周夢(mèng),金梅,王琳,袁春雷,段思佳
(1.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江西 南昌 330000;2南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 乳腺外科,江西 南昌 330006)
乳腺癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診療體會(huì)(附4例報(bào)道)
周夢(mèng)1,金梅2,王琳2,袁春雷2,段思佳2
(1.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江西 南昌 330000;2南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 乳腺外科,江西 南昌 330006)
目的探討鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌的綜合治療效果。方法 收治4例患者,其中2例為同期乳腺癌伴鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,2例為乳腺癌術(shù)后鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。聯(lián)合采用乳腺癌根治術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),根據(jù)患者病情不同,結(jié)合放化療及內(nèi)分泌治療等。結(jié)果 1例患者于術(shù)后2年死于肺轉(zhuǎn)移,3例隨訪至今,未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。結(jié)論 乳腺癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行乳腺癌根治合并頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)及綜合治療,對(duì)提高生存率有積極作用。
乳腺癌;鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;外科;綜合治療
1988年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer,AJCC)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟聯(lián)合制定的TNM分類(lèi)分期標(biāo)準(zhǔn)中,乳腺癌發(fā)生鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已屬I(mǎi)V期(M1),當(dāng)時(shí)認(rèn)為屬于手術(shù)禁忌證,常采用放療、化療等治療,但療效較差。隨著AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)的不斷演進(jìn),對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)及治療方案也不斷變化。2003年AJCC分期改變過(guò)去將鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移劃分為Ⅳ期的分期標(biāo)準(zhǔn),而將其劃分為Ⅲc期,這一重要改變說(shuō)明隨著綜合治療效果的提高,鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后有別于遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移,而更接近于局部晚期癌[1]。江西大學(xué)第二附屬醫(yī)院乳腺外科于2012年11月-2015年11月收治乳腺癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者4例,現(xiàn)報(bào)道如下。
病例1:女性,54歲,2010年8月因雙側(cè)乳腺癌在外院行左乳癌改良根治術(shù)+右乳癌根治術(shù),術(shù)后予以規(guī)律放、化療(具體不詳),并口服他莫昔芬。2012年11月胸部CT顯示,左側(cè)鎖骨周?chē)喟l(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大(見(jiàn)圖1)?;颊吲懦h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后于2012年11 月9日行復(fù)發(fā)性左乳癌根治術(shù)+左鎖骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)。
病例2:女性,48歲,患者自訴發(fā)現(xiàn)左腋窩腫塊1月余。體檢發(fā)現(xiàn)伴左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大,于2013年 4月收入院。彩色B超提示,左側(cè)腋窩腫塊大小約53 mm×34 mm×30 mm。胸部CT示,左側(cè)腋窩腫塊擬為惡性腫瘤,左側(cè)腋窩及鎖骨上下窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。行腋窩腫塊空芯針穿刺活檢結(jié)果示,左腋窩浸潤(rùn)性癌,考慮來(lái)源于乳腺。免疫組織化學(xué)法癌細(xì)胞:雌激素受體(estrogen receptor,ER)(+)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)(+)、CerbB2(+++)、Ki67約50%(+)。頸部淋巴結(jié)活檢結(jié)果顯示,左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌(考慮來(lái)源于乳腺)。診斷明確,排外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后,予以新輔助化療4次,2013年7月復(fù)查彩色B超提示,左側(cè)腋窩腫塊大小約42 mm×25 mm× 26 mm。于2013年7月19日行左乳癌根治術(shù)+左鎖骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)。
圖1胸部CT
病例3:女性,51歲,2014年5月行右乳癌根治術(shù),術(shù)后予CEF×3+T×3方案化療(具體不詳),未行放療。2015年2月發(fā)現(xiàn)右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大并行活檢,結(jié)果提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)。免疫組織化學(xué)法癌細(xì)胞:ER(-)、PR(-)、CerbB2 (++)、Ki67約20%(+)(見(jiàn)圖2、3)。其他相關(guān)影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常。于2015年3月5日行右側(cè)鎖骨上、下淋巴結(jié)清掃術(shù)。
圖2 乳腺彩色超聲
圖3胸部CT
病例4:女性,54歲,發(fā)現(xiàn)左乳腫塊12年,2015年3月收入院。彩色B超提示左乳腫塊大小約5 cm× 3 cm,伴左側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大(較大者約2 cm× 1.5 cm),左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)回聲(大小約0.5 cm× 0.3 cm)。于2015年3月6日行左乳腫塊空芯針穿刺活檢結(jié)果示,左乳浸潤(rùn)性癌,免疫組織化學(xué)法癌細(xì)胞:ER95%(+)、PR(-)、CerbB2(+++)、Ki67約30% (+)。鎖骨上窩腫物細(xì)針穿刺活檢結(jié)果提示,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌。診斷明確,排外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移予新輔助化療2次,2015年4月彩超提示腫塊縮小明顯(3.3 cm× 4.0 cm×3.2 cm),腋窩淋巴結(jié)縮小明顯(1.3 cm× 1.2 cm),鎖骨上下窩淋巴結(jié)未探及。于2015年4月14日行左乳癌根治術(shù)+左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。
2例新輔助化療患者原發(fā)腫瘤及鎖骨上淋巴結(jié)均有不同程度的縮小,達(dá)部分緩解。4例患者共切除鎖骨上淋巴結(jié)51枚,平均12.8枚,其中轉(zhuǎn)移32枚,平均8.0枚,平均轉(zhuǎn)移率達(dá)62.7%(32/51)。最多的患者鎖骨上淋巴結(jié)切除22枚,均為轉(zhuǎn)移;乳腺腋窩切除淋巴結(jié)18枚,轉(zhuǎn)移9枚。1例患者于術(shù)后2年死于肺轉(zhuǎn)移,其余3例隨訪至今,未見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。
乳腺癌伴鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療策略一直存在爭(zhēng)議,以往認(rèn)為乳腺癌伴鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于手術(shù)禁忌證。而后研究發(fā)現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者生存率與ⅢB期患者相似,明顯優(yōu)于Ⅳ期患者[2-3]??梢?jiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療價(jià)值明顯優(yōu)于其他遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。其治療方式主要采取新輔助化療、手術(shù)、術(shù)后放化療及內(nèi)分泌治療等。新輔助化療為局部晚期癌綜合治療的重要組成部分,術(shù)前化療2~4個(gè)療程能降低腫瘤臨床分期,同時(shí)觀察化療方案敏感性,提高腫瘤切除率和患者生存率。本組治療結(jié)果中2例經(jīng)新輔助化療均達(dá)到部分緩解,有效率為100%,可能與患者新輔助化療中選用阿酶素聯(lián)合紫杉類(lèi)藥物的方案有關(guān)[4-5],同時(shí)因病例數(shù)較少,隨訪時(shí)間短,故數(shù)值偏高。對(duì)于手術(shù)治療,筆者采用乳腺癌根治術(shù)聯(lián)合鎖骨上淋巴結(jié)清除術(shù),采用頸部“L”型切口,使手術(shù)野充分暴露,達(dá)到完整切除鎖骨上頸后三角內(nèi)淋巴結(jié)。術(shù)后患者恢復(fù)快,無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。充分顯示聯(lián)合根治術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。目前認(rèn)為,胸壁放療能最大程度的控制局部復(fù)發(fā),同時(shí)結(jié)合化療效果更佳。隨著放療技術(shù)的進(jìn)步及新型化療藥物的推廣,同步放化療技術(shù)逐漸熱門(mén)[6]。王征等[7]研究表明,同步放化療可提高乳腺癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的近期療效和遠(yuǎn)期生存率,不良反應(yīng)與單純化療相近。本組其中1例患者第二次術(shù)后再發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的間隔時(shí)間為2年。考慮該患者病程復(fù)雜,術(shù)后未行放療,且未定期復(fù)查?;颊咧委煵环e極,依從性較差,可能為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的因素之一。
目前,國(guó)內(nèi)外乳腺癌領(lǐng)域?qū)W者針對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療目的是有共識(shí)的,主要是減輕癥狀,改善生存質(zhì)量,盡最大可能延年益壽[8]。筆者對(duì)乳腺癌伴有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,聯(lián)合采用乳腺癌根治術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),結(jié)合術(shù)前化療、術(shù)后化療、內(nèi)分泌治療、放療等綜合方案,較為徹底地清除病灶,降低腫瘤負(fù)荷,延長(zhǎng)生存期,提高患者的生活質(zhì)量,取得較為滿意的結(jié)果。
參 考 文 獻(xiàn):
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(李科編輯)
R737.9
B
10.3969/j.issn.1005-8982.2017.06.028
1005-8982(2017)06-0130-03
2016-03-01
金梅,E-mail:1275621409@qq.com