王樂(lè)

[摘要]2015年5月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）。此次“醫(yī)改”，是以“堅(jiān)持改革聯(lián)動(dòng)，堅(jiān)持分類指導(dǎo)，堅(jiān)持探索創(chuàng)新”為基本原則，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過(guò)降低藥品耗材費(fèi)用、取消藥品加成、規(guī)范藥品使用和醫(yī)療行為等措施，達(dá)到“優(yōu)化資源配置，引導(dǎo)合理就醫(yī)”的目的。在《意見(jiàn)》的精神要求下，醫(yī)院需重新審視現(xiàn)有存貨管理的弊端，同時(shí)，思考如何使會(huì)計(jì)核算更加適應(yīng)新形勢(shì)的變化，成為文章重點(diǎn)討論的問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞]新醫(yī)改；醫(yī)院存貨；成本核算

[DOI]1013939/jcnkizgsc201650135

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的存貨管理是新形勢(shì)下醫(yī)院管理貫徹和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的必然要求，也是進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療體制改革，鞏固新醫(yī)改成果的重要舉措，因此，醫(yī)院必須要重視存貨管理，搞好存貨管理工作（作者：管麗仙）。但在實(shí)踐工作中，仍有不少問(wèn)題阻礙存貨的高效管理，進(jìn)而無(wú)法適應(yīng)新醫(yī)改的要求，醫(yī)院如何整合資源，規(guī)范存貨管理、加強(qiáng)會(huì)計(jì)核算，以提高公立醫(yī)院精細(xì)化管理為目標(biāo)是本文思考討論的重點(diǎn)。

1醫(yī)院存貨管理現(xiàn)狀

醫(yī)院存貨是指醫(yī)院在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，為了滿足耗用或銷售的需要而儲(chǔ)存的各種醫(yī)用物資，主要包括藥品、試劑、衛(wèi)生材料、低值易耗品、其他材料（生活用材料、高值材料）等。由購(gòu)買、驗(yàn)收、入庫(kù)、保管、領(lǐng)用這五個(gè)環(huán)節(jié)組成，并涉及使用、采購(gòu)、核算等多個(gè)部門(mén)，易造成信息資源不暢通、內(nèi)控執(zhí)行不到位、管理與核算相脫節(jié)等一系列問(wèn)題，具體如下。

11制度不健全

醫(yī)院存貨管理制度會(huì)根據(jù)環(huán)節(jié)的特殊性，分重點(diǎn)、有針對(duì)性地單獨(dú)建立（如存貨的有效期），但缺乏系統(tǒng)、完整的，縱向、橫向關(guān)系上的制度約束，即建立卻不健全。因此，在存貨的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)中，各部門(mén)或人員無(wú)法相互配合，各崗位和環(huán)節(jié)無(wú)法協(xié)調(diào)同步，業(yè)務(wù)程序和辦理手續(xù)無(wú)法緊密銜接，易增加矛盾和內(nèi)耗，從而出現(xiàn)扯皮和脫節(jié)的現(xiàn)象，無(wú)法保證工作的連續(xù)性和有效性。

12內(nèi)控不到位

醫(yī)院內(nèi)控目標(biāo)要求，實(shí)行存貨管理的職責(zé)分工，實(shí)行存貨預(yù)算和審批控制，定期盤(pán)點(diǎn)存貨保護(hù)財(cái)產(chǎn)物資的安全完整，保證存貨信息的真實(shí)完整及正確披露。但在實(shí)際工作中，為了簡(jiǎn)化流程、節(jié)省人力，經(jīng)常出現(xiàn)不相容業(yè)務(wù)崗位不分，一人包辦多項(xiàng)內(nèi)容；物資采購(gòu)無(wú)計(jì)劃、無(wú)預(yù)算；盤(pán)點(diǎn)不全面，尤其涉及品類繁雜、數(shù)量龐大的醫(yī)用耗材，存在人為干擾因素；當(dāng)有損壞、變質(zhì)或長(zhǎng)期積壓過(guò)期藥品材料時(shí)，也不能按照規(guī)定及時(shí)匯報(bào)并做出處理。

13信息不暢通

受到成本控制與技術(shù)限制的影響，醫(yī)院存貨管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)賬務(wù)系統(tǒng)獨(dú)立，無(wú)法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)接，使財(cái)務(wù)不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掌握存貨的收發(fā)領(lǐng)退，信息共享的不暢通，削弱了不同部門(mén)間的監(jiān)督與牽制，當(dāng)出現(xiàn)盤(pán)虧或盤(pán)盈時(shí)，財(cái)務(wù)只能依據(jù)存貨管理部門(mén)的說(shuō)明，調(diào)整賬面，做到形式上的“賬實(shí)相符”。

2建立健全醫(yī)院存貨管理制度

為加強(qiáng)醫(yī)院存貨管理效能，提高存量資源的有效利用，滿足醫(yī)院醫(yī)療工作的正常開(kāi)展，必須建立健全醫(yī)院存貨管理制度。主要包括以下四點(diǎn)。

第一，按照“物歸一家、分類使用、壓縮存量、滿足使用”的原則，規(guī)范存貨的授權(quán)與審批、購(gòu)買、驗(yàn)收、入庫(kù)、保管、領(lǐng)用等操作，進(jìn)行業(yè)務(wù)優(yōu)化和流程再造，建立不相容業(yè)務(wù)崗位分離，明確存貨內(nèi)控控制點(diǎn)及措施。

第二，運(yùn)用定量控制方法，對(duì)存貨總量進(jìn)行有效管理和控制，做到存貨總量滿足需求并保持較低水平，以最低成本達(dá)到最佳庫(kù)存，執(zhí)行存貨預(yù)算和審批控制，保證其品種與用向一致，總量應(yīng)與年度計(jì)劃任務(wù)量保持合理比例。

第三，分庫(kù)分區(qū)，建立存貨管理數(shù)據(jù)庫(kù)，采用ABC分類法進(jìn)行永續(xù)盤(pán)存，切實(shí)做到“三清四相符”：“三清”即數(shù)量清、質(zhì)量清、價(jià)格清；“四相符”即賬相符、卡相符、物相符、證相符。

第四，建立和完善存貨管理考核和評(píng)價(jià)機(jī)制，定期組織相關(guān)部門(mén)對(duì)存貨管理進(jìn)行考核，運(yùn)用年度存貨周轉(zhuǎn)率、年度存貨有效使用率、年度存貨質(zhì)量達(dá)標(biāo)率、年度出庫(kù)物資退庫(kù)率等指標(biāo)作為存貨管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。

3新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院存貨管理的合理化建議

《意見(jiàn)》提出，建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，其中，應(yīng)破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。即試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院推行醫(yī)藥分開(kāi)，積極探索多種有效方式改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，取消藥品加成（中藥飲片除外）。所以，要求醫(yī)院必須對(duì)現(xiàn)有存貨管理水平進(jìn)行全面梳理，將新舊醫(yī)藥機(jī)制的管理與核算合理過(guò)渡，同時(shí)，思考如何在新醫(yī)改形勢(shì)下降低醫(yī)院的運(yùn)行成本。具體可參照以下步驟進(jìn)行。

31盤(pán)點(diǎn)醫(yī)院藥品耗材實(shí)存數(shù)，調(diào)整財(cái)務(wù)賬面數(shù)，達(dá)到賬實(shí)相符

以實(shí)行藥品耗材“零差價(jià)”為分割時(shí)點(diǎn)，全面盤(pán)點(diǎn)醫(yī)院藥庫(kù)、藥房藥品耗材的實(shí)存數(shù)，使其與數(shù)量賬相符，若有差異，應(yīng)區(qū)分不同原因予以說(shuō)明，報(bào)財(cái)務(wù)調(diào)整賬面金額，達(dá)到賬實(shí)相符。

32財(cái)務(wù)結(jié)轉(zhuǎn)賬面差價(jià)，將存貨賬面價(jià)值還原為成本價(jià)金額

因?yàn)獒t(yī)院藥品耗材的流轉(zhuǎn)特殊性，為便于核算，在現(xiàn)行藥品加成的前提下，醫(yī)院藥品耗材的賬面價(jià)值為包含差價(jià)的零售價(jià)，即入庫(kù)非購(gòu)進(jìn)的成本價(jià)，而是以貨物的結(jié)算發(fā)票金額上浮15%左右的加成率，待住院藥房或門(mén)診藥房發(fā)出藥品耗材時(shí)即銷售成立。月底，財(cái)務(wù)根據(jù)藥品耗材收發(fā)等業(yè)務(wù)報(bào)表結(jié)轉(zhuǎn)差價(jià)，確認(rèn)購(gòu)置成本。但實(shí)行藥品耗材“零差價(jià)”后，需在賬實(shí)相符的前提下，將財(cái)務(wù)存貨賬面價(jià)值中所含差價(jià)全部結(jié)轉(zhuǎn)，使其賬面價(jià)值即為成本價(jià)。

33確定存貨總成本，努力降低藥品和醫(yī)藥耗材費(fèi)用

還原成本價(jià)后，醫(yī)院藥品耗材實(shí)行“零差價(jià)”銷售，收入結(jié)構(gòu)及比重發(fā)生變化。筆者認(rèn)為，應(yīng)以“增收節(jié)支”為目標(biāo)，另辟業(yè)務(wù)收入提高的新途徑，同時(shí)，通過(guò)控制存貨各構(gòu)成成本，努力降低存貨總成本。

331取得成本：包括訂貨成本、購(gòu)置成本

（1）訂貨成本=（藥品材料耗用量D/每次進(jìn)貨量Q）×變動(dòng)成本K+固定成本F

變動(dòng)成本K是指與訂貨批次有關(guān)的成本，如差旅費(fèi)、郵資費(fèi)、電話電報(bào)等費(fèi)用支出。

固定成本F是指與訂貨批次無(wú)關(guān)的成本，如采購(gòu)部門(mén)的基本支出等。

（2）購(gòu)置成本=數(shù)量D×單價(jià)U

《意見(jiàn)》提出，應(yīng)規(guī)范高值醫(yī)用耗材的價(jià)格行為，減少藥品和醫(yī)用耗材的流通環(huán)節(jié)，降低藥品虛高價(jià)格，鼓勵(lì)采購(gòu)國(guó)產(chǎn)高值醫(yī)用耗材。

推行藥品耗材“零差價(jià)”政策后，要求醫(yī)院在省級(jí)藥品耗材集中采購(gòu)平臺(tái)上以招標(biāo)價(jià)格自行采購(gòu)，這樣可以減少醫(yī)院為追求藥品利潤(rùn)而購(gòu)買高檔藥品，改變與基本藥品比例失調(diào)、藥品使用價(jià)值與價(jià)格背離的現(xiàn)象，且避免醫(yī)院過(guò)多資金被占用，降低資金成本。

332儲(chǔ)存成本

《意見(jiàn)》提出，要加大政府投入，降低醫(yī)院運(yùn)行成本，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。對(duì)醫(yī)院的藥品貯藏、保管、損耗等費(fèi)用列入醫(yī)院運(yùn)行成本予以補(bǔ)償。

儲(chǔ)存成本=（每次進(jìn)貨量Q/2）×年單位存貨持有費(fèi)率Kc+固定成本F

333缺貨成本

缺貨成本=一次訂貨期望缺貨量×年訂貨次數(shù)×單位缺貨損失

334其他成本（除了上述成本外，與存貨相關(guān)的其他費(fèi)用項(xiàng)目）

∵存貨總成本=取得成本+儲(chǔ)存成本+缺貨成本+其他成本

∴只要滿足（D/ Q）× K=（Q/2）×Kc，相關(guān)總成本達(dá)到最小，即可確定經(jīng)濟(jì)訂貨批量

因此，對(duì)上述影響因素進(jìn)行敏感分析及控制，就能使“成本最小而存貨量最佳”。

34醫(yī)院應(yīng)采取多種方式，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制

引《意見(jiàn)》：按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展。力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降至30%左右；百元醫(yī)療收入（不含中藥飲片）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。

政策中，要求逐步理順不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。所以，醫(yī)院應(yīng)積極提升醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)水平，開(kāi)展多項(xiàng)病種醫(yī)療服務(wù)，以適應(yīng)從項(xiàng)目定價(jià)到按病種、服務(wù)單元定價(jià)的轉(zhuǎn)變，特別是除藥品費(fèi)外的其他收費(fèi)項(xiàng)目的價(jià)格調(diào)整。

城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的推行，雖然取消了藥品耗材加成，但通過(guò)分級(jí)診療、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、改變醫(yī)保支付方式，政府回購(gòu)扣除折舊后大型設(shè)備等方式加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策性支持，以此，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，創(chuàng)立新的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境。

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