郭寶亮

[摘要] 目的 探討介入治療對(duì)急性冠脈綜合征患者血小板活化及炎癥因子的影響。 方法 選擇2013年5月～2015年5月我院心內(nèi)科急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者128例，所有患者均術(shù)前嚼服阿司匹林及氯吡格雷，行PCI治療，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用如上藥物及采用相應(yīng)治療。記錄患者治療前后血小板活化因子GPⅡb/Ⅲa、CD62p、CD63，炎癥因子hs-CRP、IL-6以及內(nèi)皮細(xì)胞受損標(biāo)志vWF、ET-1、NO的表達(dá)水平。 結(jié)果 所有患者術(shù)后1 d血小板活化因子GPⅡb/Ⅲa、CD62p、CD63均高表達(dá)于術(shù)前，而術(shù)后7 d至術(shù)后28 d呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，術(shù)后7 d與術(shù)后1 d及術(shù)前相比有所下降，術(shù)后28 d下降更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者術(shù)后1 d相關(guān)炎癥因子hs-CRP、IL-6均高表達(dá)于術(shù)前，而術(shù)后7 d至術(shù)后28 d呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，hs-CRP術(shù)后7 d與術(shù)后1 d相比有所下降，術(shù)后28 d下降更加明顯，IL-6術(shù)后28 d與術(shù)前相比有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者術(shù)后1 d血小板活化因子NO低于術(shù)前，術(shù)后7 d至術(shù)后28 d 呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，與術(shù)前相比顯著升高，ET-1、vWF均高表達(dá)于術(shù)前，而術(shù)后7 d至術(shù)后28 d呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，術(shù)后7 d與術(shù)后1 d及術(shù)前相比有所下降，術(shù)后28 d下降更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 介入治療相對(duì)急性冠脈綜合治療，雖然在術(shù)后存在出現(xiàn)并發(fā)癥等一定風(fēng)險(xiǎn)，但是隨著預(yù)防并發(fā)癥的治療，風(fēng)險(xiǎn)可在短期內(nèi)降低，但針對(duì)術(shù)后患者生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期療效等方面還需要進(jìn)一步觀察。

[關(guān)鍵詞] 介入治療；急性冠脈綜合征；血小板活化因子；炎癥因子；內(nèi)皮損傷標(biāo)志

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）02-0019-04

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲所形成的繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的臨床綜合征[1，2]，其中包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是近些年治療ACS的最佳治療方案，可通過(guò)置入支架，迅速減輕局部狹窄，從而提高患者臨床療效[3]。然而近些年不斷有學(xué)者對(duì)此療法提出異議，有研究顯示，支架后再狹窄的發(fā)生率較高，患者的遠(yuǎn)期生存率并未因?yàn)镻CI 的展開(kāi)得到顯著的提高。血小板活化及局部炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是導(dǎo)致急性冠脈綜合征發(fā)生發(fā)展的重要因素[4，5]，而置入的支架可對(duì)心臟局部炎癥反應(yīng)及血小板凝集造成一定影響，因此需配合相應(yīng)抑制血小板聚集藥物的干預(yù)，預(yù)防術(shù)后一些并發(fā)癥的發(fā)生。本研究觀察行介入治療的急性冠脈綜合征患者血小板活化情況及相關(guān)炎癥因子的表達(dá)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月～2015年5月我院心內(nèi)科急診行PCI治療的患者128例，其中男69例，女59例，年齡54～74歲，平均（62.05±4.13）歲。所有患者中，不穩(wěn)定型心絞痛患者34例，急性心肌梗死94例（包括急性ST段抬高型心肌梗死 69例，急性非ST段抬高型心肌梗死25例）。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查后，患者符合單支病變36例，雙支病變者60例，多支病變者32例。所有患者入組前均經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[6，7]

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均按照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、心臟病協(xié)會(huì)（ACC/AHA）制訂的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心電圖、心臟超聲、心肌鈣蛋白、心肌酶譜、冠脈造影等檢查確診為急性冠脈綜合征，冠狀動(dòng)脈造影顯示3支主要冠狀動(dòng)脈中至少1支血管的病變狹窄程度超過(guò)75%，符合2012年版《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》中行急診PCI適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間不超過(guò)12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往因心肌梗死曾行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，或既往行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，患者合并心源性休克、急性心衰、惡性心律失常、房顫等；合并嚴(yán)重的心臟瓣膜病變，心臟安裝起搏器；患有凝血機(jī)制異常，或合并其他大血管或外周血管病變，對(duì)介入術(shù)所用造影劑或麻醉劑及相關(guān)抗凝劑等藥物過(guò)敏者；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重腎臟、腦、肝臟等全身重要臟器嚴(yán)重病變者。

1.3 治療方法

兩組患者均給予相關(guān)護(hù)理程序，包括入院后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史、對(duì)體格檢查陽(yáng)性結(jié)果做詳細(xì)記錄，了解生化檢查及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，記錄患者各項(xiàng)基本情況?；颊咝g(shù)前口服阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，100 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078）300 mg聯(lián)合氯吡格雷（樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，75 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H2012 3116）600 mg嚼服，術(shù)中采取2個(gè)或2個(gè)以上投照體位以確定病變血管部位并評(píng)價(jià)TIMI分期，術(shù)中給予6000 IU肝素（成都市海通藥業(yè)有限公司，1000 IU，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021209）動(dòng)脈輸注，并于之后的每小時(shí)追加1000 IU，術(shù)后均口服阿司匹林100 mg，每天1次，口服氯吡格雷75 mg，每天1次；在此基礎(chǔ)上所有患者均給予硝酸鹽制劑、β-受體阻滯劑等相關(guān)對(duì)癥常規(guī)治療，所有患者均治療28 d后進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后28 d抽取所有患者靜脈血進(jìn)行檢測(cè)，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)患者血小板活化因子血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）、CD62p、CD63。采用乳膠增強(qiáng)免疫散射比濁法測(cè)定炎癥因子超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定炎癥因子白細(xì)胞介素6（IL-6）。采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）測(cè)定相關(guān)內(nèi)皮細(xì)胞受損標(biāo)志，血清中血管性假血友病因子（vWF）、血漿內(nèi)皮素（ET-1）、一氧化氮（NO）的表達(dá)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；治療后三組比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者術(shù)前術(shù)后血小板活化因子表達(dá)比較

所有患者術(shù)后1 d血小板活化因子GPⅡb/Ⅲa、CD62p、CD63均高表達(dá)于術(shù)前，而術(shù)后7 d至術(shù)后28 d呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，術(shù)后7 d與術(shù)后1 d及術(shù)前相比有所下降，術(shù)后28 d下降更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 患者術(shù)前術(shù)后相關(guān)炎癥因子表達(dá)比較

所有患者術(shù)后1 d相關(guān)炎癥因子hs-CRP、IL-6均高表達(dá)于術(shù)前，而術(shù)后7 d至術(shù)后28 d呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，hs-CRP術(shù)后7 d與術(shù)后1 d比較有所下降，術(shù)后28 d下降更加明顯，IL-6術(shù)后28 d與術(shù)前比較有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 患者術(shù)前術(shù)后相關(guān)內(nèi)皮表達(dá)因子比較

所有患者術(shù)后1 d血小板活化因子NO低于術(shù)前，術(shù)后7 d至術(shù)后28 d 呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，與術(shù)前相比顯著升高，ET-1、vWF均高表達(dá)于術(shù)前，而術(shù)后7 d至術(shù)后28 d呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，術(shù)后7 d與術(shù)后1 d及術(shù)前比較有所下降，術(shù)后28 d下降更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

隨著人口生活環(huán)境惡化、飲食因素等干擾，急性冠脈綜合征的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。本病的發(fā)病機(jī)制為血管痙攣，動(dòng)脈粥樣斑塊導(dǎo)致血管狹窄甚至閉塞，破裂引起血小板聚集形成血栓閉塞血管，從而導(dǎo)致心肌局部急性缺血缺氧，其中動(dòng)脈粥樣斑塊是致病因素[8，9]。而隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的加深，動(dòng)脈粥樣斑塊破裂機(jī)制也逐漸被認(rèn)識(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、炎癥狀態(tài)、血小板細(xì)胞活化釋放促凝介質(zhì)導(dǎo)致血小板聚集等均是引起本病的重要因素。目前，PCI術(shù)仍是ACS治療的一線(xiàn)方案[10，11]，可顯著提高患者生活質(zhì)量。但也有報(bào)道認(rèn)為，對(duì)比保守治療與行PCI術(shù)患者的遠(yuǎn)期生存率，兩者并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而保守治療患者通常反復(fù)發(fā)作不穩(wěn)定心絞痛，引起生活質(zhì)量下降，最終仍然選擇行PCI治療。而PCI術(shù)后由于支架的介入導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)加重，血小板活化，甚至損傷內(nèi)皮細(xì)胞繼而加重或誘發(fā)局部新血栓形成已是公認(rèn)的術(shù)后不良并發(fā)癥[12，13]，因此抗血小板聚集、抗凝治療是預(yù)防PCI術(shù)后并發(fā)癥的重要手段，而規(guī)范應(yīng)用抗凝藥物可顯著降低冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓負(fù)荷，并減少支架造成的新生血栓形成[14，15]。

CD62p、CD63以及GPⅡb/Ⅲa是血小板活化的分子基礎(chǔ)[16，17]，血流中的血小板停滯繼而進(jìn)入黏附狀態(tài)時(shí)，血小板外層表面的“膜糖蛋白”發(fā)生變化形成血小板聚集所需要的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，因此作為血小板活化的重要標(biāo)志，CD62p、CD63以及GPⅡb/Ⅲa已被作為早期血小板活化指征應(yīng)用于臨床。而活化的血小板可誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)加重，反之，因?yàn)镻CI術(shù)導(dǎo)致局部炎癥的加重也會(huì)反過(guò)來(lái)誘導(dǎo)血小板活化，IL-6 是一種重要的前炎癥介質(zhì)[18，19]，在血管壁和平滑肌細(xì)胞釋放，可反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊炎癥情況，而hs-CRP 也作為一項(xiàng)重要的炎性因子指標(biāo)可預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生并具有較高的價(jià)值。而內(nèi)皮細(xì)胞損傷可導(dǎo)致不再發(fā)揮抗凝作用，而用來(lái)維持血管舒張及抑制血小板聚集的NO也會(huì)大大減少，相反內(nèi)皮細(xì)胞還會(huì)釋放相關(guān)促凝因子形成血栓，vWF由血管內(nèi)皮及血小板表達(dá)，具有較強(qiáng)的粘附功能，可具有促進(jìn)血小板粘附，并激活凝血系統(tǒng)。而ET-1廣泛存在于血管內(nèi)皮中，PCI術(shù)后導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，局部高凝，ET-1易被激活發(fā)揮收縮血管作用，進(jìn)一步加重局部缺血程度[20]。

本研究顯示，雖然行PCI術(shù)后1 d患者血小板活化因子CD62p、CD63以及GPⅡb/Ⅲa，炎癥因子hs-CRP、IL-6、血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志ET-1、vWF均顯著高于術(shù)前，NO顯著低于術(shù)前，然而隨著規(guī)范應(yīng)用抗凝藥物，患者指標(biāo)隨之改善，至術(shù)后7 d可大致恢復(fù)到術(shù)前水平，至術(shù)后28 d相比較術(shù)前，各指標(biāo)均顯著改善。

綜上所述，介入治療相對(duì)急性冠脈綜合治療，雖然在術(shù)后存在出現(xiàn)并發(fā)癥等一定風(fēng)險(xiǎn)，但是隨著預(yù)防并發(fā)癥的治療，風(fēng)險(xiǎn)可在短期內(nèi)降低，但針對(duì)術(shù)后患者生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期療效等方面還需要進(jìn)一步觀察。

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（收稿日期：2016-03-21）