金建光 孟元普

·論 著·(臨床實踐)

急性壞疽性膽囊炎的“冷分離”腹腔鏡膽囊切除術(shù)

金建光 孟元普

目的 探討急性壞疽性膽囊炎時“冷分離”腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性以及手術(shù)技巧。方法 回顧性分析河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科41例急性壞疽性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料。術(shù)中采用分離鉗剝離、配合吸引器刮吸的“冷分離”技術(shù)切除膽囊。結(jié)果 39例完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，手術(shù)中轉(zhuǎn)率為4.9%。手術(shù)時間為(70.37±13.35) min，術(shù)中無肝膽管損傷，術(shù)后無膽囊床滲血或膽漏發(fā)生。術(shù)后并發(fā)切口感染2例，切口血清腫1例，下肢淺靜脈血栓形成1例，右下肺感染1例，均治愈出院。本組前12例平均手術(shù)時間為(86.67±11.69) min；后29例平均手術(shù)時間為(63.55±6.23) min，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 急性壞疽性膽囊炎行“冷分離”腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全可行，分離鉗和吸引器相結(jié)合的“冷分離”技術(shù)是手術(shù)成功的有效方法。

急性壞疽性膽囊炎； “冷分離”； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對急性膽囊炎的治療優(yōu)于開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)，但對于嚴(yán)重的急性膽囊炎LC 操作有一定的困難和中轉(zhuǎn)率[1]。急性壞疽性膽囊炎(acute gangrenous cholecystitis，AGC)是急性膽囊炎的嚴(yán)重類型[2]，具有腹腔局部炎癥重、膽囊組織壞死、膽囊三角解剖關(guān)系復(fù)雜等特點，實施LC操作困難、易造成術(shù)中出血和肝膽管損傷。如何清晰顯露膽囊三角及剝離膽囊床是AGC實施LC的難點。

“冷分離”技術(shù)指的是LC術(shù)中采用分離鉗、吸引器、剪刀等非熱量器械進(jìn)行膽囊切除。該技術(shù)具有解剖清晰、無熱損傷效應(yīng)等優(yōu)點，已經(jīng)應(yīng)用于臨床[3]。但筆者目前尚未見AGC時應(yīng)用“冷分離”技術(shù)實施LC的研究報道。我院2011～2016年間對41例AGC病人實施LC手術(shù)，術(shù)中采用分離鉗分離、吸引器抽吸膿性滲液及壞死組織的“冷分離”技術(shù)，效果滿意。本文對41例AGC病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討AGC時 “冷分離”LC的可行性和手術(shù)技巧。

資料與方法

一、一般資料

選取2011年1月至2016年6月間河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科實施“冷分離”LC的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理檢查確診急性壞疽性膽囊炎，且有術(shù)后3個月隨訪記錄。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人共41例，其中男性29例，女性12例，年齡57～81歲。發(fā)病1～5 d實施“冷分離”LC治療。術(shù)前右上腹疼痛伴發(fā)熱36例，腹痛并惡心嘔吐4例，心前區(qū)不適1例。伴有右肩背放射痛9例，明顯畏寒發(fā)熱表現(xiàn)14例。41例病人均有右上腹部壓痛，Murphy征陽性。實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均明顯升高，28例有膽紅素或轉(zhuǎn)氨酶升高。41例病人術(shù)前均行B超或CT檢查提示急性膽囊炎并膽囊周圍滲出。合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病32例，高血壓25例，冠心病19例。5例有心臟冠脈支架置入病史，2例安置有心臟起搏器。

二、手術(shù)方法與步驟

全身麻醉下常規(guī)建立CO2氣腹、觀察孔及操作孔。首先用小抓鉗配合吸引器剝離膽囊周圍粘連的網(wǎng)膜組織，吸去膿性滲液，顯露膽囊游離面，在膽囊游離面下緣放置小紗條，穿刺膽囊底或經(jīng)膽囊破口吸去膽汁，膽囊壁松弛后抓持Hartmann袋。對膽囊破口溢出的結(jié)石要及時取出或裝入預(yù)先置入腹腔的取物袋內(nèi)。如果Hartmann袋與周圍組織炎性粘連嚴(yán)重，可以在膽囊下緣與膽總管之間插入吸引器，邊刮吸邊挑動使Hartmann袋游離。其次用小抓鉗抓持Hartmann袋，吸引器吸去膽囊三角及膽囊管周圍部分壞死組織，分離鉗緊貼膽囊壁向膽總管方向撕開水腫壞死的膜性組織，掏通膽囊三角前后間隙，吸引器刮吸后即可顯露并確認(rèn)膽囊管和膽囊動脈，此時膽囊管、膽囊動脈已接近“骨骼化”，可分別夾閉剪斷。然后用小抓鉗抓持牽拉膽囊，分離鉗插入膽囊肌層與漿膜之間的疏松組織層面，逐步分離膽囊床至膽囊完全剝離，取出膽囊及小紗條。最后常規(guī)沖洗手術(shù)野，電凝灼燒膽囊床，經(jīng)右上腹輔操作孔或劍突下操作孔放置一根膽囊床引流管。術(shù)后酌情給予靜脈抗感染治療。術(shù)后第3～5天復(fù)查右上腹彩超，無膽囊窩積液則拔除引流管。

三、監(jiān)測指標(biāo)

①中轉(zhuǎn)手術(shù)：術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹完成膽囊切除術(shù)者；②術(shù)中肝膽管損傷：術(shù)畢沖洗手術(shù)創(chuàng)面觀察有無膽汁滲漏結(jié)合術(shù)后復(fù)查彩超結(jié)果；③手術(shù)時間：從開始建立CO2氣腹至腹壁皮膚創(chuàng)口對合完畢所用時間(min)；④術(shù)后并發(fā)癥：記錄術(shù)畢至病人出院3個月期間手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。對前12例與后29例的手術(shù)時間進(jìn)行比較。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

41例病人均順利治愈出院。39例完成LC，2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。其中第3例因膽囊三角解剖不清中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)；第11例為肝內(nèi)型膽囊，術(shù)中剝離膽囊床困難，遂中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)。

所有病人無術(shù)中肝膽管損傷，無術(shù)后膽囊床創(chuàng)面滲血或膽漏等并發(fā)癥。術(shù)后切口感染2例，切口血清腫1例，下肢淺靜脈血栓形成1例，右下肺感染1例，均保守治愈。術(shù)后膽囊床引流管引流物為淡黃色或淡紅色液(10～50 ml/例)。

手術(shù)時間為50～110 min，平均為(70.37±13.35) min。前12例手術(shù)時間為70～115 min，平均為(86.67±11.69) min；后29例手術(shù)時間為50～75 min，平均為(63.55±6.23) min，明顯少于前12例(P<0.01)。

討 論

AGC是急性膽囊炎的嚴(yán)重類型，在急性膽囊炎中占2%～40%[4-7]。高齡、糖尿病、冠心病是AGC發(fā)病的危險因素[8]，使得AGC病人的開腹手術(shù)風(fēng)險高于其他急性膽囊炎病人。有研究表明，AGC行LC是安全可行的[9]。大宗病例分析顯示，AGC實施LC是安全的，在術(shù)后并發(fā)癥及住院時間方面優(yōu)于OC[10]。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，AGC現(xiàn)已成為LC的適應(yīng)證[11-13]。李元君等[14]報道，LC治療老年AGC病人54例均治愈出院。本研究中41例病人均痊愈出院，無術(shù)中肝膽管損傷或術(shù)后創(chuàng)面滲血或膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥5例均保守治愈，也表明AGC實施LC是安全可行的。

有關(guān)AGC手術(shù)時機(jī)的研究報道較少。由于發(fā)病72 h內(nèi)膽囊及局部組織充血水腫相對較輕，手術(shù)難度和風(fēng)險低于發(fā)病72 h后實施手術(shù)者，因此大家認(rèn)為發(fā)病72 h內(nèi)是手術(shù)的最佳時機(jī)。AGC實施急診LC對肝膽外科醫(yī)師來說具有很大的風(fēng)險。James等[15]發(fā)現(xiàn)，急性膽囊炎夜間急診行LC有較高的手術(shù)中轉(zhuǎn)率，且沒有減少住院時間和并發(fā)癥，認(rèn)為手術(shù)延遲到次日白天實施較為安全。

急性膽囊炎的LC手術(shù)中轉(zhuǎn)率約5%～30%，發(fā)病72～96 h、白細(xì)胞計數(shù)大于18×109/L被認(rèn)為是中轉(zhuǎn)手術(shù)的高危因素[16-18]。Coccolini等[1]報告的急性膽囊炎LC手術(shù)中轉(zhuǎn)率為22.87%，并認(rèn)為手術(shù)中轉(zhuǎn)能避免較高的膽管損傷率。AGC時膽囊壁嚴(yán)重破壞、膽囊三角炎性粘連嚴(yán)重，LC中轉(zhuǎn)可能性更大。本研究的手術(shù)中轉(zhuǎn)率為4.9%(2/41)，無術(shù)中肝膽管損傷發(fā)生，低于Federico的統(tǒng)計報道，這與“冷分離”過程中肝膽管的清晰顯露、避免肝膽管的熱損傷有關(guān)，也與本研究的樣本量小有關(guān)。

LC膽管損傷的發(fā)生率為0.5%～2%，引起膽管損傷的原因有電凝灼熱傷、電凝鉤穿孔傷及膽管壁撕裂傷、橫斷傷等。AGC病人腹腔炎癥重，膽囊三角解剖層次不清，術(shù)中清晰辨認(rèn)膽管困難，發(fā)生膽管損傷的概率較高，尤其電凝導(dǎo)致的膽管熱損傷較難在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)。由于膽囊周圍組織水腫明顯，電凝分離遲鈍，也容易造成肝膽管灼傷、膽囊動脈破裂。如何更好地保護(hù)膽管、避免副損傷是臨床研究的熱點[19]。我們采取先吸去局部滲液及壞死組織碎屑，再用分離鉗自膽囊壁向肝膽管方向仔細(xì)“冷分離”的方法，解剖層次清晰，器械操作穩(wěn)定，避免了電凝導(dǎo)致的組織攣縮和熱傳導(dǎo)損傷，沒有電凝鉤的跳刀現(xiàn)象。分離鉗和吸引器相結(jié)合的“冷分離”操作使膽囊管和膽囊動脈接近“骨骼化”，顯露膽囊動脈和膽囊管較為安全。本研究中除早期1例膽囊三角解剖不清中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)外，40例均完成膽囊管、膽囊動脈的游離夾閉，無術(shù)中肝膽管損傷發(fā)生，術(shù)后隨訪3個月無肝膽管狹窄跡象。

因為膽囊周圍滲液、膽囊內(nèi)膽汁與術(shù)中出血混合存在，所以本研究沒有統(tǒng)計術(shù)中出血量。術(shù)后膽囊床引流管引流物為少量淡黃色或淡紅色液，表明手術(shù)創(chuàng)面清潔，沒有膽漏、活動性出血或大塊壞死組織殘留。

筆者體會，AGC行“冷分離”LC 時以下幾個操作技巧有益于手術(shù)的順利完成。首先，輔操作孔的位置。我們近年來將輔操作孔置于左上腹，使觀察孔、主操作孔和輔操作孔形成以膽囊三角為圓心的扇形分布，避免了術(shù)中輔操作孔器械與腹腔鏡的互相干擾。在膽囊Hartmann袋水腫壞死難以抓持時，輔操作孔器械能夠向肝臟方向推頂Hartmann袋，充分顯露膽囊三角。其次，吸引器的應(yīng)用。在游離Hartmann袋及顯露膽囊三角時邊吸引邊鈍性分離粘連，術(shù)野清晰，尤其在輕輕刮吸去膽囊三角壞死組織碎屑后，剩下的管道即是膽囊管、膽囊動脈。第三，在膽囊游離面下緣放置小紗條，目的是幫助顯露術(shù)野、壓迫出血點和方便取出溢出的膽囊結(jié)石。術(shù)中創(chuàng)面出血多為炎性組織充血所致，用小紗條壓迫效果較好，較大的出血點可在膽囊切除后再用電凝止血。對于有心臟冠脈支架置入病史或安置心臟起搏器的病人可應(yīng)用雙極電凝止血。最后，在膽囊床的分離過程中，分離鉗在膽囊肌層與漿膜層之間分離組織間隙，類似于開腹膽囊切除術(shù)時手指鈍性分離膽囊床，層次清晰，不易出血。

本組2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)分別發(fā)生在第3例和第11例，其后的病例均順利完成LC，后29例手術(shù)時間明顯少于前12例(P<0.01)，提示腹腔鏡“冷分離”膽囊切除術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線。AGC行“冷分離”LC的學(xué)習(xí)曲線尚不清楚，有待于多中心大樣本報道來分析總結(jié)。筆者認(rèn)為，該學(xué)習(xí)曲線應(yīng)該建立在LC熟練操作基礎(chǔ)之上才有意義；該曲線與術(shù)者的LC操作熟練程度、急性膽囊炎行OC操作的經(jīng)驗積累有關(guān)，因此具有個體差異性。對于接觸LC較少的術(shù)者和急性膽囊炎開腹手術(shù)經(jīng)驗不足的術(shù)者而言，在遇到AGC時是否實施“冷分離”LC應(yīng)慎重決策。中轉(zhuǎn)開腹仍然是明智的選擇，因為腹部切口并發(fā)癥的危害遠(yuǎn)小于術(shù)中肝膽管損傷、過長的麻醉手術(shù)時間對病人的危害。

隨著人口老齡化的發(fā)展，AGC的病人會越來越多。安置心臟起搏器或有心臟冠脈支架置入史的AGC病人，要求LC操作術(shù)中慎用電凝。這些趨勢給LC提出了新的挑戰(zhàn)。分離鉗和吸引器相結(jié)合的 “冷分離”腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠滿足這些病人的治療要求，值得臨床探討應(yīng)用。

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“Cold dissection” in laparoscopic cholecystectomy for acute gangrenous cholecystitis

JinJianguang,MengYuanpu.

GeneralSurgeryWardSectionI,FirstAffiliatedHospital,HenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang471003,China

Correspondingauthor:JinJianguang,Email:206201776@qq.com

Objective To explore the feasibility and surgical technique of "cold dissection" in laparoscopic cholecystectomy for patients with acute gangrenous cholecystitis (AGC).Methods The clinical data of 41 patients with AGC operated using laparoscopic cholecystectomy in the First Affiliated Hospital,Henan University of Science and Technology during 2011 to 2016 were analyzed retrospectively.All the resections of gallbladder were performed through "cold dissection",which was stripped by dissecting forceps and combined with the suction of aspirator intraoperatively.Results Thirty-nine cases were subjected to laparoscopic cholecystectomy,and 2 cases converted to open cholecystectomy with the conversion rate of 4.9%.The mean operative time was (70.37±13.35) min.All the patients had no introperative injuries of hepatic duct or common bile duct,and had no bleeding or biliary leakage postoperativly.The postoperative complications included 2 cases of infection of incision,1 case of seroma of incision,1 case of thrombosis of superficial veins of lower extremity,and 1 case of pulmonary infection.All patients were cured and discharged.The mean operative time of the preceding 12 cases was (86.67±11.69) min and that of the subsequent 29 cases was (63.55±6.23) min (P<0.01).Conclusions The application of "cold dissection" in laparoscopic cholecystectomy for AGC patients was safe and feasible.The combination of dissecting forceps and aspirator is an effective method for the success of such operation.

Acute gangrenous cholecystitis; Cold dissection; Laparoscopic cholecystectomy

471003 河南洛陽，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外一科

金建光，Email：206201776@qq.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.015

2016-11-08)