柳偉華

[摘要]目前，我國人口老齡化速度快、絕對基數(shù)大、失能老年人不斷增多、生活質(zhì)量下降、護(hù)理費(fèi)用不斷上漲，亟需建立適合我國國情的長期護(hù)理保險制度。文章通過分析國外相關(guān)國家的經(jīng)驗，以期對我國在探索建立長期護(hù)理保險制度的過程中有所啟示。

[關(guān)鍵詞]人口老齡化；長期護(hù)理保險制度；分析；啟示

[DOI]1013939/jcnkizgsc201650189

1引言

截至2015年年底，我國60歲以上老年人口已超22億，高齡老人和失能老人數(shù)量也在大幅增長，其中失能和半失能人數(shù)超過4000萬，需要被長期照料、看護(hù)。失能老年人的護(hù)理問題，既關(guān)系到老年人的生命尊嚴(yán)和生活質(zhì)量，又關(guān)系到傳統(tǒng)文化傳承和社會的和諧穩(wěn)定，需要國家和全社會高度重視。由于家庭結(jié)構(gòu)小型化，人口流動和婦女就業(yè)比例擴(kuò)大，通過家庭成員撫養(yǎng)來解決失能老人護(hù)理的傳統(tǒng)方式已經(jīng)難以為繼。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，我國城鄉(xiāng)老年空巢家庭超過50%，部分大中城市老年空巢家庭甚至達(dá)到70%。隨著第一代獨生子女進(jìn)入老年，老年空巢家庭將進(jìn)一步增多?！八亩弧奔彝ツＪ降钠毡榛沟弥心耆艘袚?dān)照顧老年和幼年兒女的雙重責(zé)任，壓力巨大。因而，通過構(gòu)建護(hù)理保險制度來應(yīng)對“未富先老”的挑戰(zhàn)就顯得越發(fā)重要。本文通過分析國外長期護(hù)理保險制度的經(jīng)驗，以期對我國在探索試點階段有所啟示。

2長期護(hù)理保險概述

長期護(hù)理保險是指對被保險人因為年老、嚴(yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住安養(yǎng)院接受長期的康復(fù)和支持護(hù)理或在家中接受他人護(hù)理時支付的各種費(fèi)用給予補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險。[1]分為商業(yè)保險和社會保險兩種存在模式。

3國外長期護(hù)理保險制度

31美國

美國的長期護(hù)理保險為商業(yè)保險模式，產(chǎn)生于20世紀(jì)70年代，任何年齡段的人都可以自愿購買長期護(hù)理保險，但以老年人為主，且健康狀況差的人一般不能投保。被保險人在任何地方（除醫(yī)院急病治療部分外）因接受各種個人護(hù)理服務(wù)而發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用，都可以得到保險賠償。保險費(fèi)率是以投保時被保險人的年齡為標(biāo)準(zhǔn)計算的，按照均衡保費(fèi)的方式收取。對于老年人和低收入家庭，保費(fèi)分別有老年醫(yī)療輔助計劃（Medicare）和低收入家庭醫(yī)療補(bǔ)助計劃的支持（Medicaid），[2]減輕了消費(fèi)者的個人負(fù)擔(dān)。投保人可以個人購買長期護(hù)理保險，也可以單位團(tuán)體購買，即由雇主為雇員購買。保險項目包括護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和家庭護(hù)理，鼓勵居家護(hù)理，給予選擇在家庭的環(huán)境下接受護(hù)理服務(wù)的被保險者更多的福利。同時可以使被護(hù)理的老年人得到更好的精神慰藉，減輕被護(hù)理者家屬的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于節(jié)省社會護(hù)理服務(wù)資源以及提高護(hù)理機(jī)構(gòu)的利用效率。但保險項目規(guī)定了給付期和每天的最高支付限額，并且通常有一個幾十天的等待期。保險金的給付以現(xiàn)金給付為主，充分考慮到通貨膨脹的因素，執(zhí)行“通貨膨脹保護(hù)”條款；此外，輔以“管理式看護(hù)”給付，避免道德風(fēng)險?？傮w來說，美國的長期護(hù)理保險主要是面向高收入人群，低收入人群雖有低收入家庭醫(yī)療補(bǔ)助計劃，但還是難以承受商業(yè)護(hù)理保險，所以，其覆蓋面較窄。

32德國

德國的長期護(hù)理保險是先有立法后有制度實施。1994年頒布了《護(hù)理保險法》，1995年1月1日正式生效。此后在實施過程中，于2007年10月出臺《護(hù)理保險結(jié)構(gòu)性繼續(xù)發(fā)展法》，[3]進(jìn)一步完善護(hù)理保險制度。保險模式采取“護(hù)理保險跟隨醫(yī)療保險”的原則，強(qiáng)制參加保險，同時要求購買商業(yè)保險的人至少參加一項護(hù)理保險，使得近90%的德國人口被德國社會長期護(hù)理保險計劃覆蓋，同時，有約9%的人購買了商業(yè)長期護(hù)理保險，體現(xiàn)了德國長期護(hù)理保險的廣覆蓋性。

其保費(fèi)采取的固定保費(fèi)制，與收入無關(guān)，給付方式為現(xiàn)收現(xiàn)付制，提供貨幣形式或?qū)嵨镄问降慕o付，不以被保險人的需求為導(dǎo)向，是事先規(guī)定好的。保費(fèi)根據(jù)不同人群采取不同的支付方式，保費(fèi)的繳納和給付的形式，體現(xiàn)了社會互助原則和人性化原則，體現(xiàn)了社會保險的制度內(nèi)互濟(jì)原則，具有鮮明的收入再分配功能，有利于維護(hù)社會公平。

保險項目包括家庭護(hù)理和住院護(hù)理，其中，家庭護(hù)理分為家庭自配人員護(hù)理、護(hù)理機(jī)構(gòu)上門護(hù)理和兩者兼有三種形式，[3]且住院護(hù)理的申請標(biāo)準(zhǔn)較為苛刻；另，護(hù)理服務(wù)分等級，分為中度護(hù)理、重度護(hù)理和最重度護(hù)理，不同級別的護(hù)理，護(hù)理員與患者比不同，以保障被護(hù)理者享受到高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。

33日本

日本的長期護(hù)理保險制度采用的社會保險模式，亦是先有保險法再配套相關(guān)制度實施。于1997年12月通過《護(hù)理保險法》，2000年4月1日開始實施。[4]

被保險人分為兩類：第一類為65歲及以上的老年人；第二類為40歲到64歲的中老年人；保費(fèi)的收取也不同，第一類人的保費(fèi)與收入有關(guān)，1年的金額高于18萬日元，直接從相應(yīng)的支付年金中扣除；低于18萬日元的，根據(jù)市町村發(fā)出的繳費(fèi)通知書各自以轉(zhuǎn)賬等方式向市町村有關(guān)部門繳納。第二類人在繳納醫(yī)療保險費(fèi)的同時一并繳納護(hù)理保險費(fèi)。

保險給付主要是實物給付，即為被保險者直接提供護(hù)理服務(wù)，“保險金”給付為輔。其護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容十分廣泛，分為居家服務(wù)和設(shè)施服務(wù)兩大類，包括醫(yī)生、看護(hù)人員上門進(jìn)行訪問護(hù)理；接送老人去日間護(hù)理設(shè)施或保健設(shè)施進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；以及出借輪椅、特殊床等福利用具等三大部分。對保險給付的申請必須經(jīng)過嚴(yán)格的審核程序，且每半年要重新接受一次專家認(rèn)定。

被保險人在享受護(hù)理服務(wù)即實物給付的同時，還要再支付10%的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，另外90%的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用由公費(fèi)和被保險者繳納的保險費(fèi)負(fù)擔(dān)，各占50%；其中，公費(fèi)負(fù)擔(dān)部分由國家、都道府縣和市町村分別按2∶1∶1的比例共同承擔(dān)，[5]減輕了中央和地方的財政壓力；這種費(fèi)用負(fù)擔(dān)機(jī)制充分體現(xiàn)了社會和個人共同負(fù)擔(dān)的原則。

4啟示

41保險模式

根據(jù)我國的國情，借鑒德國和日本的長期護(hù)理保險模式，筆者認(rèn)為我國的長期護(hù)理保險可以采取“職工、居民護(hù)理保險跟隨醫(yī)療保險為主、商業(yè)護(hù)理保險為輔”的模式。其中，“職工、居民護(hù)理保險跟隨醫(yī)療保險”模式按照國家“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則強(qiáng)制實施，商業(yè)護(hù)理保險自愿參加。

411人口老齡化的速度、絕對基數(shù)大決定其必要性

我國是在“未富先老、未備先老”的社會背景下步入老年社會的，老齡人口呈現(xiàn)高齡化、獨居化的特點，面臨老齡化速度快、老年人口絕對基數(shù)大，失獨、失能老人不斷增加的困難，這使得需要長期護(hù)理服務(wù)的老年人迅速增加。而社會競爭的壓力、家庭結(jié)構(gòu)的變化又使得傳統(tǒng)家庭護(hù)理功能逐漸削弱，護(hù)理費(fèi)用逐年上漲，亟需建立長期護(hù)理保險以分散風(fēng)險。故建議采取在職職工繳納醫(yī)療保險費(fèi)的同時繳納護(hù)理保險費(fèi)，退休職工從退休金中扣取相應(yīng)的護(hù)理保險費(fèi)，以解決需要長期護(hù)理保險的護(hù)理費(fèi)用及費(fèi)用逐年遞增的問題，體現(xiàn)了保險的大數(shù)法則和社會互濟(jì)原則。

412我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定了現(xiàn)有的模式設(shè)計

長期護(hù)理保險制度涉及養(yǎng)老和醫(yī)療等保險領(lǐng)域，是一種交叉的保險制度，關(guān)系到社會的穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。國外長期護(hù)理保險制度的實踐經(jīng)驗是建立在人口老齡化和經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)基礎(chǔ)上的。我國目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平各地不均衡，城鄉(xiāng)、地區(qū)差異較大，老年護(hù)理需求的復(fù)雜，決定了護(hù)理保險的內(nèi)容和形式應(yīng)具多樣性，要與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。職工、居民護(hù)理保險跟隨醫(yī)療保險只能解決基本的護(hù)理服務(wù)，對一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、市民保險意識強(qiáng)、護(hù)理需求較大的被保險人，商業(yè)保險靈活的保單設(shè)計能更好地滿足這一要求，且可以借鑒美國商業(yè)護(hù)理保險模式的成功經(jīng)驗。

42籌資方式

對“職工、居民護(hù)理保險跟隨醫(yī)療保險”形式的長期護(hù)理保險，建議根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)測算，采取“以收定支、收支平衡”的原則，由政府、企業(yè)、個人共同負(fù)擔(dān)的費(fèi)用機(jī)制。費(fèi)用征集形式與醫(yī)療保險相同，職工以工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按一定比例征集；居民按一定數(shù)額繳納護(hù)理保險費(fèi)，政府、地方財政給予適當(dāng)補(bǔ)貼。商業(yè)護(hù)理保險根據(jù)不同年齡的疾病風(fēng)險進(jìn)行精算，制定適宜的保費(fèi)。

43保險責(zé)任和給付方式

根據(jù)長期護(hù)理保險的定義，保險責(zé)任可界定為被保險人因為年老、嚴(yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要接受長期的康復(fù)和支持護(hù)理所產(chǎn)生的護(hù)理服務(wù)及其費(fèi)用。

目前我國的長期護(hù)理保險產(chǎn)品，均采用固定金額的現(xiàn)金給付方式（如定額包干），既不考慮實際護(hù)理費(fèi)用的發(fā)生額，也不允許被保險人選擇提供護(hù)理服務(wù)，這種“一刀切”的給付方式，不僅使產(chǎn)品的技術(shù)含量大打折扣，也抑制了投保人的有效需求。事實上，實際發(fā)生額給付方式，可以一定程度上減少道德風(fēng)險的發(fā)生，而直接提供護(hù)理服務(wù)可以節(jié)約總體護(hù)理費(fèi)用開支，緩解資金籌集的困難。所以，建議給付方式為對產(chǎn)生的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行現(xiàn)金補(bǔ)償；設(shè)立居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理三種類型，供參保人選擇；規(guī)定起付金額、最高支付金額和分擔(dān)比例，以增加參保人的費(fèi)用節(jié)約意識，降低道德風(fēng)險。另外，患者的失能程度決定著護(hù)理服務(wù)的強(qiáng)度、時間和花費(fèi)。建議設(shè)立失能等級鑒定和護(hù)理服務(wù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)，針對不同護(hù)理類型，在不同身體條件下設(shè)置不同的照料要求和待遇，即制定差別化的待遇報銷政策，同時鼓勵居家護(hù)理，在政策上給予一定傾斜。商業(yè)護(hù)理保險在設(shè)計給付時，增加通貨膨脹保護(hù)條款。

44加快護(hù)理保險立法

德國、日本均為先有護(hù)理保險立法再有制度實施，美國是在長期護(hù)理保險制度實施的過程中逐步形成護(hù)理保險法，對制度不斷加以完善。我國的長期護(hù)理保險制度也不例外，要在現(xiàn)行試點的基礎(chǔ)上，盡快建立《護(hù)理保險法》，以規(guī)范長期護(hù)理保險制度的運(yùn)營和管理，切實保障參保人的利益。我國2006年出臺的《健康保險管理辦法》將長期護(hù)理保險與疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險并列為健康保險的四大險種，這是我國法律首次將護(hù)理保險作為獨立險種進(jìn)行界定。但這是以商業(yè)保險的形式進(jìn)行界定，不包含筆者建議實施的“職工、居民護(hù)理保險跟隨醫(yī)療保險”為主的社會保險模式。

45加強(qiáng)護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員的培訓(xùn)

長期護(hù)理保險制度的實施需要大量的護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員，護(hù)理人員或者要具備專業(yè)的護(hù)理知識，或者要具備基本的護(hù)理水平，目前的護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員遠(yuǎn)不能滿足護(hù)理保險市場的需求。應(yīng)鼓勵社會資本建立護(hù)理機(jī)構(gòu)，由勞動技能培訓(xùn)部門進(jìn)行護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員的培訓(xùn)，以滿足市場需求。這一舉措亦將有利于促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展和拓展護(hù)理從業(yè)人員就業(yè)渠道，有利于增加人民群眾在共建共享改革發(fā)展成果中的獲得感和幸福感。

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