劉洋洋，劉會玲，李義學(xué)，史華寧，張金環(huán)，丁華杰

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

子宮瘢痕妊娠患者陰道超聲影像學(xué)特征及其診治價值分析

劉洋洋，劉會玲，李義學(xué)，史華寧，張金環(huán)，丁華杰

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

目的分析子宮瘢痕妊娠(CSP)患者陰道超聲影像學(xué)特征及其診治價值。方法收集30例CSP患者臨床資料，治療前后均行陰道超聲檢查，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行治療。結(jié)果30例患者均在陰道超聲下見到妊娠囊，28例初診為CSP，2例由于妊娠囊較小、血流不豐富而誤診，初診符合率為93.33%。其中，妊娠囊為孕囊型21例、混合回聲型9例，多普勒模式下表現(xiàn)為富血流型28例、少血流型2例。21例孕囊型均表現(xiàn)為子宮增大、子宮前壁切口瘢痕處見妊娠囊，5例孕囊內(nèi)有原始心管搏動及胎芽跡象，19例妊娠囊周邊與瘢痕處可見豐富血流信號、2例血流信號不明顯。19例富血流孕囊型CSP、9例混合包塊型CSP行宮腔鏡下局部病灶切除術(shù)+甲氨蝶呤治療，2例少血流孕囊型CSP給予甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療，均成功終止CSP，未發(fā)生大出血及切除子宮。結(jié)論CSP患者陰道超聲影像學(xué)下主要表現(xiàn)子宮前壁切口瘢痕處孕囊或混合回聲包塊，有豐富血流信號；根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)不同采取個體化治療措施，患者預(yù)后良好。

異位妊娠；子宮瘢痕妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)；陰道超聲；影像學(xué)特征；個體化治療

子宮瘢痕妊娠(CSP)是一種特殊類型的異位妊娠，多發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后。目前，我國臨床剖宮產(chǎn)率一直居高不下，因此CSP發(fā)病率有升高趨勢[1,2]。隨著妊娠時間的延長，CSP發(fā)生子宮破裂的危險性增加，臨床很難妊娠至足月。因此，對CSP在妊娠早期進(jìn)行準(zhǔn)確診斷是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[2～4]。超聲作為無創(chuàng)性診斷措施，對多種疾病均可起到早期篩查及診斷價值。本研究對CSP患者的陰道超聲影像學(xué)特征及對預(yù)后的影響進(jìn)行了研究，為CSP的臨床診斷及治療提供參考。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有不同時間的停經(jīng)史；②均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；③治療前后均行陰道超聲、腹部超聲、血絨毛膜促性腺激素等檢查；④均在我院進(jìn)行后期治療，通過手術(shù)或保守治療最終確診CSP；⑤均隨訪2個月以上。收集2015年1月～2016年9月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診治的CSP患者30例， 年齡22～43歲，孕次2～5次；28例有1次剖宮產(chǎn)史、2例有2次剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段橫切口，距離上次剖宮產(chǎn)時間8個月～7年；停經(jīng)時間46～94 d，血絨毛膜促性腺激素均陽性；有不規(guī)則陰道流血21例、點(diǎn)滴狀或突發(fā)性大出血7例、無明顯陰道流血出血2例，14例有明顯下腹痛癥狀。

1.2 陰道超聲檢查方法 采用GE-LOGIQ7 Philips iu-elite超聲診斷儀，探頭頻率6～9 MHz。患者在排空膀胱后取膀胱截石位，行陰道超聲檢查，仔細(xì)觀察子宮、附件；觀察有無妊娠囊，妊娠囊所在位置、大小及形態(tài)，妊娠囊是否在子宮下段切口位置；對子宮瘢痕厚度進(jìn)行測量。在多普勒模式下觀察血流分布特征。超聲下觀察到以下跡象可診斷為CSP[5,6]：①在宮腔內(nèi)未見到妊娠囊；②在宮頸管內(nèi)未見到妊娠囊；③超聲下子宮峽部前壁可見妊娠囊，超聲下同時可見混合性包塊回聲或原始心管搏動；④在妊娠囊和膀胱壁之間的正常子宮肌層存在缺損；⑤在彩色多普勒超聲模式下可顯示妊娠囊及其周圍組織有豐富血流征象。

1.3 治療方法 根據(jù)陰道超聲檢查結(jié)果及患者實(shí)際情況，進(jìn)行宮腔鏡下局部病灶切除術(shù)+甲氨蝶呤、甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮等方法治療。治療的過程中定期行超聲檢查，監(jiān)測血絨毛膜促性腺激素及肝腎功能，對治療結(jié)果進(jìn)行觀察及評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計量資料比較用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSP陰道超聲診斷結(jié)果及影像學(xué)特征 30例患者均在陰道超聲下見到妊娠囊，28例初診為CSP，2例由于妊娠囊較小、血流不豐富而誤診，初診符合率為93.33%。其中，妊娠囊為孕囊型21例、混合回聲型9例，多普勒模式下表現(xiàn)為富血流型28例、少血流型2例。21例孕囊型均表現(xiàn)為子宮增大、子宮前壁切口瘢痕處見妊娠囊，5例孕囊內(nèi)有原始心管搏動及胎芽跡象，19例妊娠囊周邊與瘢痕處可見豐富血流信號、2例血流信號不明顯；妊娠囊邊緣在瘢痕切口處(Ⅰ型)12例、妊娠囊鑲嵌在瘢痕切口內(nèi)(Ⅱ型)8例、1例妊娠囊突破子宮下段瘢痕切口向膀胱方向突出(Ⅲ型)。9例混合包塊型表現(xiàn)為子宮下段有所增大，回聲包塊為混合回聲，邊界不清，均表現(xiàn)為豐富血流信號。

2.2 CSP陰道超聲不同影像學(xué)特征患者治療效果 19例富血流孕囊型CSP、9例混合包塊型CSP行宮腔鏡下局部病灶切除術(shù)+甲氨蝶呤治療，2例少血流孕囊型CSP給予甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療，均成功終止CSP，未發(fā)生大出血及切除子宮。

3 討論

CSP多見于剖宮產(chǎn)后，是妊娠囊在子宮切口位置著床形成一種特殊類型的異位妊娠。剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合一般需要6個月時間，而且形成的切口瘢痕組織與原子宮肌層在結(jié)構(gòu)上也有不同，相對瘢痕肌層缺乏彈性、厚薄不均；妊娠后孕囊如在瘢痕位置著床，瘢痕無法隨著孕囊伸展，因此可發(fā)生子宮破裂而導(dǎo)致大出血。CSP臨床癥狀不典型，多數(shù)患者有不規(guī)則陰道流血及停經(jīng)史、血絨毛膜促性腺激素升高。在妊娠早期由于妊娠囊較小因此超聲下較難發(fā)現(xiàn)，常導(dǎo)致誤診和漏診。如果盲目進(jìn)行清宮則會引發(fā)大出血，危及患者生命，甚至導(dǎo)致切除子宮使其失去生育能力。因此，早期診斷對CSP治療及預(yù)后有重大意義。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，陰道超聲對異位妊娠的診斷準(zhǔn)確率明顯提高，可清楚觀察到孕囊和子宮壁切口之間的位置，已成為CSP主要診斷措施之一[6～10]。本組患者均在陰道超聲下見到妊娠囊，初診符合率為93.33%，提示陰道超聲診斷CSP具有較高的臨床價值。

CSP在超聲影像學(xué)下診斷的關(guān)鍵是明確妊娠囊與子宮瘢痕之間的關(guān)系，臨床已制定普遍共識的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5,6]。但是，對不典型SCP則診斷較難，尤其是少部分CSP在超聲影像學(xué)下可表現(xiàn)出宮頸管的膨脹，可能會誤診為宮頸妊娠。孕囊型CSP影像學(xué)征象較為典型，子宮會稍有增大，部分孕囊內(nèi)可見原始血管搏動，孕囊位置可在瘢痕切口處、切口內(nèi)，嚴(yán)重時可突破瘢痕向膀胱位置突出，此時隨時可能發(fā)生子宮破裂。對鑲嵌在瘢痕切口內(nèi)的孕囊或混合型包塊如向?qū)m腔內(nèi)突出，可表現(xiàn)為“淚滴”樣改變，同時可富有血流。Ⅲ型CSP表現(xiàn)異常豐富的環(huán)繞狀紅藍(lán)鑲嵌彩色血流，稱為“火海征”，與動靜脈瘺和滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的頻譜較為相似，因此需要仔細(xì)鑒別。對血流信號不明顯的孕囊或混合包塊，此類妊娠囊形態(tài)多不規(guī)則，因此如不仔細(xì)觀察與瘢痕切口的位置關(guān)系，可能誤診為子宮肌瘤或者先兆流產(chǎn)。如混合包塊明確在瘢痕切口位置，包塊內(nèi)部和周邊血流信號豐富，則是混合包塊型CSP的常見陰道超聲影像學(xué)表現(xiàn)[6～12]。由于妊娠囊在子宮瘢痕切口位置著床，因此妊娠囊與膀胱間肌層厚度相對于未妊娠時有所變薄，肌層厚度越薄提示發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險性越高，因此這也作為診斷及判斷CSP預(yù)后的依據(jù)之一。

對CSP的治療目的是在發(fā)生子宮破裂之前將胚胎殺死，去除妊娠囊，防止發(fā)生大出血，保留女性生育功能。目前對CSP治療無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上普遍認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者年齡、子宮肌層缺損程度、孕齡、臨床表現(xiàn)等綜合考慮采取個體化治療措施。CSP治療目前有手術(shù)與藥物保守治療，選取何種治療措施要根據(jù)患者實(shí)際情況，并在保證患者生命安全的條件下盡可能保留子宮。目前保守治療藥物主要是甲氨蝶呤，可通過競爭性抑制二氫葉酸還原酶來干擾滋養(yǎng)細(xì)胞DNA增生；同時聯(lián)合米非司酮可阻止孕酮與子宮內(nèi)膜孕激素受體的結(jié)合，引起蛻膜缺血變性。保守治療一般是血流不豐富的Ⅰ型孕囊型CSP患者常用治療措施，相對用藥安全，在治療3周后局部回聲可逐漸吸收。手術(shù)治療CSP有清宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、局部病灶切除術(shù)等，清宮術(shù)目前較少使用。對血流豐富的Ⅰ型孕囊型CSP，可先行子宮動脈栓塞及甲氨蝶呤灌注：子宮動脈栓塞可減少子宮血流降低大出血的風(fēng)險[13,14]，還可引起胚胎缺血壞死；同時甲氨蝶呤灌注也可殺死胚胎。再在以上基礎(chǔ)上行局部清宮術(shù)或吸宮術(shù)，基本不會發(fā)生大出血風(fēng)險。一般對鑲嵌在瘢痕切口內(nèi)的病灶無論血流信號是否豐富，無論是孕囊還是混合回聲包塊，均不能采用單獨(dú)清宮術(shù)進(jìn)行治療，否則可引發(fā)大出血。一般先進(jìn)行子宮動脈栓塞及甲氨蝶呤灌注，此時由于清宮術(shù)或吸宮術(shù)無法將嵌入切口內(nèi)的妊娠囊清除干凈，因此應(yīng)考慮在宮腔鏡下進(jìn)行局部病灶切除術(shù)治療[15,16]。本組患者根據(jù)患者陰道超聲檢查結(jié)果給予個體化的治療措施，患者均成功終止CSP，未發(fā)生大出血及切除子宮。

綜上所述，CSP患者陰道超聲影像學(xué)主要表現(xiàn)子宮前壁切口瘢痕處孕囊或混合回聲包塊，有豐富血流信號；根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)不同采取個體化治療措施，患者預(yù)后良好。

[1] 何雙,顧向應(yīng).剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病率及發(fā)病原因分析[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科,2013,5(4): 15-16.

[2] 安海霞,吳素慧,尚海霞.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診治進(jìn)展[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科,2016,8(8):29-33.

[3] 劉新宇,劉玉玲,樊尊攀,等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療現(xiàn)狀[J].中國婦幼保健,2016,31(24):5543-5545.

[4] 殷麗麗,楊清.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2015,31(4):361-365.

[5] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:58.

[6] 李康寧,戴晴.超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕評估中的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志,2014,11(4):30-33.

[7] Cok T, Kalayci H, Ozdemir H, et al. Transvaginal ultrasound-guided local methotrexate administration as the first-line treatment for cesarean scar pregnancy: Follow-up of 18 cases[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2015,41(5):803-808.

[8] 段麗芬,徐虹,何萍,等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2014,25(4):260-262.

[9] 錢凱,彭磊,尤志學(xué).彩色多普勒陰道超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治中的價值[J].江蘇醫(yī)藥,2015,41(6):707-708.

[10] 農(nóng)美芬,凌冰,王小燕,等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的價值[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(5):917-919.

[11] 林莉,趙旭東.不同途徑彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 44 例比較分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(9):690-692.

[12] 楊秀麗,周應(yīng)芳.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的保守治療[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(4):252-253.

[13] Gao LF, Huang Z, Gao J, et al. Uterine artery embolization followed by dilation and curettage within 24 hours compared with systemic methotrexate for cesarean scar pregnancy[J]. Int J Gynecol Obstet, 2014,127(2):147-151.

[14] Wang JH, Qian ZD, Zhuang YL, et al. Risk factors for intraoperative hemorrhage at evacuation of a cesarean scar pregnancy following uterine artery embolization[J]. Int J Gynecol Obstet, 2013,123(3):240-243.

[15] Fylstra DL. Hysteroscopy and suction evacuation of cesarean scar pregnancies: a case report and review[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2014,40(3):853-857.

[16] Wu X, Xue X, Wu X, et al. Combined laparoscopy and hysteroscopy vs. uterine curettage in the uterine artery embolization-based management of cesarean scar pregnancy: a cohort study[J]. Int J Clin Exp Med, 2014,7(9):2793.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.34.031

R246.3

B

1002-266X(2017)34-0090-03

2017-02-23)

河北省科技支撐計劃項(xiàng)目(20122177)。

丁華杰(E-mail： 403773048@qq.com)