臨床研究應盡可能開展多中心、大樣本的瑜伽鍛煉干預T2DM的RCT；規(guī)范隨機對照實驗報告，盡量實現(xiàn)分配隱藏和盲法等，力爭實驗設計的嚴謹性；強化醫(yī)學研究的證據(jù)分級意識，以更多高質(zhì)量的大樣本、隨機雙盲RCT來評價瑜伽干預T2DM的降糖療效，為瑜伽的推廣提供循證醫(yī)學支持[28]。

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Effectofyogapracticeonbloodglucoseoftype2diabetesmellitus:ameta-analysis

LiuYongjin，DuBo，ShaoJiangjian，ChenChaoyun，HuangSuping

FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine，F(xiàn)uzhou350122，China

Correspondingauthor:HuangSuping，Email:hsp@fjtcm.edu.cn

ObjectiveToinvestigatetheeffectofyogapracticeonbloodglucoseoftype2diabetesmellitus(T2DM).MethodsDatabaseswereelectronicallysearchedtocollectrandomizedcontrolledtrials(RCT)aboutyogapracticeonbloodglucoseofT2DMpublishedbeforeNovember2016.Tworeviewersindependentlyscreenedliteratures，extracteddataandassessedtheriskofbiasofincludedstudies，andthemeta-analysiswasperformedbyusingRevMan5.3software.ResultsAtotalof9RCTsinvolving916patientswereincluded.Theresultsofmeta-analysisdemonstratedthatyogapracticehadpositiveeffectonthelevelsofFBG， 2hPG，HbA1ccomparedwiththecontrolgroup.ConclusionYogapracticeiseffectiveinlowingthelevelofbloodglucose，andyogapracticeisaformofrecommendableexerciseforpreventionandtreatmentinpopulationwithhighriskforT2DMandpatientswithT2DM.

diabetesmellitus，type2;yoga;bloodglucose;meta-analysis

黃蘇萍，Email:hsp@fjtcm.edu.cn

R

A

1004-583X(2017)04-0339-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.016

2017-02-13 編輯:王秋紅