徐明鵬，李莉華，黎 雨，梁毅林，甘羅曼，柳廣南

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣西 南寧，530007；2.百色迎龍醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 廣西 百色，533000；3.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青海 西寧，810016)

·論著·

長療程抗生素聯(lián)合霧化吸入在良性氣管狹窄呼吸內(nèi)鏡治療中的作用

徐明鵬1，李莉華1，黎 雨1，梁毅林2，甘羅曼3，柳廣南1

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣西 南寧，530007；2.百色迎龍醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 廣西 百色，533000；3.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青海 西寧，810016)

目的 探討呼吸內(nèi)鏡介入治療后，長療程靜脈用抗生素聯(lián)合霧化吸入治療良性氣管狹窄的長期療效。方法 回顧性分析因不同病因致良性氣管狹窄，并經(jīng)呼吸內(nèi)鏡介入治療術(shù)后，抗生素治療時(shí)間≥1個(gè)月，同時(shí)霧化吸入阿米卡星和布地奈德懸液治療6個(gè)月的67例患者的臨床資料。測量呼吸內(nèi)鏡介入治療術(shù)前后狹窄段氣管的內(nèi)徑、氣促評(píng)分；評(píng)價(jià)近期及6個(gè)月后治療效果和并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 呼吸內(nèi)鏡介入治療后，狹窄段氣管內(nèi)徑由(3.82±0.91)mm增加到(12.16±1.57)mm；氣促指數(shù)由(3.45±0.63)降低到(0.52±0.50)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后近期治療療效為100%；經(jīng)靜脈用抗生素治療1個(gè)月，同時(shí)霧化吸入阿米卡星和布地奈德懸液6個(gè)月內(nèi)的氣管通暢率94.02%。二重感染等并發(fā)癥均未出現(xiàn)。結(jié)論 良性氣管狹窄呼吸內(nèi)鏡介入術(shù)后長療程靜脈用抗生素聯(lián)合霧化吸入治療可提高長期療效。

氣管狹窄； 支氣管鏡檢查； 抗菌藥

良性氣管狹窄治療是長期以來困擾臨床醫(yī)生的一大難題。介入性肺病學(xué)是呼吸病學(xué)近年來快速發(fā)展的新技術(shù)[1]，已經(jīng)成為良性氣管狹窄的首選治療方案[2]，尤其是氣管球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療良性支氣管狹窄安全、有效[3-4]。氣管球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合其他介入治療方法如冷凍、激光、支架置入等[5]，其近期有效率達(dá)到87%[6]，但是介入治療后的再狹窄率高達(dá)40%～70%[7]。相當(dāng)多的患者需要反復(fù)介入治療，治療風(fēng)險(xiǎn)高費(fèi)用大。這促使我們探討更安全、有效，更能保證低再狹窄率的治療方案。因此，回顧性分析2012年5月至2016年10月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的良性氣管狹窄，并行氣管球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療的67例患者，從第一次進(jìn)行介入治療后，開始靜脈應(yīng)用抗生素持續(xù)1個(gè)月或以上，并且聯(lián)合霧化吸入阿米卡星和布地奈德懸液治療6個(gè)月的氣管通暢率，并評(píng)估該項(xiàng)治療方案的安全性和療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2012年5月至2016年10月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的良性氣管狹窄患者67例，所有患者均應(yīng)用氣管球囊擴(kuò)張成形術(shù)等呼吸內(nèi)鏡治療，并且第一次進(jìn)行介入治療后，開始靜脈應(yīng)用抗生素≥1月，同時(shí)聯(lián)合霧化吸入阿米卡星和布地奈德懸液治療6個(gè)月。術(shù)前所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 檢測凝血功能、血小板計(jì)數(shù)、血?dú)夥治觥⑿碾妶D檢查、血壓測量，評(píng)估氣促評(píng)分(美國胸科學(xué)會(huì)呼吸困難評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn))[8]，0級(jí)：正常；1級(jí)：快步走時(shí)出現(xiàn)氣促；2級(jí)：平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促；3級(jí)：平常速度步行時(shí)因出現(xiàn)氣促而停止步行；4級(jí)：輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促。檢查頸部+胸部高分辨率CT、氣管三維成像。使用多功能監(jiān)護(hù)儀行心電、指脈氧飽和度(SpO2)監(jiān)測。

1.2.2 手術(shù)治療 霧化吸入2%利多卡因麻醉。術(shù)中均予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量均為3～5L/min，行通氣輔助下氣管球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療，具體操作參考文獻(xiàn)[9-10]，并且聯(lián)合應(yīng)用高頻電燒灼術(shù)或氬等離子凝固術(shù)、冷凍治療，冷凍治療后3～5天復(fù)查纖維支氣管鏡清除壞死組織。

1.2.3 藥物治療 介入治療后靜脈應(yīng)用抗生素治療：術(shù)前留痰及術(shù)中經(jīng)纖維支氣管鏡取呼吸道分泌物行病原學(xué)檢查。術(shù)后第1天開始聯(lián)合靜脈用抗生素治療，抗生素聯(lián)合治療方案：三代頭孢/酶復(fù)合制劑+左氧氟沙星或三代頭孢/酶復(fù)合制劑+克林霉素。根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案。靜脈用抗生素治療至纖維支氣管鏡下復(fù)查氣管黏膜炎癥明顯改善。

1.2.4 術(shù)后處理 ①術(shù)后第3天、第7天行纖維支氣管鏡檢查氣管回縮、創(chuàng)面及氣管裂傷愈合情況，并清除氣管內(nèi)壞死組織。②霧化吸入布地奈德懸液1mg+注射阿米卡星0.2g，2次/d，至少6個(gè)月，根據(jù)治療效果，必要時(shí)可延長霧化吸入治療的時(shí)間。③長療程抗生素靜脈治療1個(gè)月或以上，每周行纖維支氣管鏡檢查證實(shí)氣管炎癥明顯改善后患者出院。④6個(gè)月隨訪時(shí)間內(nèi)，每月至少復(fù)查纖維支氣管鏡1次，如發(fā)現(xiàn)新生肉芽組織采用熱消融或冷凍的方法切除，或住院進(jìn)一步治療。

1.3 氣管內(nèi)徑及氣促評(píng)分測定 術(shù)前及末次呼吸內(nèi)鏡介入治療術(shù)后當(dāng)天，測量狹窄段氣管內(nèi)徑，利用CT影像處理系統(tǒng)的測距功能測定氣管內(nèi)徑最狹窄層面的氣管內(nèi)徑。

1.4 療效評(píng)價(jià) 目前暫無統(tǒng)一的呼吸內(nèi)鏡介入治療后療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，臨床工作中實(shí)際治療情況評(píng)價(jià)治療效果。近期治療效果評(píng)價(jià)：術(shù)后患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失、氣管內(nèi)徑擴(kuò)大至原狹窄段氣管內(nèi)徑的1.5倍以上、氣促評(píng)分下降1個(gè)等級(jí)及以上為近期治療有效。遠(yuǎn)期治療效果的評(píng)價(jià)：末次呼吸內(nèi)鏡介入治療術(shù)后隨訪6個(gè)月，定期復(fù)查纖維支氣管鏡和胸部CT了解氣管通暢情況，治愈：氣管保持通暢，癥狀緩解大于6個(gè)月，無需再次進(jìn)行呼吸內(nèi)鏡介入治療或外科手術(shù)治療；有效：氣管保持通暢，癥狀緩解3～6個(gè)月，無需進(jìn)行呼吸內(nèi)鏡介入治療或外科手術(shù)治療。無效：呼吸內(nèi)鏡介入治療術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，氣管再狹窄并出現(xiàn)日?；顒?dòng)后氣促等癥狀，需要再次行呼吸內(nèi)鏡介入治療或長期放置氣管內(nèi)支架或接受外科手術(shù)治療。總體有效率(%)=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 良性氣管狹窄的患者67例，男35例，女32例，平均年齡(36.97±14.39)歲，致病原因：氣管插管32例，氣管切開10例，氣管插管和氣管切開2例，氣管結(jié)核23例。氣管狹窄部位：氣管上段48例，上段并中段5例，中段13例，氣管全長并右主支氣管狹窄1例。術(shù)前胸部CT等影像學(xué)檢查提示術(shù)前存在肺部感染59例(88.06%)，其中12例病原學(xué)檢查陽性(血、痰、纖維支氣管鏡防污染毛刷、BALF等標(biāo)本)，其中鮑曼不動(dòng)桿菌9例，綠膿桿菌等多重耐藥菌3例。2.2 治療前后氣管內(nèi)徑、氣促評(píng)分、PO2、PCO2比較 經(jīng)呼吸內(nèi)鏡介入治療后，患者狹窄段氣管內(nèi)徑及PO2增加(P<0.05)；氣促評(píng)分及PCO2降低(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后狹窄段內(nèi)徑、氣促評(píng)分、PO2、PCO2比較

注：1mmHg=0.133kPa

2.3 療效、并發(fā)癥 術(shù)后近期有效率均為100%；6個(gè)月內(nèi)的氣管通暢率94.02%；各患者均未出現(xiàn)二重感染、肝腎功能損害等抗生素治療的并發(fā)癥?；颊吆粑鼉?nèi)鏡介入治療前可見明顯管腔狹窄；術(shù)后1周可見氣管黏膜大量壞死；術(shù)后2周氣管黏膜少量壞死，開始修復(fù)；術(shù)后3周氣管黏膜修復(fù)，見少量壞死物形成；術(shù)后4周氣管黏膜幾乎完全修復(fù)(圖1)。治療后復(fù)查肺部CT顯示肺部感染病灶明顯減小(圖2)。2例治療失敗，其中1例為多次氣管切開后造成多個(gè)氣管環(huán)破壞而致氣管狹窄，須轉(zhuǎn)外科治療，另1例則為瘢痕體質(zhì)患者，其呼吸內(nèi)鏡介入治療后肉芽組織快速形成致氣管再狹窄(圖3)，經(jīng)各種呼吸內(nèi)鏡介入治療方法處理無效后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

圖1 患者1，男，45歲，診斷氣管狹窄，治療前后內(nèi)鏡典型表現(xiàn) 術(shù)前明顯管腔狹窄(a)，術(shù)后1周可見氣管黏膜大量壞死(b)，術(shù)后2周氣管黏膜少量壞死并開始修復(fù)(c)，術(shù)后3周氣管黏膜修復(fù)及少量壞死物形成(d)，術(shù)后4周氣管黏膜幾乎完全修復(fù)(e)

圖2 患者2，男，28歲，診斷氣管狹窄，經(jīng)介入及抗生素綜合治療前后CT表現(xiàn) 治療后狹窄的管腔(b)較治療前(a)明顯通暢

圖3 患者3，男，37歲，診斷氣管狹窄，內(nèi)鏡及組織病理學(xué)改變 內(nèi)鏡下可見黃白色滲出物及大量新生肉芽組織形成(a)，組織病理顯示，纖維素樣物質(zhì)伴肉芽組織成和纖維化改變(b)

3 討 論

目前，氣管切開及氣管插管已成為良性氣管狹窄的最常見病因，其次為氣管支氣管結(jié)核、胸部外傷、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、氣道軟化等[2，11-12]。本研究67例患者中氣管插管及(或)氣管切開的44例(65.67%)，亦支持上述結(jié)論。據(jù)報(bào)道氣管插管及氣管切開后氣管狹窄的發(fā)生率為10%～22%[13-14]，其中有癥狀的或嚴(yán)重的氣管狹窄患者為1%～2%[14-16]，良性氣管狹窄者經(jīng)呼吸內(nèi)鏡介入治療后的即時(shí)治療效果好，胸悶、呼吸困難、氣促等癥狀可立即得到明顯改善，呼吸內(nèi)鏡介入治療后即時(shí)有效率高達(dá)87%[6]， 介入治療有效率受狹窄類型及介入治療方法選擇的影響[17]，但氣管再狹窄率高達(dá)40%～70%[7]，因此降低呼吸內(nèi)鏡介入治療后再狹窄率是獲得良好遠(yuǎn)期治療效果的關(guān)鍵措施。目前應(yīng)用于呼吸內(nèi)鏡介入治療后降低再狹窄率的措施包括絲裂霉素C的應(yīng)用、激素霧化吸入或局部注射治療、腔內(nèi)短矩照射治療等[7，16，19-20]，但這些方法的病例數(shù)量少，缺乏多中心的隨機(jī)研究，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

Bjorling等[21]研究發(fā)現(xiàn)在ICU中氣管插管3～8小時(shí)可使氣道內(nèi)菌群定值、細(xì)菌生物膜形成；Smith等[7]認(rèn)為感染是氣管內(nèi)創(chuàng)面愈合不良從而導(dǎo)致氣管再狹窄的重要原因之一，因而推薦抗感染治療作為術(shù)后預(yù)防氣管再狹窄的措施，但未給出確切的抗生素治療方案。因氣管切開和(或)氣管插管所致良性氣管狹窄患者，多有入住ICU病房的經(jīng)歷，因而氣道感染的致病菌耐藥程度高，張麗等[22]統(tǒng)計(jì)2010年全國129家三級(jí)甲等醫(yī)院ICU來源菌株中革蘭陰性菌占73.8%，多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯分別占據(jù)前3位。本研究肺部感染患者高達(dá)88.06%，病原體檢出率達(dá)17.91%，均為耐藥程度高的鮑曼不動(dòng)桿菌和綠膿桿菌，因此常規(guī)的抗生素治療方案效果欠佳。在臨床治療中，患者自第一次接受介入治療到氣道黏膜基本修復(fù)歷時(shí)約3～6周，如按以往經(jīng)驗(yàn)短期抗菌治療用藥2周后停藥，氣道內(nèi)感染未得到有效清除或控制，勢必會(huì)影響氣管黏膜的修復(fù)，肉芽組織過度增生導(dǎo)致再狹窄，從而影響治療的效果。Palmer等[23]認(rèn)為霧化吸入阿米卡星等有利于重建氣道微生態(tài)，單純給予霧化阿米卡星治療對(duì)于提高術(shù)后長期療效作用有限。長療程抗生素聯(lián)合霧化吸入使患者6個(gè)月內(nèi)的氣管通暢率高達(dá)94.02%，因此認(rèn)為術(shù)后抗長療程靜脈用抗生素是取得滿意長期療效的重要因素之一。此外，在治療過程中并未出現(xiàn)二重感染等抗生素長療程應(yīng)用相關(guān)并發(fā)癥，因而并未增加患者治療的風(fēng)險(xiǎn)。相比較而言，患者因較滿意的長期治療效果而降低的重復(fù)治療的費(fèi)用也比長療程抗生素治療增加的治療費(fèi)用要低得多，因而是一種更經(jīng)濟(jì)的治療方案。

綜上所述，對(duì)于良性氣管狹窄患者在進(jìn)行內(nèi)鏡介入治療后，采用較長療程抗生素治療(1個(gè)月)，待其氣管狹窄處黏膜修復(fù)基本正常后改為霧化吸入布地奈德+阿米卡星治療，可使其在6個(gè)月內(nèi)的氣管再狹窄率明顯下降，從而提高長期治療效果，是良性氣管狹窄者介入術(shù)后值得推薦的術(shù)后處理方法。由于長療程抗生素治療方案與目前的抗生素使用規(guī)范存在一些沖突，但患者的耐藥病原菌培養(yǎng)陽性率高、肺部感染率高，因此有必要進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步確定其適應(yīng)證及抗生素藥物的選擇。

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Effectoflong-termantibioticscombinedwithinhalationtherapyintreatmentofbenigntrachealstenosisafterbronchoscopicinterventionaltherapy

XuMingpeng1，LiLihua1，LiYu1，LiangYilin2，GanLuoman3，LiuGuangnan1

1.DepartmentofRespiratoryMedicine，theSecondAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530007，China; 2.DepartmentofRespiratoryMedicine，BaiseYinglongHospital，Baise533000，China; 3.DepartmentofRespiratoryMedicine，theMedicalCollegeofQinghaiUniversity，Xining810016，China

Correspondingauthor:LiuGuangnan，Email:gnliu63@hotmail.com

ObjectiveToevaluatetheefficacyoflong-termantibioticscombinedwithinhalationtherapyinthetreatmentofpatientswithbenigntrachealstenosisafterbronchoscopicinterventionaltherapy.MethodsRetrospectiveanalysiswasperformedintheclinicaldataof67casesofbenigntrachealstenosistreatedwithlong-termantibiotics(morethan1month)combinedwithinhalationofbudesonideandamikacinforsixmonthsafterbronchoscopicinterventionaltherapy.Thetrachealdiameteranddyspneaindexwereevaluatedbeforeandafterbronchoscopicinterventionaltherapy.Andinitialcurerateandcurerateaftersixmonthsandcomplicationswereevaluated.ResultsAfterbronchoscopicinterventionaltherapy，thetrachealdiametersignificantlyincreasedfrom(3.82±0.91)mmto(12.16±1.57)mm(P<0.05)，andthedyspneaindexsignificantlydecreasedfrom(3.45±0.63)to(0.52±0.50)(P<0.05).Afterbronchoscopicinterventionaltherapy，theinitialcureratewas100%.Afterintravenousantibiotictherapyforonemonth，combinedwithinhalationofamikacinandbudesonidesuspensionforsixmonths，theunblockedrateoftrachealwas94.02%.Nocomplicationssuchasdoubleinfectionhappened.ConclusionAfterthebronchoscopicinterventionaltherapy，long-termintravenousantibiotictherapycombinedwithinhalationtherapyinbenigntrachealstenosiscanimprovelong-termefficacy.

trachealstenosis；bronchoscopy；anti-bacterialagents

柳廣南，Email:gnliu63@hotmail.com

R

A

1004-583X(2017)04-0327-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.013

2016-11-30 編輯:王秋紅