付艷麗，林 燕，段春燕，王巧琳

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腫瘤一科(烏魯木齊 830000)

·學(xué)術(shù)探討·

淺析《傷寒論》中祛濕法在臨床中的應(yīng)用

付艷麗，林 燕，段春燕，王巧琳

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腫瘤一科(烏魯木齊 830000)

目的：探討《傷寒論》中祛濕方、祛濕法的特點(diǎn)及臨床運(yùn)用。方法：通過(guò)對(duì)《傷寒論》中小青龍湯、五苓散、真武湯、茵陳蒿湯、豬苓湯、十棗湯等六首經(jīng)典方劑，探討仲景祛濕方、祛濕法的特點(diǎn)及在疾病中的應(yīng)用。結(jié)果：仲景治濕或外散內(nèi)蠲、或化氣行水、或溫腎祛濕、或清熱利濕、或育陰利水、或攻逐水飲，臨床應(yīng)用廣泛。結(jié)論：仲景治濕善用溫藥使水濕得以“氣化”，同時(shí)重視心、肺、脾、腎四臟，膀胱一腑，辨證論治貫穿始終，臨床可資借鑒。

濕邪為中醫(yī)六淫邪氣之一，屬陰邪，其性重著、黏膩、易阻遏氣機(jī)，日久可傷陽(yáng)氣，又可耗人陰血，濕邪為六淫邪氣中比較特殊的外邪，又可為病理產(chǎn)物，轉(zhuǎn)而成為致病因素[1]，因此，濕邪為病較為復(fù)雜，且有痰、飲等變化形式，易與熱、寒、風(fēng)等相兼為病，故臨床對(duì)水濕病的治療較為困難，本文將從《傷寒論》中小青龍湯、五苓散、真武湯、茵陳蒿湯、豬苓湯、十棗湯等六首經(jīng)典方劑中探討仲景祛濕法的特點(diǎn)及在臨床中的應(yīng)用。

1 表寒內(nèi)飲證治法

1.1 原方解析 小青龍湯出自《傷寒論》第40-41條，此方論太陽(yáng)傷寒兼有水飲證治，明確指出本證外寒內(nèi)飲病機(jī)，本證中水飲實(shí)為傷寒表證不解，衛(wèi)閉營(yíng)郁，肺宣發(fā)肅降功能失調(diào)，水道失于通調(diào)，致水飲內(nèi)停，水飲停滯于心下胃脘部，上擾肺胃，可致咳嗽、氣喘、干嘔，下行可影響膀胱氣化功能，則見小便不利，小腹脹滿，故以辛溫解表散寒，內(nèi)化寒飲為法。方以麻黃湯、桂枝湯合方去杏仁、生姜，辛溫解表散寒，使肺氣得以宣降，營(yíng)衛(wèi)得以調(diào)和，使水濕從外而散，加干姜、細(xì)辛、半夏、辛溫以蠲飲，使水濕從內(nèi)而化，五味子、芍藥又可收斂肺氣防辛散太過(guò)而傷肺。

1.2 臨床應(yīng)用 此法適用于外有風(fēng)寒束表，內(nèi)有痰飲之證，通過(guò)外散風(fēng)寒，內(nèi)蠲痰飲，使外寒得解，痰飲得化，仲景此法中善用干姜、細(xì)辛溫肺化飲，同時(shí)溫中有斂，散中有收。現(xiàn)代研究表明，小青龍湯可減輕氣道炎癥，選擇性上調(diào)PTEN、下調(diào)MMP-9表達(dá)，抑制TLR4、p-AKt的表達(dá)在哮喘氣道重塑方面發(fā)揮作用[2]，廣泛應(yīng)用于如急、慢性支氣管炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、肺心病等呼吸道疾病，臨床也有報(bào)道該方加減對(duì)五官科疾病如鼻后滴漏綜合征、變異性鼻炎、喉源性咳嗽、慢性分泌性中耳炎效果顯著[3]。筆者認(rèn)為運(yùn)用此方此法，需以“外散寒邪，溫化痰飲”為核心，中病即止，以防它變，但見惡寒發(fā)熱，咳而喘，痰多清稀，小便不利，干嘔，舌淡苔滑，脈滑等屬外寒內(nèi)飲者，均可運(yùn)用此法。

2 水熱互結(jié)證治法

2.1 原方解析 五苓散出自《傷寒論》第71條，方中茯苓、豬苓甘淡滲利水濕，白術(shù)健脾土而使水有所治，桂枝通陽(yáng)化氣，“白飲和服、多飲暖水”，以助三焦膀胱氣化。

2.2 臨床應(yīng)用 對(duì)于五苓散證的認(rèn)識(shí)，歷來(lái)多以 “膀胱蓄水說(shuō)”、中醫(yī) “利尿劑”論之，其實(shí)為“化氣布津，分消水氣”[4]，《內(nèi)經(jīng)》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”[5]，仲景在此法中善用桂枝通陽(yáng)化氣實(shí)現(xiàn)三焦膀胱“氣化”，氣化則水消，又可解肌發(fā)汗，驅(qū)散水氣，這一思想在《金匱要略》論水氣病中多有體現(xiàn)，服藥后囑多飲暖水，不僅旨在外散表邪，更有通陽(yáng)化氣，布津于全身之意。臨床可治療結(jié)石、腫瘤、感染所致的排尿困難，局部積水、胸腔積液，女性結(jié)扎后嘔吐、眩暈，內(nèi)耳眩暈病“吐涎沫而癲?！睂贇饣焕?，等病證[6]。但仲景本意并非獨(dú)指膀胱蓄水，而著眼于整個(gè)胃腸道水液盈虧，故臨床上通過(guò)通利小便，調(diào)整水液代謝治療便秘，療效顯著，有報(bào)道以五苓散加減冷熱浸泡結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)腦卒中后肩手綜合征，可收通陽(yáng)化氣，行水散濕之功[7]。

3 陽(yáng)虛水泛證治法

3.1 原方解析 真武湯出自《傷寒論》第82條，此條論陽(yáng)虛水犯的證治，指出太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò)，損傷少陰之腎陽(yáng)，使水液不得蒸化，而成陽(yáng)虛水犯之證，方中用辛熱之附子壯少陰之陽(yáng)而利水化濕，佐以生姜宣肺散水，茯苓淡滲利水，聯(lián)合白術(shù)補(bǔ)脾而治水。

3.2 臨床應(yīng)用 《傷寒明理論》：“真武，北方水神也，而屬腎，用以治水焉”。此處陽(yáng)虛多指腎陽(yáng)虧虛，水氣泛濫全身，以下焦為主，病勢(shì)重，水濕上犯見心悸，頭弦，振振欲擗地?，F(xiàn)代研究表明，真武湯具有明顯的溫陽(yáng)利水作用，可能與興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、干預(yù)水通道蛋白 AQP1、AQP2 有關(guān)，并有明顯減輕病理?yè)p害，保護(hù)腎臟功能[8]。臨床加減多治療心力衰竭、甲減性心臟病、肝癌癌性腹水，糖尿病腎病等疾病，也有學(xué)者將真武湯聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴骨髓水腫患者，可收溫陽(yáng)、利水消腫的功效[9-10]。筆者認(rèn)為，命門火衰是核心病機(jī)，也是正確運(yùn)用此法取得療效的關(guān)鍵，癥見心悸，腹痛，腰膝冷痛，惡寒，小便清長(zhǎng)或大便溏薄，水腫，舌淡苔白等陽(yáng)虛水盛之證，方可應(yīng)用。若水濕甚，可以干姜代替生姜，加強(qiáng)溫陽(yáng)利水、止痛之功，方中附子大辛大熱，臨證要以陽(yáng)虛程度把握用量，以免化燥傷陰或藥不達(dá)病。

4 濕熱發(fā)黃證治法

4.1 原方解析 茵陳蒿湯出自《傷寒論》第236條，此條論濕熱發(fā)黃證治，陽(yáng)明經(jīng)發(fā)熱而僅有但頭汗出，說(shuō)明熱不得隨汗液排除，小便不利可見濕不得下行，濕與熱結(jié)，熏蒸肝膽，膽汁外泄而發(fā)黃，茵陳既清熱，又利濕退黃，梔子苦寒，清瀉三焦而利小便，大黃泄熱通腑而利膽，三藥合用使?jié)駸釓亩愣ァ?/p>

4.2 臨床應(yīng)用 茵陳蒿湯清熱、利濕、退黃，是治療黃疸病的傳統(tǒng)古方?，F(xiàn)代研究表明，該方有保肝利膽，抗纖維化，抗腫瘤，降血脂，降血糖，調(diào)節(jié)免疫的作用，近年臨床以該方隨證加減，已廣泛用于肝膽系統(tǒng)疾病及藥物所致的肝臟損害，特別是對(duì)各種黃疸的治療，顯示出有其獨(dú)特的作用。另外，對(duì)母嬰血型不合病、重癥胰腺炎、癌性發(fā)熱、陰道炎、糖尿病、多種頑固性皮膚病及有關(guān)系統(tǒng)雜癥亦有良好的治療效果[11]。此法適用于濕與熱結(jié)而發(fā)黃，方中藥簡(jiǎn)力專，各司其用，給濕熱之邪以出路，從二便而去，癥見身黃,目黃，小便黃，身熱無(wú)汗，口渴，舌紅苔黃膩，脈弦滑者，可使用此法。但臨證切不可將其一概而論，仲景論黃疸有“黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸”等五種，治療黃疸并非限此一方一法，如寒濕在里不解，用溫法；梔子柏皮湯，是清法；麻黃連翹赤小豆湯，是汗法。茵陳五苓散，是利法；大黃硝石湯，是下法；硝石礬石散，是消法；柴胡湯，是和法等，需靈活應(yīng)用，不可默守陳規(guī)。

5 陰傷水熱證治法

5.1 原方解析 豬苓湯出自《傷寒論》第223條，此條論陰傷水熱互結(jié)的證治，陽(yáng)明熱證誤下后，熱入下焦與水互結(jié)，形成陰傷水熱互結(jié)之證，方中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水，滑石導(dǎo)熱下行，阿膠咸寒潤(rùn)下，以澤真陰之虛。

5.2 臨床應(yīng)用 此法適用于水熱互結(jié)而陰已傷，全方有利，有清，有滋，但以利為主，此法之妙在于阿膠的使用，利水清熱而滋陰，再無(wú)陰傷之恐，祛邪而不傷正，感嘆仲景用藥之精妙，臨床證見陰虛內(nèi)熱，小便不利；發(fā)熱口渴，心煩不眠；舌體胖大，舌質(zhì)紅，少苔或苔黃膩或白膩，可用此法[12]?，F(xiàn)代臨床研究表明豬苓湯對(duì)泌尿系統(tǒng)具有利尿、抗菌、改善腎臟局部炎癥、改善腎功能、抑制腎結(jié)石形成等藥理作用。臨床主要用于急慢性腎炎、腎積水、腎病綜合征、腎結(jié)石等多疾病的治療，且療效顯著，安全性高[13]。

6 飲犯胸脅證治法

6.1 原方解析 十棗湯出自《傷寒論》第152條，本條論飲停胸脅的病證，水飲內(nèi)停，變動(dòng)不居，阻礙氣機(jī)，肺氣不利，則見氣短，胃氣上逆則見嘔逆，上擾清陽(yáng)則見頭痛，外犯肌膚則見漐漐汗出，方中甘遂行經(jīng)隧之水濕，大戟泄臟腑水濕，芫花消胸脅中痰水，大棗煎湯送服顧護(hù)脾胃，緩和峻藥之毒。

6.2 臨床應(yīng)用 懸飲首見于《金匱要略》，“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛”。此方為治療懸飲首選方，適用于飲停胸脅之實(shí)證，老年體弱、非實(shí)證者慎用，仲景將此方作為散劑，大棗湯送服，并囑平旦服，下利后糜粥自養(yǎng)，可見此法之峻猛，去邪同時(shí)顧護(hù)正，體現(xiàn)了仲景祛邪而不傷正氣，時(shí)時(shí)顧護(hù)正氣的思想，并重視擇時(shí)服藥，順應(yīng)自然界陰陽(yáng)消長(zhǎng)。臨床報(bào)道該方加減對(duì)滲出性胸膜炎、肝硬化腹水、晚期血吸蟲病均有療效[14]，本人曾運(yùn)用此方加減治療大量盆腔積液2例，效果肯定，臨床應(yīng)用要嚴(yán)格掌握藥物用量及原方服用方法，利水過(guò)多要注意低鉀等電解質(zhì)紊亂發(fā)生，臨證只要運(yùn)用準(zhǔn)確，此法可收良效，但本方屬治標(biāo)之劑，還需審病求因。

7 小 結(jié)

仲景治濕或汗，或利，或溫，或清，或攻，不拘于法，隨證治之，但不論以何法治濕，張仲景在治濕的理法方藥上均重視水濕的“氣化”，如方中善用桂枝、附子、干姜等溫?zé)崴幬?，?shí)際上就是通過(guò)溫陽(yáng)，包括溫心陽(yáng)、腎陽(yáng)、脾陽(yáng)實(shí)現(xiàn)對(duì)水濕氣化達(dá)到祛水濕之邪的目的，有學(xué)者稱之為“通陽(yáng)祛濕法”，這體現(xiàn)了仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”、“治濕不離溫”的思想[15-16]；給邪以出路也是其治濕法的思想體現(xiàn)，在表則散之，在里則利之，通過(guò)發(fā)汗、利小便，使?jié)裥暗渺?，這符合《內(nèi)經(jīng)》中“開玄府，潔凈府”的祛濕思想；同時(shí)仲景治濕重視“四臟一腑”，即心、肺、脾、腎四臟，膀胱一腑，水氣臨心，則多溫心陽(yáng)，水濕下犯，多溫脾腎之陽(yáng)，水濕在表，多宣肺發(fā)散，同時(shí)重視膀胱氣化，去邪而顧護(hù)正氣，重視天人合一，仲景治濕之法之方，臨床應(yīng)用廣泛，辨證論治思想貫穿始終，值得我們深思學(xué)習(xí)。

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(收稿：2017-02-11)

*新疆維吾爾族自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2016DOIC136)

傷寒論 祛濕法 治法

R222.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.06.044