李捷++龍霄翱++李麗球+++林亨

[摘要]目的 觀察在高血壓腦出血圍術(shù)期加用普米克令舒霧化吸入對(duì)預(yù)防肺部感染的效果，進(jìn)一步探討普米克令舒預(yù)防肺部感染的臨床療效。方法 選擇2013年1月～2016年6月我院的128例需進(jìn)行開(kāi)顱清除血腫治療的高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，分為治療組（68例）和對(duì)照組（60例）。從入院開(kāi)始直至術(shù)后10 d，治療組使用普米克令舒2 mg+鹽酸氨溴索30 mg霧化吸入，3次/d。對(duì)照組使用鹽酸氨溴索30 mg霧化吸入，3次/d。比較兩組術(shù)后第1、5、10天的二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（OI）及肺部感染出現(xiàn)情況。結(jié)果 治療組的PaCO2、PaO2、OI水平在術(shù)后第5天和第10天均較對(duì)照組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組術(shù)后的肺部感染發(fā)生率為38%，明顯低于對(duì)照組的58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 高血壓腦出血圍術(shù)期使用普米克令舒聯(lián)合鹽酸氨溴索霧化吸入，能通過(guò)提高PaO2，降低PaCO2，改善器官組織的氧合情況，有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]高血壓腦出血；普米克令舒；霧化吸入；肺部感染

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）02（a）-0032-03

[Abstract]Objective To observe the effects of combined with Pulmicort aerosol inhalation in prevention pulmonary infection at perioperative period of hypertensive cerebral hemorrhage，and to further explore the clinical effects of Pulmicort in prevention pulmonary infection.Methods 128 hypertensive cerebral hemorrhage patients who needed to craniotomy for removal of hematoma from January 2013 to June 2016 were selected and divided into the treatment group and the control group.68 patients in the treatment group were used Pulmicort 2 mg combined with Ambroxol Hydrochloride 30 mg aerosol inhalation for 3 times a day from hospitalized to 10 days after operation，60 patients in the control group were used Ambroxol Hydrochloride 30 mg aerosol inhalation for 3 times a day.The level of PaCO2，PaO2，OI and pulmonary infection situation at 1st，5th and 10th days postoperative in the two groups were compared.Results The level of PaCO2，PaO2 and OI in the treatment group at 5th and 10th days after operation were improved than those in the control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）.The incidence rate of postoperative pulmonary infection in the treatment group was 38%，which was lower than that in control group （58%），with significant difference（P<0.05）.Conclusion Pulmicort combined with Ambroxol Hydrochloride aerosol inhalation at perioperative period of hypertensive cerebral hemorrhage can prevent pulmonary infection effectively by enhancing PaO2 and decreasing PaCO2，improving oxygenation of organs and tissues.

[Key words]Hypertensive cerebral hemorrhage；Pulmicort；Aerosol inhalation；Pulmonary infection

高血壓腦出血是老年人常見(jiàn)疾病，往往起病急驟、危重，致死、致殘率極高。隨著我國(guó)社會(huì)老年化的日益加重，高血壓腦出血的發(fā)病率也越來(lái)越高，帶給患者、家庭及社會(huì)越來(lái)越大的負(fù)擔(dān)[1-2]。因?yàn)槠鸩『箝L(zhǎng)時(shí)間昏迷、老年人肺功能衰退、免疫力低下等原因，肺部感染成為高血壓腦出血術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。有研究顯示，高血壓腦出血術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的概率高達(dá)48～72%，嚴(yán)重影響了疾病的預(yù)后[3]，因此，如何有效改善呼吸功能及預(yù)防肺部感染已成為高血壓腦出血術(shù)后治療的重點(diǎn)。普米克令舒因有較強(qiáng)的抗炎、抗?jié)B出、減輕支氣管痙攣等作用[4]，已被廣泛應(yīng)用于老年慢性阻塞性肺病及哮喘的治療，但在高血壓腦出血術(shù)后患者的應(yīng)用仍不多。本研究旨在探討普米克令舒在預(yù)防高血壓腦出血術(shù)后肺部感染的療效及其機(jī)制。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2016年6月在我科住院、需開(kāi)顱手術(shù)清除血腫的128例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，其中男性71例，女性57例；年齡52～78歲；幕上出血65例，幕下出血13例；術(shù)前患者均呈昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分5～8分。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床及CT證實(shí)為高血壓腦出血，幕上出血量>30 ml或幕下出血量>10 ml，顱內(nèi)占位效應(yīng)明顯，均需要進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)清除血腫；②發(fā)病前除高血壓外，無(wú)其他明顯重要臟器器質(zhì)性病變；③術(shù)后生存期>10 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因腦出血，如腫瘤卒中、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、腦AVM破裂出血等；②起病時(shí)有誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎或合并其他肺部疾病。將入選患者分為治療組（68例）和對(duì)照組（60例），兩組的年齡、性別、體重、基礎(chǔ)病及術(shù)前GCS評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組均在入院后1 d內(nèi)行開(kāi)顱清除血腫的急診手術(shù)治療，術(shù)后的綜合治療措施如脫水、抗感染、控制血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等基本相同。在此基礎(chǔ)上，從入院開(kāi)始直至術(shù)后10 d，治療組使用普米克令舒（阿斯利康有限公司，批號(hào)：H20140515）2 mg+鹽酸氨溴索（上海柏林格殷格翰藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H20130327）30 mg霧化吸入，3次/d。對(duì)照組使用鹽酸氨溴索30 mg霧化吸入，3次/d。霧化時(shí)間約15 min。

1.3觀察指標(biāo)

所有患者均在術(shù)后第1、5、10天進(jìn)行血?dú)夥治?，比較兩組的二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（OI），并在10 d后對(duì)治療過(guò)程中有無(wú)出現(xiàn)肺部感染進(jìn)行比較。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等肺部感染癥狀，體溫>38℃，查體雙肺有實(shí)變或可聞及干、濕性啰音；②血常規(guī)白細(xì)胞增多或減少；③胸部CT或胸片有炎癥性改變；④痰培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)。符合以上4項(xiàng)中的2項(xiàng)就可診斷為肺部感染[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果的比較

兩組術(shù)后第1天的PaCO2、PaO2、OI水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組的PaCO2、PaO2、OI在術(shù)后第5天和第10天均較對(duì)照組有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組第10天的PaCO2、PaO2、OI水平均較第1天有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組肺部感染發(fā)生率的比較

術(shù)后10 d內(nèi)，治療組出現(xiàn)肺部感染26例（38%），對(duì)照組出現(xiàn)肺部感染35例（58%），治療組的肺部感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

肺部感染是高血壓腦出血患者術(shù)后早期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多在術(shù)后1～7 d內(nèi)發(fā)生，與下列因素有關(guān)：①患者多為老年人，機(jī)體抵抗力差，術(shù)后機(jī)體又處于負(fù)氮平衡，機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降；②術(shù)后多數(shù)患者長(zhǎng)時(shí)間昏迷，昏迷時(shí)間常超過(guò)1周，咳嗽及吞咽反射減弱甚至消失，使分泌物容易滯留氣管，導(dǎo)致不能及時(shí)清除出呼吸道分泌物，形成墜積性肺炎[6]；③顱內(nèi)血腫及手術(shù)可能引起下丘腦損傷，使自主神經(jīng)功能紊亂，從而發(fā)生早期肺水腫，導(dǎo)致呼吸衰竭；④菌群失調(diào)，這主要是術(shù)后反復(fù)大劑量使用抗生素所致；⑤手術(shù)后患者處于脫水狀態(tài)，痰液黏稠，易堵塞小氣管，導(dǎo)致肺不張，引起感染；⑥對(duì)于術(shù)后昏迷時(shí)間長(zhǎng)且不能自主咳嗽、咳痰的患者，由于進(jìn)行了氣管切開(kāi)使氣道開(kāi)放，讓外界空氣未經(jīng)過(guò)上呼吸道的濕化直接進(jìn)入下呼吸道，使氣道黏膜變得干燥，纖毛運(yùn)動(dòng)受到影響，分泌物不容易排出[7]。另外，術(shù)后大劑量補(bǔ)液也會(huì)造成肺間質(zhì)性水腫和小氣道塌陷導(dǎo)致肺不張[8]。當(dāng)高血壓腦出血患者出現(xiàn)肺部感染以后，由于肺泡的炎性滲出，導(dǎo)致肺的換氣功能下降，肺部感染的炎性反應(yīng)也會(huì)使基礎(chǔ)代謝增加，腦供氧負(fù)平衡，氧自由基大量產(chǎn)生導(dǎo)致出現(xiàn)神經(jīng)損傷、腦缺氧、腦氧合障礙，然后腦微血管壁損傷出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，出現(xiàn)二次腦損傷[9]，因此肺部感染會(huì)與高血壓腦出血形成惡性循環(huán)，影響患者的恢復(fù)及預(yù)后，加重其痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，在圍術(shù)期進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮粑拦芾?，及時(shí)有效地預(yù)防和治療肺部感染能提高高血壓腦出血患者的預(yù)后及療效。

目前高血壓腦出血圍術(shù)期的呼吸道管理有兩種形式：①靜脈滴注化痰解痙藥物；②霧化吸入化痰藥物。近年來(lái)，臨床研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期中應(yīng)用激素可通過(guò)多途徑、多環(huán)節(jié)控制氣道炎癥，降低患者呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生[10]，但長(zhǎng)期大劑量使用激素也會(huì)有不可忽視的副作用。有研究顯示，長(zhǎng)期全身應(yīng)用激素的不良反應(yīng)可能會(huì)超過(guò)激素帶來(lái)的益處[11]，因此，一般對(duì)于圍術(shù)期患者常規(guī)采用短期沖擊療法。普米克令舒是至今為止唯一批準(zhǔn)的用于吸入的糖皮質(zhì)激素，具有細(xì)胞膜激素受體特性，抗炎效果強(qiáng)，療效快，抗炎作用比地塞米松強(qiáng)900倍，比二丙酸倍氯米松強(qiáng)2倍[12]，能有效降低血管的通透性，減輕局部充血和滲出，同時(shí)下調(diào)氣道黏膜炎癥因子的分泌表達(dá)，不僅可減輕氣道黏膜的水腫，還能抑制支氣管黏膜的非特異性炎癥，從而避免了氣道上皮細(xì)胞的損傷[13]。除此之外，霧化吸入的普米克令舒只有10%～15%被全身吸收，大部分藥物會(huì)被肝臟首次效應(yīng)清除，不會(huì)有明顯的全身不良反應(yīng)，這一點(diǎn)優(yōu)于其他的糖皮質(zhì)激素[14]。霧化吸入不僅能濕化氣道，而且藥物隨氣流進(jìn)入氣道深部及肺組織病變部位，迅速達(dá)到有效的藥物濃度，發(fā)揮抗菌、消炎、稀釋痰液的作用，使痰液更容易排出，能夠保持呼吸道通暢，有效減少肺不張、肺部感染的發(fā)生，且使用霧化藥物很少進(jìn)入血液，有效地避免了全身性的副作用，而普米克令舒霧化更是僅需10～20 min即可發(fā)揮氣道抗炎作用，因此本研究權(quán)衡激素治療的利弊，選擇最佳的給藥方式——局部霧化吸入普米克令舒。

本研究結(jié)果顯示，兩組經(jīng)霧化吸入治療后第10天的PaCO2、PaO2、OI水平均較第1天改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但在第5天和第10天兩組間的PaCO2、PaO2、OI水平顯示，加用普米克令舒比單純使用鹽酸氨溴索更能有效提高PaO2，降低PaCO2的潴留、改善缺氧癥狀。OI為反映組織器官的氧合狀況指標(biāo)，與PaO2成正相關(guān)，加用普米克令舒的患者OI明顯較對(duì)照組好轉(zhuǎn)，提示加用普米克令舒后能使組織器官特別是腦組織獲得足夠的氧氣，降低腦缺氧狀況，有效避免了缺氧對(duì)腦組織的二次打擊，可加快患者的恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，隨著PaO2、PaCO2、OI水平更好的改善，治療組的肺部感染發(fā)生情況明顯較對(duì)照組減少，提示加用普米克令舒可有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生，具有臨床推廣價(jià)值。

綜上所述，高血壓腦出血患者可在圍術(shù)期加用普米克令舒霧化吸入，能有效提高PaO2，降低PaCO2，改善組織器官的氧合情況和肺換氣功能，降低肺部感染的發(fā)生，從而進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2016-12-17 本文編輯：祁海文）