歐麗芬，張瑩軒,周 英

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院一婦科(廣州 510000)

△通訊作者

葛根湯合四逆散在多囊卵巢綜合征型痤瘡中的應用

歐麗芬，張瑩軒,周 英△

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院一婦科(廣州 510000)

目的：探討葛根湯合四逆散改善多囊卵巢綜合征型痤瘡的臨證體悟，以指導臨床對該病的中醫(yī)治療。方法：遵循六經(jīng)辨證原理，在臨床中運用葛根湯合四逆散治療多囊卵巢綜合征型痤瘡患者。結(jié)論：多囊卵巢綜合征型痤瘡的中醫(yī)病機為太陽、陽明合病，氣血閉郁。葛根湯主治外感表證及太陽、陽明合病證，四逆散主治陽氣閉郁之四逆證，兩方合用通過平調(diào)寒熱，表里雙解，調(diào)氣和血達到治療效果。

多囊卵巢綜合征(PCOS)型臨床可作為一種獨立亞型。此類痤瘡癥狀重、病程頑固且易反復。目前多認為高雄激素血癥是PCOS型痤瘡的關(guān)鍵因素。西醫(yī)首選達英-35降雄，療程3～6個月，但合并停藥后反彈、水鈉潴留、血栓形成、血脂異常等副作用。中醫(yī)藥療法由于作用和緩、副作用少、不易復發(fā)等優(yōu)點為多數(shù)患者所青睞。

1 PCOS型痤瘡中醫(yī)病因病機研究概況

古代并無PCOS型痤瘡病名，本病在中醫(yī)學屬“肺風粉刺”范疇?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩? “汗出偏沮，使人偏枯; 汗出見濕，乃生痤痱……勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤?！边@是對痤瘡的最早記載?！峨s病源流犀燭》中“粉刺屬肺，總皆血熱滯而不散之故”及《醫(yī)宗金鑒》中“此證由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩”的論述，均提出粉刺的病機是肺中血熱。古代醫(yī)家認為臟腑內(nèi)熱為肺風粉刺病機，堅持“熱邪易致瘡癰”觀點，多從臟腑辨證，治以清瀉內(nèi)熱。近年來，對PCOS型痤瘡病因病機論述可謂百家爭鳴，不僅在“肺風血熱”基礎(chǔ)上大為補充，還提出肝、腎、沖任失調(diào)、血瘀與體質(zhì)學說等新理論[1]。陳氏[2]診治PCOS痤瘡時強調(diào)“女子以肝為先天”，認為肝郁為本病的病機。陳旦平[3]認為腎虛胞絡(luò)不通、痰濕熱結(jié)是 PCOS 型痤瘡的主要病機，腎陽虛衰，水濕痰濁內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)閉阻，脂凝邪聚于面部，痤瘡乃發(fā)。吳美蘭[4]認為PCOS型痤瘡因腎陽虛命門火衰，腎中浮越之元陽化火所致，運用溫陽補腎,使元陽(命火)得歸其原，則痤瘡自消。許多學者認為PCOS型痤瘡患者均存在不同程度的血瘀[1]。張理梅等[5]認為沖任失調(diào)為PCOS型痤瘡主要病機。王昕等[6]提出PCOS型痤瘡患者的中醫(yī)體質(zhì)主要為濕熱質(zhì)，可從調(diào)整中醫(yī)體質(zhì)方面進行防治。種種論述，見仁見智，不一而足。

2 PCOS型痤瘡中醫(yī)治療研究概況

中醫(yī)藥治療PCOS型痤瘡，大致可分為兩類，其一為臟腑辨證論治，多為自擬方。陳連芝等[7]運用自擬滋肝補腎化瘀方(藥物組成: 楮實子、黃精、枸杞子各20 g，女貞子、桑白皮、浙貝母、白花蛇舌草各15 g，凌霄花、郁金、莪術(shù)各12 g)治療PCOS型痤瘡60例，取得83.33 %的總有效率，證實滋肝補腎化瘀方可改善PCOS痤瘡癥狀。張理梅等[5]運用中藥人工周期法治療女性PCOS沖任失調(diào)型痤瘡60例，3個月后可獲得83.3%的有效率，明顯高于西藥對照組(48.3 %)，表明中醫(yī)藥遠期、長效、標本兼施地治療PCOS型痤瘡，且安全副作用少。呼健等[8]自擬清肝活血湯(方藥組成: 柴胡、黃芩、當歸、赤芍、紅花、生地黃、牡丹皮、金銀花、連翹、甘草))治療痤瘡，有效率達 91.9 %。朱萍萍等[9]通過臨床與實驗研究證實中藥丹參提取物丹參酮具有較溫和的雌激素活性，可對抗PCOS型痤瘡的高雄激素狀態(tài)，療效頗佳。以上現(xiàn)狀提示辨證論治對PCOS型痤瘡具有一定療效，但由于缺乏統(tǒng)一認識，且辨證上主觀性強，臨床較難把握。故從臟腑辨證治療PCOS型痤瘡具有一定局限性。其二是運用經(jīng)典方劑隨證加減，應用最多的是肺經(jīng)風熱型痤瘡的經(jīng)典方劑清肺枇杷飲，由于辨證不一，臨床療效有待商榷。張仲景經(jīng)方味簡、力專、廉便、效驗，臨床中只要緊抓病機，脈證并治，療效顯著，可用于PCOS型痤瘡。

3 PCOS型痤瘡病因病機分析

診療PCOS患者時，痤瘡是常見主訴，或可作為PCOS疾病譜的一部分。女性PCOS發(fā)病率居高不下具有客觀條件。時下，許多女性為追求美觀不循養(yǎng)生之道，或寒冬之季，衣著單薄，不避風寒；或酷暑時節(jié)，累日吹空調(diào)，恣意食寒飲冷；或饑飽不定，過食肥甘厚味、辛辣溫燥之品；或因家庭工作多方面壓力，憂思過度，抑郁惱怒，悶悶終日。PCOS型痤瘡發(fā)于肌表，且從經(jīng)絡(luò)辨證看，恰與太陽、陽明經(jīng)所過之處重合，故太陽與陽明合病，氣血閉郁乃本病之機。

4 葛根湯合四逆散方證淺析

葛根湯由葛根、麻黃、桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草共7味藥組成。葛根功效諸多，以發(fā)表透邪為主，且據(jù)張隱庵[10]《本草崇原》“葛根延引藤蔓，則主經(jīng)脈，干粉辛白，則入陽明，皮黑花紅，則合太陽，故葛根為宣達陽明中土之氣，而外合于太陽經(jīng)脈之藥也”，葛根可用于治療太陽、陽明合病。葛根湯中重用葛根為君藥，表里雙解，直搗病位。現(xiàn)代研究表明，葛根素具有植物雌激素樣作用，可促進子宮發(fā)育。葛根中提取的大豆黃素、金雀異黃素等成分也在動物實驗中顯示卵泡刺激素樣作用[11]。這些研究表明葛根除緩解PCOS患者痤瘡外，還可能在一定程度改善排卵及月經(jīng)情況。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“麻黃，味苦，溫。主中風傷寒頭痛，溫癥，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破堅積聚。”麻黃主發(fā)汗解表外，還具有平喘利水之功。張隱庵曰: “值麻黃之地……至陰者，盛水也；陽氣者，太陽也。太陽之氣……周遍于通體之毛竅。”認為麻黃可浮陽于頭面通陽散邪，并協(xié)助葛根增強發(fā)汗解表之力，故用麻黃為臣藥。“牡桂，味辛，溫。主上氣咳逆，結(jié)氣喉瘦，吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣。久服，通神，輕身不老?！蹦倒鸺垂鹬Γ鹘饧仃柾ń?jīng)，與麻黃相合，浮陽于上，共散太陽、陽明之邪。芍藥，味苦，平，與甘草同為佐藥。芍藥主斂陰益營，與桂枝一陰一陽，一收一散，既散邪亦不傷陰。甘草主調(diào)和諸藥，與芍藥相合，增強芍藥滋陰之力。生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，健脾益胃，同為使藥。

四逆散是公認的疏肝解郁之祖方。其病因病機為陽郁致厥，最符合仲景“陰陽氣不相順接便為厥”的主旨。其病機重點在“郁”，陽郁在里，陰阻于外，氣血失調(diào)。從六經(jīng)辨證，四逆散證仍處于“寒郁陽”的傷寒階段，既未耗損陽氣，亦未化熱成結(jié)。當機體感受外邪，或由三陽傳于少陰，或直中少陰，寒邪初客，郁陽壅塞，陰陽不相順接，氣血閉郁。這與PCOS型痤瘡氣血閉郁病機相符，故葛根湯可合四逆散用于改善此類痤瘡。其組成味簡力專，全方由柴胡、芍藥、枳實、甘草四味藥組成。柴胡主升散，舒解郁陽，透邪達表；枳實主消下，破氣除痞；兩者合用，一升一降，共奏氣機樞轉(zhuǎn)之功。柴胡宣通氣機，芍藥和營斂陰，一氣一血，氣血同治。理氣藥中用芍藥、甘草滋陰緩急，取“治其陽者，必調(diào)其陰,理其氣者，必調(diào)其血”之義。諸藥相合，共奏透達郁陽、調(diào)和氣血之功。

綜上所述，葛根湯合四逆散君臣佐使的配伍，符合《漢書.藝文志》“經(jīng)方者，本草木之寒溫，量疾病之深淺，假藥味之滋，因氣感之應，辯五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平”的原則，緊扣太陽、陽明合病的病機，充分體現(xiàn)了張仲景方證統(tǒng)一的中醫(yī)特色。兩方合用治療PCOS型痤瘡，平調(diào)寒熱，表里雙解，調(diào)氣和血，臨床往往效如桴鼓。

5 臨證心得

葛根湯為發(fā)汗緩劑，四逆散為疏肝行氣之祖方，適用此合方的PCOS患者有以下特點[12]：痤瘡嚴重，病程頑固，愈后反復；以額部、鼻部、下頜部、雙頰、頸部多見；面部油膩，毛孔粗大；皮膚粗糙，較少出汗；體格壯實，肌肉豐厚；平素怕冷，困倦嗜睡，反應遲鈍，懶于運動，不易汗出?？傮w而言，痤瘡呈夏輕冬重趨勢。臨床中應遵循辨證論治原則，靈活應用，隨證加減，有是證用是方，不必諸證悉具，只要病機相符，即可大膽應用。夾血瘀者，可予桂枝茯苓丸等，夾痰濕者，可合二陳湯，氣郁甚者，可予升降散，腎虛者，可合歸腎丸。

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(收稿：2017-01-22)

痤瘡 多囊卵巢綜合征 葛根湯 四逆散

R758.73

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.06.049