周夢，金梅，王琳，袁春雷，段思佳

（1.南昌大學醫(yī)學院，江西 南昌 330000；2南昌大學第二附屬醫(yī)院 乳腺外科，江西 南昌 330006）

乳腺癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診療體會（附4例報道）

周夢1，金梅2，王琳2，袁春雷2，段思佳2

（1.南昌大學醫(yī)學院，江西 南昌 330000；2南昌大學第二附屬醫(yī)院 乳腺外科，江西 南昌 330006）

目的探討鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌的綜合治療效果。方法 收治4例患者，其中2例為同期乳腺癌伴鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例為乳腺癌術(shù)后鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。聯(lián)合采用乳腺癌根治術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，根據(jù)患者病情不同，結(jié)合放化療及內(nèi)分泌治療等。結(jié)果 1例患者于術(shù)后2年死于肺轉(zhuǎn)移，3例隨訪至今，未見明顯復發(fā)轉(zhuǎn)移征象。結(jié)論 乳腺癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行乳腺癌根治合并頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)及綜合治療，對提高生存率有積極作用。

乳腺癌；鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；外科；綜合治療

1988年美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟聯(lián)合制定的TNM分類分期標準中，乳腺癌發(fā)生鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已屬IV期（M1），當時認為屬于手術(shù)禁忌證，常采用放療、化療等治療，但療效較差。隨著AJCC分期標準的不斷演進，對乳腺癌的認識及治療方案也不斷變化。2003年AJCC分期改變過去將鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移劃分為Ⅳ期的分期標準，而將其劃分為Ⅲc期，這一重要改變說明隨著綜合治療效果的提高，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預后有別于遠處臟器轉(zhuǎn)移，而更接近于局部晚期癌[1]。江西大學第二附屬醫(yī)院乳腺外科于2012年11月-2015年11月收治乳腺癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者4例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1：女性，54歲，2010年8月因雙側(cè)乳腺癌在外院行左乳癌改良根治術(shù)+右乳癌根治術(shù)，術(shù)后予以規(guī)律放、化療（具體不詳），并口服他莫昔芬。2012年11月胸部CT顯示，左側(cè)鎖骨周圍多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大（見圖1）?；颊吲懦h處轉(zhuǎn)移后于2012年11 月9日行復發(fā)性左乳癌根治術(shù)+左鎖骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)。

病例2：女性，48歲，患者自訴發(fā)現(xiàn)左腋窩腫塊1月余。體檢發(fā)現(xiàn)伴左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，于2013年 4月收入院。彩色B超提示，左側(cè)腋窩腫塊大小約53 mm×34 mm×30 mm。胸部CT示，左側(cè)腋窩腫塊擬為惡性腫瘤，左側(cè)腋窩及鎖骨上下窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。行腋窩腫塊空芯針穿刺活檢結(jié)果示，左腋窩浸潤性癌，考慮來源于乳腺。免疫組織化學法癌細胞：雌激素受體（estrogen receptor，ER）（+）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）（+）、CerbB2（+++）、Ki67約50%（+）。頸部淋巴結(jié)活檢結(jié)果顯示，左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌（考慮來源于乳腺）。診斷明確，排外遠處轉(zhuǎn)移后，予以新輔助化療4次，2013年7月復查彩色B超提示，左側(cè)腋窩腫塊大小約42 mm×25 mm× 26 mm。于2013年7月19日行左乳癌根治術(shù)+左鎖骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)。

圖1胸部CT

病例3：女性，51歲，2014年5月行右乳癌根治術(shù)，術(shù)后予CEF×3+T×3方案化療（具體不詳），未行放療。2015年2月發(fā)現(xiàn)右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大并行活檢，結(jié)果提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌。浸潤性導管癌Ⅱ級。免疫組織化學法癌細胞：ER（-）、PR（-）、CerbB2 （++）、Ki67約20%（+）（見圖2、3）。其他相關(guān)影像學檢查未見明顯異常。于2015年3月5日行右側(cè)鎖骨上、下淋巴結(jié)清掃術(shù)。

圖2 乳腺彩色超聲

圖3胸部CT

病例4：女性，54歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊12年，2015年3月收入院。彩色B超提示左乳腫塊大小約5 cm× 3 cm，伴左側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大（較大者約2 cm× 1.5 cm），左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)回聲（大小約0.5 cm× 0.3 cm）。于2015年3月6日行左乳腫塊空芯針穿刺活檢結(jié)果示，左乳浸潤性癌，免疫組織化學法癌細胞：ER95%（+）、PR（-）、CerbB2（+++）、Ki67約30% （+）。鎖骨上窩腫物細針穿刺活檢結(jié)果提示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌。診斷明確，排外遠處轉(zhuǎn)移予新輔助化療2次，2015年4月彩超提示腫塊縮小明顯（3.3 cm× 4.0 cm×3.2 cm），腋窩淋巴結(jié)縮小明顯（1.3 cm× 1.2 cm），鎖骨上下窩淋巴結(jié)未探及。于2015年4月14日行左乳癌根治術(shù)+左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié)果

2例新輔助化療患者原發(fā)腫瘤及鎖骨上淋巴結(jié)均有不同程度的縮小，達部分緩解。4例患者共切除鎖骨上淋巴結(jié)51枚，平均12.8枚，其中轉(zhuǎn)移32枚，平均8.0枚，平均轉(zhuǎn)移率達62.7%（32/51）。最多的患者鎖骨上淋巴結(jié)切除22枚，均為轉(zhuǎn)移；乳腺腋窩切除淋巴結(jié)18枚，轉(zhuǎn)移9枚。1例患者于術(shù)后2年死于肺轉(zhuǎn)移，其余3例隨訪至今，未見復發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

3 討論

乳腺癌伴鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療策略一直存在爭議，以往認為乳腺癌伴鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于手術(shù)禁忌證。而后研究發(fā)現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者生存率與ⅢB期患者相似，明顯優(yōu)于Ⅳ期患者[2-3]?？梢婃i骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療價值明顯優(yōu)于其他遠處臟器轉(zhuǎn)移。其治療方式主要采取新輔助化療、手術(shù)、術(shù)后放化療及內(nèi)分泌治療等。新輔助化療為局部晚期癌綜合治療的重要組成部分，術(shù)前化療2～4個療程能降低腫瘤臨床分期，同時觀察化療方案敏感性，提高腫瘤切除率和患者生存率。本組治療結(jié)果中2例經(jīng)新輔助化療均達到部分緩解，有效率為100%，可能與患者新輔助化療中選用阿酶素聯(lián)合紫杉類藥物的方案有關(guān)[4-5]，同時因病例數(shù)較少，隨訪時間短，故數(shù)值偏高。對于手術(shù)治療，筆者采用乳腺癌根治術(shù)聯(lián)合鎖骨上淋巴結(jié)清除術(shù)，采用頸部“L”型切口，使手術(shù)野充分暴露，達到完整切除鎖骨上頸后三角內(nèi)淋巴結(jié)。術(shù)后患者恢復快，無明顯手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。充分顯示聯(lián)合根治術(shù)的優(yōu)點。目前認為，胸壁放療能最大程度的控制局部復發(fā)，同時結(jié)合化療效果更佳。隨著放療技術(shù)的進步及新型化療藥物的推廣，同步放化療技術(shù)逐漸熱門[6]。王征等[7]研究表明，同步放化療可提高乳腺癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的近期療效和遠期生存率，不良反應與單純化療相近。本組其中1例患者第二次術(shù)后再發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的間隔時間為2年?？紤]該患者病程復雜，術(shù)后未行放療，且未定期復查?；颊咧委煵环e極，依從性較差，可能為復發(fā)轉(zhuǎn)移的因素之一。

目前，國內(nèi)外乳腺癌領(lǐng)域?qū)W者針對復發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療目的是有共識的，主要是減輕癥狀，改善生存質(zhì)量，盡最大可能延年益壽[8]。筆者對乳腺癌伴有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，聯(lián)合采用乳腺癌根治術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，結(jié)合術(shù)前化療、術(shù)后化療、內(nèi)分泌治療、放療等綜合方案，較為徹底地清除病灶，降低腫瘤負荷，延長生存期，提高患者的生活質(zhì)量，取得較為滿意的結(jié)果。

參 考 文 獻：

[1]GROTENHUIS B A,KLEM T,VRIJLAND W W,et al.Treatment outcome in breast cancer patients with ipsilateral supraclavicular lymph node metastasis at time of diagnosis：a review of the lit erature[J].European Journal of Surgical Oncology,2013,39：207-212.

[2]BRITO R A,VALERO V,BUZDAR A U,et al.Long-term results of combined-modality for locally advanced breast cancer with ipsilateral supraclavicular metastases：the university of texas M.D.anderson cancer experience[J].J Clin Oncol,2001,19(30)：628-623.

[3]OGINO T,KOMOIKE Y,ISHITOBI M,et al.Breast cancer with ipsilateral supraclavicular metastases[J].Breast J,2011,17：555-557.

[4]孫巖.對比紫杉醇聯(lián)合表阿霉素方案與CEF方案在Ⅲ期乳腺癌新輔助化療中療效的臨床研究[J].遼寧醫(yī)學雜志,2015,29(5)：274-275.

[5]袁芃,徐兵河,王佳玉,等.69例年輕乳腺癌新輔助化療的療效和影響因素分析[J].腫瘤學雜志,2011,17(2)：136-138.

[6]沈捷,王綠化,張福泉,等.不同模式治療局限期小細胞肺癌的療效和安全性比較[J].中國醫(yī)學科學院學報,2013,35(3)：343-347.

[7]王征,張娟,葉新平,等.乳腺癌術(shù)后鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同步放療的臨床研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2014,41(14)：2683-2685.

[8]中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）[J].中國癌癥雜志,2013,23(8)：637-638.

（李科編輯）

R737.9

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.06.028

1005-8982（2017）06-0130-03

2016-03-01

金梅，E-mail：1275621409@qq.com