王元，姜淮蕪，徐亮，譙時(shí)文，袁淼，陳進(jìn)

（1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省樂(lè)山職業(yè)技術(shù)學(xué)院，四川 樂(lè)山 614000；3.四川省綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

胃裸區(qū)淋巴結(jié)清掃對(duì)胃癌患者預(yù)后的影響

王元1，姜淮蕪1，徐亮1，譙時(shí)文2，袁淼3，陳進(jìn)3

（1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省樂(lè)山職業(yè)技術(shù)學(xué)院，四川 樂(lè)山 614000；3.四川省綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

目的探討胃裸區(qū)淋巴結(jié)清掃對(duì)胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量（QOL）的影響。方法 選取185例近端胃癌患者的手術(shù)及隨訪資料，依據(jù)術(shù)中是否行胃裸區(qū)淋巴結(jié)清掃分為兩組：觀察組95例，行胃癌D2根治聯(lián)合胃裸區(qū)淋巴結(jié)清掃；對(duì)照組90例，行常規(guī)胃癌D2根治術(shù)。觀察兩組胃裸區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率、圍手術(shù)期并發(fā)癥、不良反應(yīng)發(fā)生率及QOL等。結(jié)果 胃祼區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率高達(dá)66.3%。觀察組局部復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，5年生存率高于對(duì)照組。兩組患者術(shù)后QOL均改善，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組在12、24和36個(gè)月的QOL總分高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 近端胃癌根治術(shù)中常規(guī)行胃裸區(qū)淋巴結(jié)清掃可明顯改善患者術(shù)后QOL。

Spitzer；生活質(zhì)量；評(píng)分；靶向注射化療；胃癌；胃裸區(qū)

我國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)家，絕大多數(shù)患者發(fā)病時(shí)已 處于進(jìn)展期[1]。手術(shù)是目前唯一潛在治愈性手段，但根治性手術(shù)的治療效果已達(dá)到難于進(jìn)一步改善生存的瓶頸，其生活質(zhì)量（quality of life，QOL）的改善成為當(dāng)前胃癌研究的熱點(diǎn)[1-3]。西南醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在長(zhǎng)期胃癌基礎(chǔ)與臨床研究方面發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期近端胃癌胃裸區(qū)被侵犯非常普遍[4]，術(shù)中進(jìn)行胃裸區(qū)清掃則可明顯改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[5-7]。因此，筆者將近年來(lái)收治的患者進(jìn)行歸納總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2007年8月-2010年8月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹部外科行近端胃癌根治術(shù)、國(guó)際腫瘤分期系統(tǒng)（nodes，metastasis-classification，TNM）分期均為T(mén)1～3N0～2M0的有效隨訪患者185例。本研究采用回顧性分析的方法，依據(jù)手術(shù)方式將行胃癌D2根治術(shù)+胃裸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的95例患者列為觀察組，將行單純胃癌D2根治術(shù)的90例患者列為對(duì)照組。

1.2 治療方式

兩組患者行胃癌D2根治術(shù)，觀察組術(shù)中給予胃裸區(qū)淋巴結(jié)徹底清掃。胃裸區(qū)淋巴結(jié)徹底清掃步驟為：術(shù)中切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，向上翻轉(zhuǎn)胃大彎至胃后壁被膜與胰腺表面被膜移行處，注射示蹤劑美蘭。示蹤劑注射后適當(dāng)壓迫5～10 min[8]，繼續(xù)游離、清掃至食管腹段，距賁門(mén)上3 cm處切斷食管。向下翻轉(zhuǎn)胃底賁門(mén)，顯露著色的胃裸區(qū)內(nèi)結(jié)構(gòu)，徹底清掃胃裸區(qū)淋巴脂肪組織。移除胃標(biāo)本后，使用5-FU+絲裂霉素局部注射于胃裸區(qū)、腫瘤瘤床、腹腔干及肝十二指腸韌帶周?chē)鶾9]。全胃切除均行調(diào)節(jié)型雙通道消化道重建[2]。

1.3 觀察指標(biāo)及研究工具

①觀察組胃裸區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率；②圍手術(shù)期并發(fā)癥（出血、梗阻、吻合口瘺、傾倒綜合征等）；③不良反應(yīng)發(fā)生率：營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)量減輕、膽汁反流性胃炎等；④術(shù)后局部復(fù)發(fā)率：術(shù)后12、24和36個(gè)月行增強(qiáng)CT檢查，統(tǒng)計(jì)腫瘤局部復(fù)發(fā)率；⑤5年生存率；⑥采用Spitzer生活質(zhì)量評(píng)分量表進(jìn)行患者術(shù)后生活質(zhì)量的測(cè)定。

1.4 調(diào)查方法

依據(jù)術(shù)后病理統(tǒng)計(jì)觀察組胃裸區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率，觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率，分別在術(shù)后1、3、6、12、24和36個(gè)月應(yīng)用Spitzer生活質(zhì)量評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分；并在術(shù)后12、24和36個(gè)月行增強(qiáng)CT，統(tǒng)計(jì)局部復(fù)發(fā)率。5年后對(duì)兩組生存率進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間及組內(nèi)不同時(shí)期的Spitzer生活質(zhì)量得分比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，分類(lèi)變量資料及構(gòu)成比的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組性別、年齡、體重、腫瘤直徑、腫瘤部位、分化程度、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)受侵及臨床分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組療效比較

觀察組術(shù)后病理檢查顯示，胃祼區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率為66.3%（63/95）。隨訪36個(gè)月時(shí)，兩組局部復(fù)發(fā)率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.437，P= 0.045），對(duì)照組局部復(fù)發(fā)率高于觀察組。觀察組和對(duì)照組5年生存率分別為42.1%和33.3%，經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037），觀察組生存率高于對(duì)照組。見(jiàn)表2和圖1。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

兩組患者圍手術(shù)期均無(wú)死亡，無(wú)出血、梗阻、吻合口瘺、傾倒綜合征等并發(fā)癥。觀察組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為14.7%（14/95）和14.4%（13/90），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.003，P=0.955）。

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

觀察組與對(duì)照組術(shù)后1、3、6、12、24和36個(gè)月Spitzer得分比較，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的Spitzer得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=21.604，P=0.000）；②觀察組與對(duì)照組的Spitzer得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.160，P= 0.000），觀察組較對(duì)照組的Spitzer得分高，生活質(zhì)量明顯改善；③觀察組與對(duì)照組Spitzer得分變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.105，P=0.000）。見(jiàn)表3和圖2。

表2 兩組復(fù)發(fā)率比較 例（%）

圖1 兩組患者累積生存率比較

表3 兩組患者術(shù)后Spitzer得分比較 （分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后Spitzer得分比較 （分，±s）

?

圖2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間Spitzer得分的變化趨勢(shì)

3 討論

胃癌的預(yù)后較差，術(shù)后5年生存率一般徘徊在30%左右，進(jìn)展期胃癌占絕大多數(shù)[1，10]。胃裸區(qū)是賁門(mén)與胃小彎近側(cè)、胃后壁與胃膈韌帶左右層之間無(wú)腹膜覆蓋的區(qū)域，主要由脂肪組織填充，內(nèi)有血管、神經(jīng)和淋巴結(jié)[11-13]。在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)，腫瘤是否侵犯胃裸區(qū)可以直接影響其預(yù)后[5-7，14]。當(dāng)胃裸區(qū)受到侵犯后，腫瘤直接占據(jù)胃裸區(qū)的解剖空間，通過(guò)胃裸區(qū)內(nèi)的血管和淋巴形成轉(zhuǎn)移；同時(shí)因橫隔、主動(dòng)脈、胰腺、脾臟毗鄰胃裸區(qū)，易受到直接侵犯，侵犯胃裸區(qū)的胃癌根治手術(shù)必須充分游離腫瘤與膈肌、胰腺等，故累及胃裸區(qū)的胃癌手術(shù)難度非常大，導(dǎo)致無(wú)法徹底切除腫瘤；其次胃裸區(qū)位置隱蔽，手術(shù)時(shí)不易觀察，從而遺漏探查，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[15]。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，胃裸區(qū)淋巴結(jié)清掃不僅可以改善預(yù)后，而且對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量也有顯著影響[5-7]。為進(jìn)一步確定胃裸區(qū)清掃對(duì)近端胃癌術(shù)后生活質(zhì)量的影響，筆者對(duì)近年收治患者作一回顧性總結(jié)分析。Spitzer評(píng)定量表是臨床測(cè)量胃癌患者術(shù)后QOL的常用量表，有良好的信度及效度，因此選擇該量表進(jìn)行本研究的生活質(zhì)量評(píng)估。

對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素有兩個(gè)方面：①手術(shù)切除范圍的大小；②消化道生理功能的保留程度或重建方式[16]。本組資料顯示，胃祼區(qū)清掃并沒(méi)有增加手術(shù)并發(fā)癥、不良反應(yīng)發(fā)生率；在術(shù)后早期（術(shù)后6個(gè)月），兩組總體生活質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明胃祼區(qū)清掃沒(méi)有降低患者生活質(zhì)量；而隨著時(shí)間的推移，胃裸區(qū)淋巴結(jié)清掃組術(shù)后生活質(zhì)量改善明顯，優(yōu)于未清掃組，清掃組開(kāi)始逐漸顯示出生活質(zhì)量受益，并隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組差異愈發(fā)明顯。由于兩組患者在胃切除范圍和重建方式上并無(wú)差異，顯然胃裸區(qū)清掃組生活質(zhì)量的進(jìn)一步改善與這兩者無(wú)關(guān)。筆者研究結(jié)果提示，胃裸區(qū)清掃組的生活質(zhì)量改善主要出現(xiàn)在術(shù)后12個(gè)月，具體原因尚不清楚。本組資料顯示，胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高峰時(shí)間恰好也在術(shù)后1年左右，觀察組局部復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，而胃裸區(qū)清掃組的生存率更高，因此推測(cè)是否可能與該組患者的治愈切除率更高有關(guān)。另外，本研究還提示，兩組患者的術(shù)后生活質(zhì)量均呈逐漸改善趨勢(shì)，這與筆者采用的調(diào)節(jié)型雙通道消化道重建有關(guān)。

在常規(guī)胃癌D2根治術(shù)中，雖然切除范圍夠大，仍不能避免腫瘤局部或轉(zhuǎn)移灶的殘留。筆者在術(shù)中進(jìn)行局部組織間靶向注射化療，是將化療藥物局部注射在腫瘤可能殘留及轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域，尤其是胃裸區(qū)。其可避開(kāi)藥物的首過(guò)效應(yīng)，提高局部藥物濃度；同時(shí)可直接進(jìn)入血液系統(tǒng)防止血性轉(zhuǎn)移，進(jìn)入淋巴系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)淋巴化療[17-18]。在胃癌治療原則進(jìn)入個(gè)體化綜合治療的今天，組織間靶向注射化療，在局部進(jìn)展期胃癌患者應(yīng)是一個(gè)有價(jià)值的選擇，可以進(jìn)一步提高治愈性切除率，改善預(yù)后[9，19]。

綜上所述，本研究顯示，近端胃癌根治術(shù)中加強(qiáng)胃裸區(qū)淋巴結(jié)清掃，不僅可以提高治愈性切除率，而且可以進(jìn)一步改善術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)引起胃癌工作者的重視，并值得進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照研究。

[1]肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.根治性近端胃切除術(shù)后的兩種重建術(shù)式評(píng)價(jià)[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15(9)：682-685.

[2]肖仕明,姜淮蕪,陳進(jìn),等.全胃切除調(diào)節(jié)型雙通道間置空腸消化道重建[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15(1)：23-26.

[3]袁淼,姜淮蕪,譙時(shí)文.胃癌調(diào)節(jié)型雙通道重建術(shù)后患者的生活質(zhì)量分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(20)：3076-3078.

[4]伍兵,宋彬,劉榮波,等.多排螺旋CT在診斷胃癌侵犯胃裸區(qū)中的價(jià)值[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,7(12)：411-414.

[5]譙時(shí)文,姜淮蕪,黃勤.T1～3N1-2M0近端胃癌胃裸區(qū)清掃加D2根治術(shù)療效觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,25(15)：1853-1854.

[6]袁淼,譙時(shí)文,姜淮蕪.T3-4N0-2M0近端胃癌胃裸區(qū)清掃加D2根治術(shù)30例療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2014,35(2)：165-168.

[7]袁淼,姜淮蕪,譙時(shí)文.近端胃癌患者在體胃裸區(qū)55例臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,33(1)：13-14.

[8]姜淮蕪,簡(jiǎn)訊,肖仕明,等.進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)示蹤新方法[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(4)：268-270.

[9]李宗林,姜淮蕪,夏冬,等.進(jìn)展期胃癌術(shù)中組織間靶向注射化療的效果[J].廣東醫(yī)學(xué),2015(10)：1589-1591.

[10]肖仕明,吳宸,姜淮蕪.潛在可切除性胃癌的新輔助化療[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(8)：680-685.

[11]譙時(shí)文,姜淮蕪,簡(jiǎn)訊.胃裸區(qū)解剖學(xué)研究進(jìn)展及其在胃癌外科中的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2007,2(18)：121-122.

[12]袁淼,姜淮蕪,譙時(shí)文.胃裸區(qū)解剖學(xué)研究與胃癌[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2013(18)：2410-2412.

[13]譙時(shí)文,姜淮蕪,黃勤.在體胃裸區(qū)應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,25(14)：1727-1728.

[14]NAKAMURA M,HOSOYA Y,UMESHITA K,et al.Postoperative quality of life：development and validation of the dysfunction after upper gastrointestinal surgery scoring system[J].J Am Coll Surg,2011,213(4)：508-514.

[15]TONELLI P.Gastric carcinomas of the bare area.Their anatomo-surgical definition and proposal of an en bloc total gastrectomy[J].Ann Ital Chir,1999,70(3)：405-419.

[16]劉春曉,姜寶法.胃癌患者生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)及其影響因素[J].中國(guó)臨床康復(fù),2003,7(20)：2862-2863.

[17]徐雪峰,姜淮蕪.進(jìn)展期胃癌術(shù)中組織間注射靶向化療[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(11)：1672-1675.

[18]何運(yùn)勝,徐雪峰,姜淮蕪.進(jìn)展期胃癌術(shù)中組織間注射靶向化療對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)Ki-67表達(dá)及細(xì)胞凋亡的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2012,15(10)：792-795.

[19]李宗林,姜淮蕪,徐亮,等.二級(jí)前哨淋巴結(jié)示蹤技術(shù)在進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中華外科雜志,2014,52(4)：308-309.

（童穎丹編輯）

Effect of gastric bare area lymphadenectomy on quality of life in patients with gastric cancer

Yuan Wang1,Huai-wu Jiang1,Liang Xu1,Shi-wen Qiao2,Miao Yuan3,Jin Chen3
(1.Southwest Medical University,Luzhou,Sichuan 646000,China;2.Leshan Vocational and Technical College,Leshan,Sichuan 614000,China;3.Sichuan Mianyang 404 Hospital, Mianyang,Sichuan 621000,China)

ObjectiveTo explore the quality of life in patients with gastric cancer who received stomach bare area lymphadenectomy.Methods The surgical and follow-up data of 185 cases,who had proximal radical gastrectomy for gastric cancer,were collected.The patients were divided into two groups according to whether the lymph nodes in gastric bare area were removed.Group A included 95 cases who received D2 gastrectomy combined with stomach bare area lymphadenectomy.Group B included 90 cases who underwent routine D2 lymphadenectomy.The positive rate of lymph nodes in the stomach bare area,perioperative complications,incidences of adverse reactions,local recurrence rate,5-year survival rate,and Spitzer score were recorded in different periods.Results The positive rate of lymph node of stomach bare area was as high as 66.3%.The local recurrence rate of the group A was significantly lower than that of the group B,while the 5-year survival rate was significantly higher than that of the group B.The postoperative quality of life was significantly improved in both groups,which was significantly better in the group A (P＜0.05).The total scores of the quality of life in the group A were significantly higher than those in the group B 12,24 and 36 months after operation (P＜0.05).Conclusions Proximal radical gastrectomy with routine dissection of lymph nodes in stomach bare area can significantly improve the postoperative quality of life in patients with gastric cancer.

Spitzer score;quality of life;targeted chemotherapy;gastric cancer;stomach bare area

R735.2

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.06.020

1005-8982（2017）06-0097-04

2016-09-19

姜淮蕪，E-mail：jhuaiwu@163.com