何華妮，吳偉，黃開存，張曼青，王克坤

(瓊海市人民醫(yī)院，海南瓊海 571400)

微生態(tài)制劑聯(lián)合胸腺肽α1在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎治療中的應(yīng)用

何華妮，吳偉，黃開存，張曼青，王克坤

(瓊海市人民醫(yī)院，海南瓊海 571400)

目的觀察微生態(tài)制劑聯(lián)合胸腺肽α1在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者治療中的效果，并探討其機(jī)制。方法將50例持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)相關(guān)性腹膜炎患者隨機(jī)分為A、B組各25例，選擇同期20例無腹膜炎的腹膜透析患者作為C組。A、B組在得到藥敏結(jié)果前給予萬古霉素、第三代頭孢菌素等經(jīng)驗(yàn)性治療，得到藥敏結(jié)果后調(diào)整用藥方案；A組另予微生態(tài)制劑聯(lián)合胸腺肽α1治療，療程為2周。比較A、B組病原菌分布情況，記錄痊愈及抗感染治療時(shí)間；取各組治療前及A、B組治療第3、7天的透析液，采用流式細(xì)胞儀檢測透出液中巨噬細(xì)胞表面Toll樣受體4(TLR-4)表達(dá)量及腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)水平。結(jié)果A、B組透出液病原微生物分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹膜炎均痊愈，且A組抗感染治療時(shí)間短于B組(P<0.05)。A、B組治療前腹腔透出液巨噬細(xì)胞表面TLR-4表達(dá)量及TNF-α和IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均低于C組(P均<0.01)；治療第3、7天，A、B組TLR-4表達(dá)量及TNF-α、IL-6水平均較治療前升高，且A組高于B組(P均<0.05)，但治療第7天B組TLR-4表達(dá)量及TNF-α、IL-6水平仍低于C組(P均<0.05)。結(jié)論CAPD相關(guān)性腹膜炎患者在常規(guī)抗感染治療的基礎(chǔ)上給予微生態(tài)制劑聯(lián)合胸腺肽α1治療，能明顯提高腹腔透析液巨噬細(xì)胞表面TLR-4表達(dá)及TNF-α、IL-6水平，從而縮短抗感染治療時(shí)間。

腹膜透析；腹膜炎；微生態(tài)制劑；胸腺肽；Toll樣受體；腫瘤壞死因子α；白細(xì)胞介素6

持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)是終末期腎衰患者腎臟替代治療的重要措施之一[1]，而感染性腹膜炎是其最常見的并發(fā)癥[2]。CAPD相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生與腹腔局部免疫功能狀態(tài)關(guān)系密切[3]，常規(guī)抗感染治療雖能取得較好療效，但長期CAPD患者復(fù)發(fā)率仍較高。2014～2016年，我們觀察了微生態(tài)制劑聯(lián)合胸腺肽α1在CAPD相關(guān)性腹膜炎治療中的效果，并探討其對腹腔透出液中巨噬細(xì)胞表面Toll樣受體4(TLR-4)表達(dá)及炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇瓊海市人民醫(yī)院收治的50例CAPD相關(guān)性腹膜炎患者，符合2005年國際腹膜透析協(xié)會推薦指南中腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B組各25例；選擇同期無腹膜炎的腹膜透析患者20例(C組)。A組男17例、女8例，年齡(55.31±11.65)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎12例，慢性腎盂腎炎6例，糖尿病腎病4例，狼瘡性腎炎1例，其他2例；透析時(shí)間(12.73±4.38)月，肌酐清除率(CCL)為(75.83±35.56)L/(周·1.73 m2)，腎小球?yàn)V過率(eGFR)為(3.42±2.13)mL/min。B組男16例、女9例，年齡(54.73±11.94)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎13例，慢性腎盂腎炎6例，糖尿病腎病4例，狼瘡性腎炎1例，其他1例；透析時(shí)間(12.14±4.57)月， CCL為(74.52±34.65)L/(周·1.73 m2)，eGFR為(3.48±2.21)mL/min。C組男13例、女7例，年齡(53.63±12.36)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎10例，慢性腎盂腎炎5例，糖尿病腎病3例，狼瘡性腎炎1例，其他1例；透析時(shí)間(11.81±4.73)月，CCL為(72.64±32.83)L/(周·1.73 m2)，eGFR為(3.63±2.28)mL/min。排除其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病和全身感染以及真菌性腹膜炎患者，排除同時(shí)患有膠原病、丙型肝炎等存在自身免疫細(xì)胞功能異常的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。三組性別、年齡、原發(fā)病、透析時(shí)間、CCL、eGFR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者均給予標(biāo)準(zhǔn)CAPD治療，換液1 L/次，5次/d，夜間保留時(shí)間≥6 h。A、B組在得到藥敏結(jié)果前給予萬古霉素、第3代頭孢菌素等經(jīng)驗(yàn)性治療，得到藥敏結(jié)果后調(diào)整用藥方案。A組另予微生態(tài)制劑聯(lián)合胸腺肽α1治療：雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，2粒/次，3次/d，口服，療程為2周；胸腺肽α11.6 mg用1 mL生理鹽水溶解后皮下注射，2次/周，療程為2周。

1.2.2 病原菌檢測及治療效果觀察 取A、B組治療前的腹膜透析液50 mL，離心涂片后行革蘭染色進(jìn)行病原菌檢測；治療2周后，以患者腹膜炎癥狀體征完全消失，且腹膜透析液病原菌檢測轉(zhuǎn)陰判斷為痊愈；記錄抗感染治療時(shí)間。

1.2.3 腹腔透出液中巨噬細(xì)胞表面TLR-4檢測 取各組治療前及A、B組治療第3、7天第一袋透出液50～100 mL，4 ℃下以450 r/min離心10 min，置于RPMI 1640培養(yǎng)基中；按體積比2∶1加入到預(yù)先置有淋巴細(xì)胞分離液的離心管中，20 ℃下以450 r/min離心25 min。將離心得到較純的巨噬細(xì)胞用培養(yǎng)基洗滌2次，調(diào)整細(xì)胞密度為1×106/mL，臺盼藍(lán)排斥試驗(yàn)證實(shí)細(xì)胞存活率>99%。取500 μL巨噬細(xì)胞懸液，常規(guī)應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測巨噬細(xì)胞表面TLR-4，以相對熒光強(qiáng)度表示其表達(dá)量。

1.2.4 腹腔透出液中TNF-α、IL-6檢測 取各組治療前及A、B組治療第3、7天第一袋透出液50～100 mL，4 ℃下以3 000 r/min離心15 min；取上清10 mL，采用ELISA法檢測TNF-α、IL-6。

2 結(jié)果

2.1 CAPD相關(guān)性腹膜炎患者病原微生物分布及臨床結(jié)局 培養(yǎng)出的G+菌中，A組金黃色葡萄球菌4例、草綠色鏈球菌4例、G+桿菌3例、溶血葡萄球菌1例、唾液鏈球菌1例，B組分別為5、2、3、0、1例；培養(yǎng)出的G-菌中，A組大腸埃希菌6例、肺炎克雷伯菌1例、陰溝腸桿菌1例，B組分別為7、1、1例；A組培養(yǎng)陰性4例，B組5例。兩組病原微生物分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B組腹膜炎均痊愈，抗感染治療時(shí)間分別為(12.47±4.28)、(15.56±4.79)d，A組抗感染治療時(shí)間短于B組(P<0.05)。

2.2 各組腹腔透出液中巨噬細(xì)胞表面TLR-4表達(dá)比較 見表1。

表1 各組腹腔透出液中巨噬細(xì)胞表面TLR-4表達(dá)比較

注：與C組比較，aP<0.05，bP<0.01；與同組治療前比較，cP<0.01；與B組同時(shí)點(diǎn)比較，dP<0.05。

2.3 各組腹腔透出液中TNF-α和IL-6水平比較 見表2。

表2 各組腹腔透出液中TNF-α和IL-6水平比較

注：與C組比較，aP<0.05，bP<0.01；與同組治療前比較，cP<0.01；與B組同時(shí)點(diǎn)比較，dP<0.05。

3 討論

一般情況下，在腹膜透析過程中，病原微生物進(jìn)入腹腔后，可通過腹腔中的免疫防御系統(tǒng)清除吸收，機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)，常表現(xiàn)為細(xì)胞免疫因子如TNF-α、IL-1、IL-6等水平升高，但并不引起腹膜炎。目前普遍認(rèn)為，腹膜在長期透析液刺激下，巨噬細(xì)胞功能受到明顯抑制，腹膜局部免疫防御功能受損，當(dāng)腹膜感染時(shí)透析患者腹腔巨噬細(xì)胞功能相關(guān)指標(biāo)如吞噬指數(shù)、TNF-α及IL-6等水平均明顯降低[5～8]。

TLR-4通過對病原體相關(guān)分子模式的識別以及刺激信號的級聯(lián)反應(yīng)誘導(dǎo)細(xì)胞炎癥因子產(chǎn)生[9]，在抗感染免疫中發(fā)揮著重要作用。巨噬細(xì)胞TLR-4信號激活可引起一系列防御機(jī)制的啟動(dòng)，如加速巨噬細(xì)胞的成熟以及提高自噬作用。吞噬和自噬作用是組織細(xì)胞防御病原菌入侵的兩種不同但相關(guān)的手段，巨噬細(xì)胞TLR-4信號通過將自噬和吞噬作用緊密聯(lián)系，從而起到增強(qiáng)吞噬及殺滅病原菌的作用[10]。因此，TLR-4表達(dá)下降及信號反應(yīng)異?？蓪?dǎo)致機(jī)體天然免疫防御功能受損，導(dǎo)致機(jī)體對病原菌的防御能力降低。本研究發(fā)現(xiàn)，CAPD相關(guān)性腹膜炎患者腹腔透出液巨噬細(xì)胞表面TLR-4表達(dá)較無腹膜炎的CAPD患者明顯降低，且TNF-α、IL-6水平也明顯降低。與伍軍[11]的研究結(jié)論基本一致，均提示巨噬細(xì)胞TLR-4表達(dá)下降及其信號低下所導(dǎo)致的腹腔局部天然免疫防御功能破壞參與了腹膜炎的發(fā)生發(fā)展。

微生態(tài)制劑雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊主要由雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞腸球菌組成，能促進(jìn)腸道微生態(tài)平衡恢復(fù)，對腸道菌膜屏障有修復(fù)作用；同時(shí)使腸道有益菌的菌群優(yōu)勢提高，并定植于黏膜上皮的正常菌群中而形成生物膜樣結(jié)構(gòu)，抑制潛在致病菌過度生長、繁殖及定植[12]。周寶華等[12]對肝硬化患者應(yīng)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊治療，細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生率較對照組明顯降低。另外有研究[13，14]發(fā)現(xiàn)，益生菌還能產(chǎn)生非特異的免疫調(diào)節(jié)因子，具有提高機(jī)體免疫力的作用。胸腺肽α1是臨床常用的免疫調(diào)節(jié)劑，它作為生物調(diào)節(jié)因子，可促進(jìn)T細(xì)胞及NK細(xì)胞的分化、成熟，促進(jìn)致敏T細(xì)胞經(jīng)有絲分裂原或抗原激活后分泌相關(guān)細(xì)胞因子并提高IL-22受體的表達(dá)，使Th細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)，從而改善透析患者免疫功能缺陷；它作為抗炎因子，具有增強(qiáng)、調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫功能的作用，即增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能及清除細(xì)菌、真菌等成分的能力，并對TNF-α的釋放起到調(diào)節(jié)作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，A組治療第3、7天時(shí)患者腹腔透析液中巨噬細(xì)胞表面TLR-4的表達(dá)及TNF-α、IL-6水平均較治療前逐漸升高，并逐漸接近C組水平，且均高于B組。因此，CAPD相關(guān)性腹膜炎患者存在腹腔局部免疫防御功能損害，表現(xiàn)為腹腔透析液巨噬細(xì)胞表面TLR-4表達(dá)以及TNF-α、IL-6水平降低；在常規(guī)抗感染治療的基礎(chǔ)上，給予微生態(tài)制劑聯(lián)合胸腺肽α1治療能明顯提高腹腔透析液巨噬細(xì)胞表面TLR-4表達(dá)及TNF-α、IL-6水平，改善巨噬細(xì)胞吞噬及免疫防御功能，促進(jìn)腹腔細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡的恢復(fù)。

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本刊2017年57卷第30期108～110頁文章《信號蛋白14-3-3生物學(xué)功能及其參與炎癥反應(yīng)的機(jī)制研究進(jìn)展》中，基金項(xiàng)目為國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81571572)，通信作者為徐勝前(E-mail：xsqian-1112@163.com)。特此聲明。

本刊編輯部

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.34.035

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2017-04-17)